不同髖關(guān)節(jié)置換術(shù)式在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用比較

賈文杰

（鄒城市中醫(yī)院骨傷科，山東 濟(jì)寧，273500）

股骨頸骨折是最常見的髖部骨折類型之一。股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，由于老年人有不同程度的骨質(zhì)疏松癥狀，骨質(zhì)強(qiáng)度差且髖關(guān)節(jié)周圍肌肉退變，應(yīng)激反應(yīng)性差，極易在意外、外力作用下出現(xiàn)股骨頸骨折。股骨是人體最長(zhǎng)的管狀骨，股骨上端與股骨頭、髖臼共同組成髖關(guān)節(jié)，股骨下端與脛骨上段、髕骨組成膝關(guān)節(jié)，具備支撐身體重量、支持行走等功能。老年人機(jī)體反應(yīng)能力下降，生活中跌倒、墜落、意外碰撞等事故均可能導(dǎo)致股骨頸骨折，影響患者生活質(zhì)量。股骨頸起到重要的杠桿作用，老年人股骨頸骨折的治療難度大，并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均較高。目前，手術(shù)治療已成為老年股骨頸骨折治療的臨床共識(shí)，對(duì)能耐受手術(shù)治療者最好采用手術(shù)治療，采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改善臨床癥狀，術(shù)后及早下床活動(dòng)以降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。但傳統(tǒng)手術(shù)內(nèi)固定治療出現(xiàn)骨折不愈合和股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了消極影響[1]。臨床上一般推薦使用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，快速重建患者髖關(guān)節(jié)功能，促使患者早日下床活動(dòng)，但選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。本研究回顧性分析2018年1月—2022年6月鄒城市中醫(yī)院收治的87例股骨頸骨折老年患者的臨床資料，比較不同髖關(guān)節(jié)置換方案的臨床效果，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2022年6月鄒城市中醫(yī)院收治的87例股骨頸骨折老年患者的臨床資料，按照治療方式分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組44例，觀察組43例。對(duì)照組中，男性29例，女性15例；年齡60～85歲，平均年齡（71.26±3.75）歲；冠心病19例，糖尿病14例，高血壓11例；左側(cè)25例，右側(cè)19例。觀察組中，男性30例，女性13例；年齡60～86歲，平均年齡（71.58±3.94）歲；冠心病18例，糖尿病13例，高血壓12例；左側(cè)23例，右側(cè)20例。兩組患者年齡、性別、全身其他病癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均對(duì)本研究知情并簽署了知情同意書。本研究得到了鄒城市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)X線檢查確診并具有手術(shù)指征；③髓臼軟骨無(wú)退行性病變；④受傷前能獨(dú)立活動(dòng)；⑤病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能異?；蚬悄[瘤者；②精神系統(tǒng)疾病，意識(shí)障礙或認(rèn)知不全者；③合并急慢性感染者；④合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能不全者；⑤臨床資料不完善或依從性差者。

1.3 方法

觀察組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。麻醉后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)，中單包裹患肢，無(wú)菌膜覆蓋手術(shù)區(qū)，并做標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口充分暴露皮膚、皮下組織與肌層，暴露大轉(zhuǎn)子后，以電刀沿其內(nèi)側(cè)將肌腱附著點(diǎn)切開，暴露關(guān)節(jié)囊[5]。切開關(guān)節(jié)囊后可見股骨頸骨折，在小轉(zhuǎn)子近端上方1 cm處切斷股骨頸基底部，取出股骨頭，切除髖臼周圍軟組織，用髖臼銼將髖臼打磨到合適的深度和大小。選擇大小合適的臼杯，外展45 °，前傾15 °左右放置，敲擊，壓緊貼合，滿意后再用螺釘固定，安裝襯里并敲實(shí)。暴露近端股骨，以髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓，以試模測(cè)試，注意恢復(fù)正常的股骨頸長(zhǎng)度、股骨頭中心點(diǎn)及股骨頭中心點(diǎn)至大粗隆尖端的垂直距離。關(guān)節(jié)復(fù)位后對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、雙下肢是否等長(zhǎng)、患肢松緊度進(jìn)行檢查，各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)誤后取出試模，將股骨假體置入并敲擊，使其至正確深度后復(fù)位，再次檢查活動(dòng)度及穩(wěn)定性，取得理想效果后置引流管于假體附近并將切口逐層閉合。

對(duì)照組進(jìn)行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉起效后，患者取側(cè)臥位，調(diào)整臥姿舒適后，側(cè)臥位固定，對(duì)手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒。以中單包裹患者并對(duì)手術(shù)區(qū)覆蓋無(wú)菌膜，采用標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)切口充分暴露髖部，于小粗隆上1 cm處截骨并取出股骨頭，對(duì)其長(zhǎng)徑進(jìn)行測(cè)量，清理髖臼窩軟組織，觀察關(guān)節(jié)是否完整。暴露近端股骨后，以細(xì)型號(hào)髓腔銼置入，后逐漸增大髓腔銼型號(hào)，直至與髓腔吻合良好，沖洗髓腔，在股骨中將直徑適宜的股骨頭假體和股骨柄假體置入，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈曲旋轉(zhuǎn)功能良好，長(zhǎng)度適中，放置引流管，逐層閉合切口，蓋上敷料并包扎[6-7]。

術(shù)后處理：所有患者術(shù)后24～48 h應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，密切關(guān)注患者引流量，引流量＜60 mL可拔管。患者臥床期間加強(qiáng)護(hù)理，協(xié)助患者患肢外展舒縮，保持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥。術(shù)后72 h可下地行走并適度鍛煉，根據(jù)患者身體恢復(fù)情況指導(dǎo)其鍛煉[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床癥狀指標(biāo)：包括完全負(fù)重時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等。②并發(fā)癥情況：包括感染、異位骨化和假體松動(dòng)等。并發(fā)癥發(fā)生率=（感染+異位骨化+假體松動(dòng)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，總分0～100分。優(yōu)：Harris評(píng)分＞90分；良：Harris評(píng)分80～90分；中：Harris評(píng)分61～79分；差：Harris評(píng)分≤60分。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度與得分呈正相關(guān)，得分越高表明患者髖關(guān)節(jié)功能越好[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（）描述，結(jié)果行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，結(jié)果行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀指標(biāo)比較

觀察組患者完全負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者臨床癥狀指標(biāo)比較（）

組別例數(shù)完全負(fù)重時(shí)間d）住院時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）對(duì)照組4432.41±12.1616.25±2.03 66.57±14.91252.12±15.46觀察組4343.62±11.9418.18±2.19102.63±17.70340.09±24.38 t 4.338 4.264 10.286 20.147 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后Harris評(píng)分比較

治療前，兩組患者Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者Harris評(píng)分均改善，觀察組患者Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后Harris評(píng)分比較 （，分）

表3 兩組患者治療前后Harris評(píng)分比較 （，分）

組別例數(shù)治療前治療2周后tP對(duì)照組4453.28±4.4863.93±0.4614.768＜0.001觀察組4352.31±4.4971.43±0.4226.136＜0.001 t 0.949 74.658 P 0.346＜0.001

3 討論

股骨頸骨折是臨床骨科常見的疾病，該類型骨折多發(fā)生于中老年患者。隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活條件不斷改善，平均壽命有所增加，人口老齡化趨勢(shì)越來越明顯，骨折發(fā)病率逐漸升高。股骨頸骨折相比于身體其他部位骨折有所不同，股骨頸骨折特點(diǎn)更明顯：其一，股骨頭部位血液供應(yīng)豐富，骨折后血管損傷引發(fā)血液供應(yīng)受損，導(dǎo)致股骨頭慢性缺血，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死或塌陷；其二，股骨頸骨折患者多為60歲以上老年人，患者身體狀況差，多合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺疾病等慢性病，對(duì)手術(shù)的耐受性差，身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)欠佳；其三，股骨頸為全身最主要的受力部位，承受較大的剪力和扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，由于身體原因，多數(shù)老年人都或多或少存在骨質(zhì)疏松情況，股骨頸骨折后易遷延不愈[10]。

股骨頸骨折本身治療較困難，手術(shù)較復(fù)雜，以往多采用保守治療或內(nèi)固定治療，但是這種治療方式易造成股骨頭壞死、骨折不愈合等，且患者臥床周期長(zhǎng)，易造成壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染及下肢靜脈血栓等的發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，并對(duì)預(yù)后生存質(zhì)量產(chǎn)生了消極影響[11]。有研究指出，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折的有效方案，能夠幫助患者迅速重建髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后預(yù)后水平高，患者可早期下床活動(dòng)，降低了長(zhǎng)期臥床可能引發(fā)的骨折遷延不愈、股骨頭壞死、血栓等風(fēng)險(xiǎn)[12]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具備創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少和術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性高的特點(diǎn)，故多用于股骨頸骨折老年患者。但是學(xué)術(shù)界對(duì)老年人股骨頸骨折應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)始終存在著不小的爭(zhēng)議，不同學(xué)者的觀點(diǎn)有所差異。楊昆等[13]在研究中指出，從手術(shù)效果的角度分析，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折并無(wú)顯著差異，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間明顯小于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，且患者術(shù)后VAS評(píng)分更低，表明半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效改善臨床癥狀，降低術(shù)后疼痛感，對(duì)促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)有積極作用。楊昆等[13]研究指出，股骨頸骨折老年患者應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者術(shù)后Harris評(píng)分水平明顯優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，證實(shí)應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)調(diào)節(jié)患者髖關(guān)節(jié)功能有積極作用，可改善其生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)明顯優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與占自春[14]的研究結(jié)果一致，證實(shí)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能更好地改善臨床效果，術(shù)中創(chuàng)傷更小。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者Harris評(píng)分均明顯改善，且觀察組Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面的效果更顯著，這是因?yàn)榘塍y關(guān)節(jié)置換過程中未對(duì)髖臼進(jìn)行處理，雖然手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，但術(shù)后容易發(fā)生髖臼軟骨的磨損、異位骨化、假體下沉以及髖部疼痛等并發(fā)癥。而全髖關(guān)節(jié)置換過程中，假體與髖臼配合度高，融合效果好，有利于降低摩擦系數(shù)，降低術(shù)后髖部疼痛、假體松動(dòng)和髖臼磨損的風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究對(duì)60歲以上股骨頸骨折患者采取半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比分析，但樣本數(shù)量較少并未根據(jù)患者體質(zhì)狀況進(jìn)行細(xì)化分組。本研究結(jié)果與相關(guān)學(xué)者一致，表明研究方向可行，即不同髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于股骨頸骨折老年患者的效果存在差異，應(yīng)基于患者體質(zhì)、耐受性合理選擇術(shù)式。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)可知，股骨頸骨折在青中年群體中也有一定的發(fā)生率，本研究結(jié)論是否在其他群體中同樣適用需要在今后的研究中進(jìn)一步探究。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)治療老年股骨頸骨折的效果可觀，臨床選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)綜合評(píng)估患者實(shí)際情況做出選擇，把握好手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于年齡較大、體質(zhì)較差的患者宜選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而相對(duì)年輕、體質(zhì)較好的患者，宜選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。