循證護理聯(lián)合針對性護理對血液透析患者動靜脈造瘺術后康復及生活質量的影響

王 莎 徐 靜

（徐州市中醫(yī)院風濕腎病科，江蘇 徐州，221000）

血液透析治療是通過彌散、超濾、吸附和對流等方式清除患者血液中的雜質，實現(xiàn)凈化血液的目的，是急慢性腎功能衰竭的主要替代療法，也是治療各種嚴重腎臟疾病的主要手段[1-2]。動靜脈造瘺術是進行血液透析治療不可或缺的環(huán)節(jié)，手術操作過程中需要在前臂靠近手腕位置的動脈和附近靜脈實施縫合處理，促使動脈血液流進吻合之后的靜脈中[3-4]。動靜脈造瘺術能夠為透析治療的充分性提供保障，同時為患者的治療提供充足的血液。據(jù)報道，動靜脈造瘺術后患者易出現(xiàn)相關并發(fā)癥，對血液透析效果產生不利影響[5]。所以，維持患者動靜脈造瘺的血管通路處于順暢狀態(tài)是確保完成透析治療的關鍵因素，并且已經(jīng)成為臨床護理工作的重點[3]。循證護理是一種新型的護理干預模式，該模式是將循證醫(yī)學作為基礎，應用當前所獲得的臨床研究依據(jù)指導相關護理手段的制訂，應用于臨床疾病的護理效果較好[6]。針對性護理是將患者作為護理核心，基于現(xiàn)代醫(yī)學研究背景而建立的優(yōu)質護理方法[7]。循證護理聯(lián)合針對性護理用于血液透析患者動靜脈造瘺術后的護理效果鮮有報道，本研究探討循證護理聯(lián)合針對性護理對血液透析患者動靜脈造瘺術后康復及生活質量的影響?，F(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2022年12月徐州市中醫(yī)院收治的78例血液透析患者，根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組39例。對照組男21例，女18例；年齡36～75歲，平均年齡（55.78±4.13）歲；透析時間3～10個月，平均透析時間（6.62±1.65）個月。觀察組男22例，女17例；年齡36～76歲，平均年齡（56.16±4.26）歲；透析時間2～10個月，平均透析時間（6.01±1.43）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥猓栽负炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)徐州市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①接受血液透析治療，并接受動靜脈造瘺術，同時可耐受該手術治療方式者；②年齡36～76歲者；③可正常溝通交流、認知功能正常者。

排除標準：①合并甲狀腺功能亢進、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病以及嚴重心腦血管疾病者；②存在精神異常、神經(jīng)功能缺陷者；③存在手術禁忌證者；④治療依從性差或者中途退出研究者。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)護理，主要為基礎護理，包括健康宣教、動靜脈瘺的自我管理和注意事項、飲食指導、并發(fā)癥護理干預等，同時嚴密監(jiān)測患者病情。

觀察組接受循證護理聯(lián)合針對性護理。

1）循證護理。（1）組建循證護理小組，成員包括血透室護士長（護理組組長）和護士，臨床護理經(jīng)驗均達到3年以上，全員集中學習循證護理、血液透析護理知識與技巧。（2）小組成員查詢血液透析方面的相關文獻資料，篩選出具備針對性、真實性和合理性的研究；結合臨床護理經(jīng)驗，分析并總結血液透析患者存在的護理風險；通過訪談以及問卷調查的形式，了解患者護理需求；綜合以上分析總結結果為患者制訂針對性護理方案。（3）確定問題。血管通路暢通是患者長期存活的前提，如何避免或者減少動靜脈內瘺術后并發(fā)癥的發(fā)生、保護好動靜脈內瘺管是臨床護理關鍵，因此需確定動靜脈內瘺術后并發(fā)癥發(fā)生原因、采用的護理方法及預防措施。（4）循證。根據(jù)中國知網(wǎng)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫來尋求解決問題的實證、引起的并發(fā)癥及原因。①血栓形成。術后由于穿刺不當、包扎過緊導致血管狹窄、血液高凝狀態(tài)、患者脫水等，形成血栓。②手部水腫。由于動脈血流向靜脈側，使得末梢血回流不暢引起水腫。③感染?；颊邫C體抵抗力較差、貧血、營養(yǎng)不良及穿刺等原因均會導致穿刺部位皮膚潰爛及感染。（5）具體護理方法。①術前護理。做好術側肢體及其皮膚保護，保持皮膚清潔，以防術后感染。同時做好心理護理及術前飲食指導、基礎護理。根據(jù)各項手術檢查，做好術前評估。充分評估患者情況，根據(jù)患者身體條件來調理，讓患者能夠在最佳的狀態(tài)下接受手術治療。②術后護理。由于靜脈壓力升高，淋巴回流受阻，患者手部及前臂均出現(xiàn)不同程度腫脹。因此，術后3～4 d可適當抬高患肢，在臥床時將內瘺側肢體采用軟枕墊高30 °?；颊哒玖⒒蛘咦藭r，應將手臂彎曲抬高到胸前，避免術側肢體受壓，促進血液循環(huán)。③每日檢查血管吻合口是否通順，若靜脈側捫到震顫，聽到血管雜音，表明瘺管暢通，否則認為形成血栓，并立即告知臨床醫(yī)師。④飲食指導。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制訂飲食計劃，指導患者控制好食物的攝入量，蛋白質攝入量為1～1.2 g/d，熱量攝入量為35～40 kcal/（kg·d），盡量選擇富含優(yōu)質蛋白以及鐵含量豐富的食物；嚴格控制每日的液體攝入量，兩次透析之間體質量增加量控制在5%以內，如果患者存在水腫伴少尿情況，每天的水分攝入量控制在1 000 mL以內；食物烹飪前最好用沸水浸泡后再撈出食用，以減少食物中磷、鉀的含量，實現(xiàn)限制鈉鉀攝入量的目的。⑤指導患者合理運動，可在透析間歇期進行一定的有氧運動，如體操、打太極拳、散步等，也可進行適當?shù)目棺栌柧殻颊呖筛鶕?jù)身體狀況決定訓練強度。⑥遵守無菌操作，護理人員的穿刺技術應熟練，以免穿刺失敗引起血腫。透析結束后穿刺點止血5～15 min后采用消毒紗布覆蓋，并采用張力繃帶包扎，以防壓迫過久導致閉塞。⑦透析后避免穿刺部位接觸水及手臂過度負重，衣服應寬松，切勿手臂受壓，避免瘺側手臂提重物。睡眠時不要壓迫術側肢體等，以免感染及出血。護理人員應告知患者自我檢測瘺管是否暢通，自我檢測2次/d，瘺管有疼痛應立即來院診治。

2）針對性護理。（1）護理人員詳細了解患者的基本信息，包括當前病況、既往病史、服用藥物、皮膚狀態(tài)等，之后進行評估，以評估結果為依據(jù)制訂護理計劃。（2）護理人員對患者和家屬展開健康宣教，宣教內容包括疾病病因、治療方法以及動靜脈造瘺術的目的、護理方法、注意事項、并發(fā)癥等，并指導患者掌握簡單的應急處理方法，糾正患者的錯誤認知，消除內心疑慮，也可宣教優(yōu)質案例，提高患者信心。（3）術后護理過程中，護理人員應該嚴格執(zhí)行無菌操作原則，預防感染，囑咐患者盡量選擇寬松舒適的衣服，對穿刺點做好消毒工作，有助于促進血液循環(huán)。術后根據(jù)患者恢復情況進行合理護理，一般術后1～3 d采用熱敷法護理造瘺的血管，建議患者適當運動，如腕關節(jié)、拳頭、手臂等的活動，促進靜脈血回流，避免受術肢體出現(xiàn)不適或者水腫等情況。指導家屬掌握基本護理技能，對穿刺肢體情況進行嚴密觀察，確保血液循環(huán)通暢，避免采用受術肢體側臥位，避免血栓的形成，一旦出現(xiàn)缺血癥狀、水腫、脹痛、滲血等情況，及時告知醫(yī)護人員進行處理。（4）護理人員為患者和家屬進行自我護理干預宣講，宣講內容主要為造瘺保持和護理知識，如避免穿過于緊身的衣物、穿刺位置的皮膚出現(xiàn)瘙癢感不可用手抓撓、造瘺周圍的皮膚需處于干燥狀態(tài)等。同時叮囑患者和家屬一旦術側肢體或者造瘺創(chuàng)孔出現(xiàn)非正常狀況，及時就醫(yī)并接受處理，盡量減輕患者痛苦。（5）患者在整個透析過程中，均存在并發(fā)癥發(fā)生風險，醫(yī)護人員應定期對患者的血管狀況進行檢查，判斷血管內是否存在雜音。造瘺保持過程中，要嚴密監(jiān)測患者血壓，如果出現(xiàn)血壓過低，則需要預防發(fā)生血栓；如果敷料出現(xiàn)滲液或者滲血情況，需要及時更換，避免發(fā)生皮膚病變或者瘺管感染；保持皮膚處于干燥和潔凈的狀態(tài)，如果創(chuàng)孔皮膚出現(xiàn)明顯的腫脹，則需要進行濕敷處置；如果出現(xiàn)注射部位、牙齦以及瘺孔出血情況，需及時就醫(yī)，接受相應的凝血處理或止血處理。

兩組患者均持續(xù)觀察3個月。

1.4 觀察指標

①比較兩組手術效果及術后康復效果，包括瘺口內徑、血流速度以及內瘺成熟時間，其中瘺口內徑和血流速度采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測。

②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括內瘺閉塞、血管狹窄、血栓、感染、皮下血腫等，并發(fā)癥發(fā)生率=（內瘺閉塞+血管狹窄+血栓+感染+皮下血腫）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組生活質量評分，分別于護理前后通過健康調查簡表（SF-36）[8]進行評估，共包含2個維度，分別是心理健康（MCS）維度和生理健康（PCS）維度，分值0～100分，分數(shù)越高代表生活質量越高。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組手術效果及術后康復效果比較

觀察組瘺口內徑明顯長于對照組，血流速度明顯高于對照組，內瘺成熟時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術效果及術后康復效果比較 （）

表1 兩組手術效果及術后康復效果比較 （）

組別例數(shù)瘺口內徑（mm）血流速度（mL/min）內瘺成熟時間（d）觀察組394.85±1.37624.19±53.1813.57±3.15對照組394.14±1.13598.53±52.4715.68±3.32 t 2.4972.1452.879 P 0.0150.0350.005

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組內瘺閉塞、血管狹窄、血栓、感染、皮下血腫等并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 兩組生活質量評分比較

護理前，兩組MCS、PCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組MCS、PCS評分均明顯升高，且觀察組MCS、PCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質量評分比較（，分）

表3 兩組生活質量評分比較（，分）

PCS評分護理前護理后tP護理前護理后tP觀察組3963.55±5.6985.26±6.5615.613＜0.00162.46±5.4582.23±6.5414.503＜0.001對照組3962.75±6.5780.52±6.3312.164＜0.00163.15±5.5278.16±6.3911.101＜0.001 t 0.5753.2470.5552.780 P 0.5670.0020.5800.007組別例數(shù)MCS評分

3 討論

近幾年，我國腎臟疾病患者數(shù)量日益增加，接受血液透析的患者數(shù)量也隨之增加。動靜脈造瘺可為血液透析患者提供比較可靠的血管通路，確保順利完成透析治療。由于各種因素的影響，導致動靜脈造瘺術后患者易出現(xiàn)血管狹窄、血栓、感染等并發(fā)癥，不僅影響動靜脈造瘺的手術效果，還會影響血液透析效果[9]。所以對患者實施有效的護理干預十分關鍵，一方面能夠保證動靜脈造瘺的有效性，另一方面能夠延長內瘺使用時間。隨著人們護理需求的提高，患者和家屬對血液透析靜脈造瘺術的護理要求也有所提高。傳統(tǒng)的常規(guī)護理已經(jīng)無法滿足患者和家屬的需求，臨床正努力尋找更有效的護理手段。

3.1 循證護理聯(lián)合針對性護理可提高血液透析患者動靜脈造瘺手術效果及術后康復效果

本研究結果顯示，觀察組瘺口內徑明顯長于對照組。血流速度明顯高于對照組。內瘺成熟時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。循證護理是以臨床具體實踐中存在的問題作為出發(fā)點，將臨床經(jīng)驗、科研數(shù)據(jù)、患者實際需求進行結合，幫助患者解決實際問題，避免因不適宜的護理干預導致時間的浪費，促使患者獲得高質量護理[10]。針對性護理是根據(jù)患者具體情況進行預估，以預估結果作為依據(jù)制訂符合患者自身的護理計劃。在實施針對性護理之前，護理人員均經(jīng)過專業(yè)的培訓，確保充分勝任護理工作，提高護理質量[11]。當護理質量得到綜合性提高之后，患者的手術效果和康復效果也隨之提高。

3.2 循證護理聯(lián)合針對性護理可減少血液透析患者動靜脈造瘺術后并發(fā)癥發(fā)生風險

本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。循證護理是從患者的飲食、運動、心理等方面進行護理干預，并在患者出院之后繼續(xù)實施延續(xù)性護理，確保患者獲得充分的健康指導，提高患者自我護理能力，同時提高治療依從性，有效縮短內瘺成熟時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。針對性護理充分預防并發(fā)癥的發(fā)生，從術前的健康宣教、術后的并發(fā)癥預防以及對家屬的督促教育等方面均進行精細化護理，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率[14]。

3.3 循證護理聯(lián)合針對性護理可提高血液透析患者動靜脈造瘺術后生活質量

本研究結果顯示，護理后，兩組MCS、PCS評分明顯升高，且觀察組MCS、PCS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因循證護理聯(lián)合針對性護理促使手術效果得到有效提升，明顯縮短內瘺成熟時間，進一步降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，進而促使生活質量提升。

綜上所述，血液透析患者接受循證護理聯(lián)合針對性護理干預，患者動靜脈造瘺手術效果明顯提升，術后內瘺成熟時間明顯縮短，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，生活質量明顯提高，值得臨床應用。