基于健康行動過程取向理論的羅盤式護理模式對中青年首發(fā)卒中患者的影響

孫金菊，周雪姣，鄧永梅，陳晴晴，賈茜，張哲

目的 探討基于健康行動過程取向（health action process approach，HAPA）理論的羅盤式護理模式在中青年首發(fā)卒中患者中的應(yīng)用效果。

方法 前瞻性、連續(xù)入組2021年6—12月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院收治的18～45歲的首次卒中患者，將患者隨機分為對照組和干預(yù)組。對照組實施常規(guī)護理及延續(xù)性護理，干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實施基于HAPA理論的羅盤式護理模式3個月，比較兩組患者干預(yù)后的卒中自我管理行為量表各維度得分及總分、卒中專用生活質(zhì)量量表總分、焦慮自評量表總分、抑郁自評量表總分的改善情況。

結(jié)果 共計104例中青年首發(fā)卒中患者入組，脫落6例，最終干預(yù)組、對照組各納入49例。干預(yù)組卒中自我管理行為量表總分、卒中專用生活質(zhì)量量表總分均高于對照組（P＜0.001，P=0.025）；干預(yù)組焦慮自評量表總分、抑郁自評量表總分均低于對照組（P=0.001，P＜0.001）。

結(jié)論 基于HAPA理論的羅盤式護理模式可有效提高患者自我管理能力，緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量。

卒中是全球成人致殘致死的主要原因之一，作為傳統(tǒng)意義上的一種“老年病”，卒中年輕化正日益成為當今社會的重要公共衛(wèi)生問題[1-2]。流行病學研究顯示，與老年卒中發(fā)病率下降相反，中青年卒中的發(fā)病率不斷增加[3]。中青年卒中患者由于預(yù)期壽命較長，在漫長帶殘生存過程中，普遍具有自我管理能力較差、健康知識掌握不足、依從性不佳、社會參與恐懼等問題[4-7]。因此，如何更好地針對中青年卒中患者現(xiàn)存問題實施有效的干預(yù)策略對于減輕中青年卒中患者的生活壓力和疾病負擔具有重要意義。健康行動過程取向（health action process approach，HAPA）理論模型是一個簡易、高效的健康行為促進模型，是從“自我效能感”發(fā)展而來的。該理論認為健康行為的改變涉及3個連續(xù)性、階段性過程，分別是前意向階段、意向階段和行動階段，每個階段之間可以相互轉(zhuǎn)化。HAPA已在戒酒、運動鍛煉和癌癥患者的治療中取得了較好的干預(yù)效果[8-11]，但目前尚缺乏針對中青年卒中康復(fù)的相關(guān)研究。因此，本研究將基于HAPA理論的羅盤式護理模式運用到中青年卒中患者的臨床護理中，以觀察其干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性方法連續(xù)入組2021年6—12月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院收治的年齡在18～45歲的首發(fā)卒中患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組。納入標準：①年齡18～45歲；②經(jīng)頭顱CT或者MRI確診為卒中（包括出血性卒中和缺血性卒中），符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》和《中國腦出血診治指南（2019）》標準[12-13]；③首次卒中；④無明顯溝通障礙；⑤認知功能正常（MoCA評分≥23分）；⑥自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有其他系統(tǒng)嚴重合并癥或急危重癥，如呼吸功能衰竭、惡性腫瘤等；②存在嚴重心理疾患，如孤獨癥；③智力障礙。

1.2 干預(yù)方法 對照組：實施常規(guī)治療及護理，包括入院宣教（環(huán)境、用物、人員介紹等），日常藥物及疾病宣教，飲食宣教，出院指導以及院后定期隨訪，共計3個月。

干預(yù)組：在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上基于HAPA理論的羅盤式護理模式進行健康行為干預(yù)，包括院中干預(yù)及出院后干預(yù)，共計3個月。干預(yù)內(nèi)容包括3個階段：行為信念干預(yù)、行為計劃干預(yù)以及自我效能干預(yù)。具體措施如下。

（1）組建干預(yù)小組：建立干預(yù)小組，包括護士5名、康復(fù)治療師1名、神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師1名及心理學專家1名。護士組負責整個干預(yù)計劃的制訂和實施；神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師指導并協(xié)助護理組正確編寫關(guān)于中青年卒中的疾病知識和健康教育內(nèi)容；康復(fù)治療師制定康復(fù)訓練的內(nèi)容和頻次；心理學專家負責提供心理干預(yù)；神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師和康復(fù)治療師共同對干預(yù)內(nèi)容進行質(zhì)量控制。此外，羅盤式護理模式研究人員對干預(yù)小組進行HAPA及羅盤式護理干預(yù)相關(guān)知識的統(tǒng)一培訓。

（2）實施基于HAPA理論的羅盤式護理干預(yù)：患者入院后，根據(jù)國際功能、殘疾和健康分類（international classification of functioning，disability and health，ICF）的概念，使用最少數(shù)量的評估來涵蓋患者卒中所造成的影響，包括功能、日?；顒訁⑴c以及生活質(zhì)量方面的各種缺陷。選擇6類以患者為中心的評估量表來構(gòu)建羅盤式康復(fù)需求，包括焦慮抑郁相關(guān)量表、社會支持評定量表、卒中自我管理行為相關(guān)量表、卒中疾病相關(guān)知識量表、日常生活能力相關(guān)量表以及卒中結(jié)局評估量表?；颊呙恳痪S度得分均通過公式“該維度所得分/該維度總分×100%”進行轉(zhuǎn)化，其中焦慮抑郁相關(guān)量表中焦慮抑郁得分的換算公式為：該維度總分/該維度得分×100%。所有維度得分換算之后，均以0～100分表示，其中100分代表最佳狀態(tài)，0分代表最差狀態(tài)。根據(jù)轉(zhuǎn)化后的分值制作雷達圖形成羅盤式健康宣教圖譜，依據(jù)患者需求對其信念、行為、自我管理等方面進行干預(yù)，具體如下。

①前意向階段：此階段患者形成身體和心理康復(fù)等健康行為的意愿，因此本階段主要目的是激發(fā)患者行為改變的內(nèi)在動機，產(chǎn)生行動自我效能，明確康復(fù)需求，確定康復(fù)認知的健康行為意向。此階段于患者住院期間完成，內(nèi)容包括：發(fā)放并詳細講解基于HAPA理論編制的《卒中疾病知識手冊》，每次講解15～20 min，共講解5次，闡述疾病相關(guān)知識、危險因素、安全風險及不良后果；每日上午通過床頭個人數(shù)字助理（personal digital assistant，PDA）設(shè)備播放卒中并發(fā)癥相關(guān)視頻，每次播放時長20～30 min，并根據(jù)患者觀看內(nèi)容隨機反問式提問，以達到強化患者疾病風險意識的目的；護理小組通過線上病友會、微信群等方式邀請病友分享成功案例，促使其他患者產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的信心；制作康復(fù)需求羅盤，正確識別患者未滿足的需求，使患者理解康復(fù)需求羅盤的作用。

②意向階段：此階段患者已形成具有明確康復(fù)需求、康復(fù)目的健康行為意愿，但尚無明確的計劃且尚未行動，因此該階段的主要目的是使患者意向落實于行動，促使康復(fù)鍛煉、生活方式改變等健康行為的產(chǎn)生。具體包括：發(fā)放并詳細講解《卒中患者健康行為指導手冊》，每次講解20～30 min，共講解3次，內(nèi)容涵蓋肢體功能、日常活動能力、社會參與、焦慮、抑郁、家庭支持干預(yù)等內(nèi)容；住院期間舉辦2次健康課堂，每次20～30 min，將患者按照肢體功能需求組、日?；顒幽芰π枨蠼M、社會參與需求組、焦慮抑郁需求組、家庭支持需求組進行分組，開展針對性講解指導，并播放相關(guān)康復(fù)視頻；出院前1 d與患者再次確認康復(fù)需求羅盤，針對性制定康復(fù)行動計劃指南，并指導患者如何正確記錄。

③行動階段：此階段患者已形成持續(xù)而規(guī)律的功能鍛煉行為，主要目的是幫助患者養(yǎng)成長期堅持、積極康復(fù)等健康行為的習慣，防止患者半途而廢。具體包括：出院當天為患者發(fā)放涵蓋功能、日?；顒印⑸鐣⑴c、生活質(zhì)量、用藥依從性、并發(fā)癥預(yù)防和飲食等內(nèi)容的健康手冊，并根據(jù)患者出院前1 d的康復(fù)需求羅盤進行強化訓練20～30 min；鼓勵患者照護者也積極參與患者的干預(yù)過程，起到監(jiān)督和鼓勵作用；與患者家屬一同給予患者適當?shù)纳鐣С?，幫助患者抵御負面情緒；指導患者使用功能鍛煉日記，記錄鍛煉時間、鍛煉方式并評價健康行為進展情況；患者出院時為患者辦理卒中互聯(lián)網(wǎng)護理門診預(yù)約號，突破時間和空間距離實現(xiàn)健康教育的遠程指導與互動；出院后1個月內(nèi)，每周通過微信上傳居家康復(fù)視頻1次，出院后2～3個月，每2周上傳居家康復(fù)視頻1次，干預(yù)小組護士通過視頻以及患者的康復(fù)計劃對患者進行專業(yè)指導和反饋，與患者一起推動康復(fù)需求的進度，提高患者依從性；如果卒中患者在居家、工作或生活中遇到任何問題，也可以通過互聯(lián)網(wǎng)護理門診進行提問，由卒中專業(yè)護理人員進行回答；利用卒中照護公眾號，根據(jù)患者不同的康復(fù)需求量，每周推送2～3篇康復(fù)及照護知識，便于患者借鑒學習。

1.3 觀察指標 比較干預(yù)前及干預(yù)3個月后，兩組患者自我管理能力、生活質(zhì)量及焦慮抑郁情況。

（1）自我管理能力評估：采用由我國學者王艷橋[14]編制的卒中自我管理行為量表（selfmanagement behavior scale for stroke，SBSFS）。該量表包括疾病管理、安全用藥管理、飲食管理、生活起居管理、情緒管理、社會功能和人際管理和康復(fù)管理7個維度，總分范圍為51～255分，得分越高，說明自我管理能力越強。

（2）生活質(zhì)量評估：采用卒中專用生活質(zhì)量量表（stroke specific quality of life，SS-QOL）在干預(yù)前后評估兩組患者的生活質(zhì)量，總分245分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好[15]。

（3）焦慮評估：采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）[16]，根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻度分為4級評分。按照我國常模標準，標準分≥50分判定為焦慮。

（4）抑郁評估：采用抑郁自評量表（selfrating depression scale，SDS）[17]，包含精神情感癥狀、軀體性障礙、精神運動性障礙和抑郁的心理障礙4個方面。按照我國常模標準，標準分≥53分則判定為抑郁。

2 結(jié)果

2.1 受試者人口學特征 本研究共納入104例中青年首發(fā)卒中患者，對照組和干預(yù)組各52例。對照組2例患者因自身原因退出，1例因病情加重退出；干預(yù)組1例因病情加重退出，1例失訪脫落，1例因自身原因退出。最終共98例患者完成隨訪，兩組各49例。對照組患者中位年齡41.0（37.8～40.6）歲，其中男性患者25例；干預(yù)組患者中位年齡41.0（37.7～41.3）歲，其中男性患者26例。兩組患者年齡、性別、卒中類型、文化程度、NIHSS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（表1）。2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)前，兩組患者SBSFS總分及各維度得分之間的差異均無統(tǒng)計學意義（表2）；干預(yù)后，干預(yù)組SBSFS總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）（表3）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者干預(yù)前卒中自我管理行為量表評分比較Table 2 Comparison of self-management behavior scale for stroke scores between the two groups before intervention

表3 兩組患者干預(yù)后卒中自我管理行為量表評分比較Table 3 Comparison of self-management behavior scale for stroke scores between the two groups after intervention

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前，兩組患者SS-QOL得分之間的差異無統(tǒng)計學意義；干預(yù)后，干預(yù)組SS-QOL得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.025）（表4）。

表4 兩組患者卒中專用生活質(zhì)量量表評分比較Table 4 Comparison of stroke specific quality of life scores between the two groups

2.4 兩組患者干預(yù)前后焦慮和抑郁評分比較 兩組患者干預(yù)前SAS、SDS評分的差異均無統(tǒng)計學意義；干預(yù)后，干預(yù)組SAS、SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001，P＜0.001）（表5～表6）。

表6 兩組患者抑郁自評量表評分比較Table 6 Comparison of self-rating depression scale scores between the two groups

3 討論

《中國腦卒中防治報告2020》顯示，隨著人口老齡化和城市化進程加速，卒中的發(fā)病人群正趨于年輕化[18]。60%～80%的中青年卒中患者往往遺留不同程度的功能障礙，結(jié)合首發(fā)卒中患者自我管理水平不高的現(xiàn)狀，提升患者自我管理能力是提高患者生活自理能力、減少疾病復(fù)發(fā)、改善生活質(zhì)量的重要舉措[19-20]。因此，為中青年卒中患者提供一種有效可行的自我管理干預(yù)方式，對促進患者肢體功能及日常生活自理能力的恢復(fù)尤為重要。

基于HAPA理論的羅盤式護理模式可有效改善患者的自我管理能力。自我管理能力對疾病治療及機體功能康復(fù)具有重要影響，可有效加強患者的康復(fù)意愿、提高功能狀態(tài)[21-22]。HAPA作為新型的認知行為干預(yù)方式，有助于促進患者意向行為轉(zhuǎn)化，為優(yōu)化患者自我管理行為提供理論依據(jù)，促進康復(fù)[23-24]。本研究結(jié)果顯示干預(yù)組患者自我管理能力明顯提高，分析可能原因如下：①基于HAPA理論的羅盤式護理將處于不同階段的患者依據(jù)康復(fù)需求羅盤進行針對性的指導，快速捕捉患者在臨床實踐中實際未滿足的康復(fù)需求。與功能獨立/評估測量相比，羅盤式康復(fù)需求提供了一個更全面的支點，促使患者形成主動改變行為的意愿，使其主動參與到疾病的自我管理中，提高了治療依從性和自我管理效果。②羅盤式護理模式通過卒中護理門診實施延續(xù)性護理，當患者在自我管理過程中遇到疑惑時，多學科團隊成員能及時給予解答，提高其自我管理能力[25-26]。

本研究表明，基于HAPA理論的羅盤式護理模式可有效改善患者的生活質(zhì)量，與既往的研究結(jié)果相一致[27-28]。分析原因可能是：①卒中康復(fù)是一個復(fù)雜、動態(tài)的過程，羅盤式護理注重把握早期康復(fù)時機，使患者的康復(fù)依從性始終處于較高水平，并能依據(jù)患者康復(fù)需求進行分組康復(fù)訓練，提高患者運動功能，明顯改善生活質(zhì)量[29]；②患者通過了解到按時、正確鍛煉的重要性，堅定了康復(fù)的信念，進而有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率和再住院率，提高生活質(zhì)量。本研究通過醫(yī)護、患者及照護者共同制定康復(fù)需求羅盤，三方共同決策，提供以患者為中心的康復(fù)服務(wù)，從而充分調(diào)動患者的支持系統(tǒng)，使照護者能很好地適應(yīng)角色，增強其照護能力，提高患者的生活質(zhì)量[29]。

本研究顯示，基于HAPA理論的羅盤式護理模式能有效改善患者的焦慮、抑郁情緒。本研究以患者康復(fù)需求為出發(fā)點，強調(diào)對患者實施全局性的心理評估和指導，鼓勵患者和家屬共同參與到患者疾病的康復(fù)管理中，從而及時發(fā)現(xiàn)患者自我管理的缺陷，促進患者由意念向行為的轉(zhuǎn)化[30]。同時，通過組織開展同伴激勵、轉(zhuǎn)移注意力等方法可以緩解患者的負面情緒，使患者在康復(fù)鍛煉中實現(xiàn)自我價值的感知與確認，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，基于HAPA理論的羅盤式護理模式可有效提高卒中患者的自我管理能力及生活質(zhì)量，改善患者的心理狀態(tài)，可在臨床護理中推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。