血管迷走性暈厥患者暈厥先兆的影響因素分析

王佳玉，吳越陽，張佳，劉杰昕

目的 分析血管迷走性暈 患者的臨床特點，探討其暈 前是否有暈 先兆的影響因素。

方法 回顧性納入2017年1月—2022年6月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院診治的血管迷走性暈患者為研究對象。采集其一般資料、直立傾斜試驗結果及血流動力學指標，采用多因素logistic回歸分析探討患者發(fā)生暈 先兆的影響因素。

結果 研究共納入血管迷走性暈 患者1211例。根據(jù)其發(fā)生暈 前是否有先兆癥狀進行分組，其中無先兆組582例（48.06%），有先兆組629例（51.94%）。有先兆組患者的年齡（t=6.006，P＜0.001）、女性比例（χ 2=11.749，P=0.001）、BMI（t=2.562，P=0.011），以及既往有高血壓（χ2=12.643，P＜0.001）、糖尿?。é?=9.129，P=0.003）、腦血管病（χ2=4.060，P=0.044）的比例與無先兆組比較，差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者直立傾斜試驗結果比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=6.205，P=0.102）。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≤60歲（OR=1.727，95%CI 1.347～2.214，P＜0.001）和女性（OR=1.440，95%CI 1.122～1.847，P=0.004）是血管迷走性暈 患者發(fā)生暈 先兆的危險因素。

結論年齡≤60歲和女性血管迷走性暈 患者更易發(fā)生暈 先兆，這可能與自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能有關。

暈厥是一過性腦組織缺血所致的短暫意識喪失，常伴有患者跌倒、損傷甚至殘疾。血管迷走性暈厥（vasovagal syncope，VVS）是暈厥最常見的分類，其診斷依靠臨床病史、誘發(fā)因素和前驅(qū)癥狀等[1]?，F(xiàn)有研究認為，自主神經(jīng)功能障礙是VVS的重要發(fā)病機制，情緒激動、長時間站立、疼痛刺激等是VVS最常見的誘發(fā)因素[2-4]。暈厥先兆是指暈厥意識喪失前出現(xiàn)的頭暈、心悸、面色蒼白、冷汗、惡心等癥狀，但不出現(xiàn)意識喪失。若在暈厥先兆階段患者及時采取保護措施，能夠減少跌倒等進一步損傷。但并非所有VVS患者在發(fā)生暈厥前均出現(xiàn)暈厥先兆，探索暈厥先兆發(fā)生的影響因素在臨床上有重要意義，而目前涉及暈厥先兆的研究相對較少。本研究通過分析VVS患者的臨床特點，探討其暈厥前是否發(fā)生暈厥先兆的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，選取2017年1月—2022年6月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院門診診治的VVS患者為研究對象。研究方案符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》的倫理準則，并經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會批準?；颊吲R床資料的使用獲得患者本人、家屬或法定監(jiān)護人的知情同意。納入標準：①臨床診斷為VVS；②完成直立傾斜試驗；③臨床資料完整。排除標準：①除VVS外的神經(jīng)介導的反射性暈厥（如情境性暈厥、頸動脈竇綜合征等）；②心源性暈厥、癲癇、假性暈厥以及任何可以影響自主神經(jīng)功能的疾病；③直立傾斜試驗陽性結果中合并出現(xiàn)其他血流動力學特征，如直立性低血壓、直立性心動過速等；④認知障礙。

1.2 數(shù)據(jù)采集 采集患者的一般資料、直立傾斜試驗結果和血流動力學指標。一般資料包括患者年齡（注：由于部分患者病程長或暈厥發(fā)作間隔時間長，其首次發(fā)作暈厥的年齡不能準確回憶，因此在本研究中所指年齡均為首次就診時的年齡）、性別、身高和體重，并計算BMI，以及既往有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和腦血管病病史（包括腦梗死、腦出血和TIA）。直立傾斜試驗血流動力學指標包括平臥位和傾斜直立位的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、每搏輸出量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac output，CO）和系統(tǒng)血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）。

1.3 直立傾斜試驗

1.3.1 方案 在9：00—13：00、保持室溫相對穩(wěn)定[（23±1）℃]的情況下完成。受試者試驗前4 h禁食，停用可能影響自主神經(jīng)功能和心血管活性的藥物至少5個半衰期，不飲用酒、濃茶和含有咖啡因的飲料。在動態(tài)心電監(jiān)測、無創(chuàng)連續(xù)血流動力學監(jiān)測下，采用Italian方案進行直立傾斜試驗[5]。

1.3.2 結果的評估 將患者直立傾斜試驗中的血流動力學結果分為陽性和陰性。陽性包括血管減壓型、心臟抑制型和混合型[6]。陰性是指患者在直立傾斜試驗全程未出現(xiàn)終止條件、直立性低血壓、直立性心動過速及心因性假性暈厥等特征性血流動力學反應。

1.3.3 血流動力學指標 血壓和心率數(shù)據(jù)使用無創(chuàng)連續(xù)逐搏血壓監(jiān)測儀（指動脈紅外光電容積描記法，F(xiàn)inometer Model 1，F(xiàn)inapres Medical System，荷蘭）采集。獲取患者血壓的逐搏變化數(shù)據(jù)并脫機后使用BeatScope 1.1a軟件（內(nèi)置Modelflow算法），計算SBP、DBP、HR、SV、CO和SVR的逐搏數(shù)據(jù)。分別計算上述指標在平臥位和傾斜直立位的平均值，作為患者平臥位和傾斜直立位的血流動力學指標。

1.4 VVS的臨床診斷及暈厥先兆 VVS的診斷依靠詳細的病史采集、體格檢查以及相關輔助檢查進行綜合評估。①初步評估：暈厥發(fā)作的情境、臨床表現(xiàn)、持續(xù)時間、有無特殊用藥史和暈厥家族史，通過體格檢查明確有無器質(zhì)性心臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除外其他原因?qū)е碌臅炟省＂谛呐K自主神經(jīng)功能評估：包括心電圖、動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、瓦爾薩爾瓦（Valsalva）動作和深呼吸試驗等檢測。③直立傾斜試驗。

暈厥先兆是指患者在發(fā)生暈厥前出現(xiàn)頭暈、困倦、反應遲鈍、黑矇、視力模糊、心悸、胸悶、胸痛、呼吸急促、出汗、面色蒼白、肩頸部不適、腹痛、便意等臨床癥狀[1]。

根據(jù)患者在發(fā)生暈厥前是否有暈厥先兆將其分為無先兆組和有先兆組。

2 結果

2.1 一般資料 研究共納入VVS患者1211例，平均年齡（48.4±19.5）歲，女性661例（54.58%），無先兆組582例（48.06%），有先兆組629例（51.94%）。與無先兆組相比，有先兆組患者年齡更小、女性更多、BMI更低，既往有高血壓、糖尿病和腦血管病者比例更低，差異均有統(tǒng)計學意義，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者比例差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1 Comparison of general information between two groups of patients

2.2 直立傾斜試驗結果 兩組患者直立傾斜試驗結果比較差異無統(tǒng)計學意義。在血流動力學指標方面，平臥位時，與無先兆組相比，有先兆組SBP更低、DBP更高、HR更快、SV更低、CO更高、SVR更低，差異均有統(tǒng)計學意義；傾斜直立位時，與無先兆組相比，有先兆組SBP更低、DBP更高、HR更快、SV更低、CO更低，差異均有統(tǒng)計學意義。傾斜直立位與平臥位相比較的變化值，有先兆組HR和SVR增加、SV和CO下降的絕對值與無先兆組比較差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組患者直立傾斜試驗血流動力學指標的比較Table 2 Comparison of hemodynamic indicators in head-up tilt test between two groups of patients

2.3 暈厥先兆的多因素lo g i s t ic回歸分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，有先兆組的年齡、女性比例、BMI、高血壓、糖尿病和腦血管病6 個變量與無先兆組相比差異有統(tǒng)計學意義。結合本研究樣本量及上述變量的臨床意義，以患者發(fā)生暈厥前是否有暈厥先兆為因變量，將年齡（根據(jù)老年的年齡定義和既往研究的分類方法將其處理為分類變量：≤60歲和＞60歲）、女性、BMI（根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》將其處理為分類變量：低體重＜18.50 kg/m2、正常體重18.50～23.99 kg/m2、超重24.00～27.99 kg/m2和肥胖≥28.00 kg/m2）、高血壓、糖尿病和腦血管病作為自變量進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，年齡≤60歲（OR=1.727，95%CI1.347～2.214，P＜0.001）和女性（OR=1.440，95%CI1.122～1.847，P=0.004）是血管迷走性暈厥患者發(fā)生暈厥先兆的危險因素（表3）。

表3 血管迷走性暈厥患者暈厥先兆的多因素logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of presyncope for patients with vasovagal syncope

3 討論

根據(jù)病因?qū)炟史譃樯窠?jīng)介導的反射性暈厥、直立性低血壓、心源性暈厥等，其中神經(jīng)介導的反射性暈厥是暈厥最常見的病因，而VVS則是神經(jīng)介導的反射性暈厥中最常見的分類[1]。暈厥本身不致命，但暈厥導致的跌倒和外傷在嚴重情況下會損傷患者的活動和自理能力，引起焦慮或者抑郁[7-8]。患者若能在暈厥先兆發(fā)生階段迅速采取保護措施，則可最大限度減少暈厥和跌倒導致的損傷。因此，識別哪些患者更易發(fā)生先兆癥狀，具有重要臨床價值。

目前認為VVS的機制主要包括外周交感神經(jīng)張力下降、交感神經(jīng)過度激活誘發(fā)迷走神經(jīng)張力增加和各種誘因?qū)е碌拇鷥斝宰灾魃窠?jīng)調(diào)節(jié)功能受損，而VVS的先兆癥狀也與迷走神經(jīng)張力增加有關[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≤60歲和女性患者更易發(fā)生暈厥先兆，可能的原因包括：①年齡≤60歲患者頸動脈竇敏感性高，對于血壓變化較年齡＞60歲患者敏感；后者心臟對α1-腎上腺素反應能力下降，交感神經(jīng)活性減弱，對心率和血壓變化的反應相對遲鈍[9-10]。②女性對于直立耐受能力低于男性，在調(diào)節(jié)血壓方面，女性迷走神經(jīng)反應能力強于男性，交感神經(jīng)反應能力弱于男性，因此女性更易出現(xiàn)先兆癥狀[11]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生腦血流或系統(tǒng)性血壓改變之前155 s，患者開始出現(xiàn)暈厥先兆；在發(fā)生暈厥先兆的患者中，在系統(tǒng)平均動脈血壓出現(xiàn)下降之前67 s，腦血流平均血流速度開始下降[12]。該研究最重要的發(fā)現(xiàn)是在患者出現(xiàn)暈厥先兆之前，就已經(jīng)發(fā)生了相應的血流動力學變化。也有研究證實，腦血流舒張期血流速度下降、腦血流平均血流速度下降、搏動指數(shù)和腦血管阻力升高，提前于暈厥先兆發(fā)生[13-14]。TCD可以同步動態(tài)檢測顱內(nèi)血管的血流速度，進而分析在各種機制調(diào)控下的腦血流改變。在此后的研究中可以嘗試使用直立傾斜試驗聯(lián)合TCD探索VVS患者的腦血流調(diào)節(jié)機制，同時，也可以在患者出現(xiàn)暈厥先兆之前終止直立傾斜試驗，從而減輕患者的不適癥狀，提高檢查的安全性。

在直立傾斜試驗血流動力學指標方面，平臥位時，無先兆組患者SBP高、DBP低，這與該組中高血壓患者較多有關（30.58%vs.21.62%）；無先兆組患者HR慢，這與該組患者平均年齡大[（51.80±18.48）歲vs.（45.19±19.84）歲]有關。

在變化值方面，傾斜直立位與平臥位相比，有先兆組患者HR和SVR增加更多，SV和CO降低顯著?？赡艿脑蛉缦拢旱谝唬瑹o先兆組患者平均年齡大，血管順應性低，因此，傾斜直立位同平臥位相比，其SV下降程度較平均年齡小的有先兆組患者低。隨著年齡增加，心肌順應性降低，左室舒張充盈受限，心臟前負荷降低。在傾斜直立后心率加快的情況下，舒張期相對縮短，心臟前負荷降低更顯著，傾斜直立時SV下降程度更小。第二，研究表明，正常情況下，直立后心率每分鐘增加10～20次，舒張壓增加約5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；直立后心率增加＜15次/分，提示自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減退[8，15]。在無先兆組患者中，傾斜直立后心率增加小于10次/分，提示隨著年齡增加，患者自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力減弱，傾斜直立后心率增加程度小。第三，兩組患者傾斜直立后SVR均增加，但無先兆組患者SVR增加程度顯著小于有先兆組患者，這提示無先兆組患者可能存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損。本研究發(fā)現(xiàn)，直立傾斜試驗血流動力學指標在兩組間差異有統(tǒng)計學意義，但在多因素分析中未納入分析。這是因為本研究探討的暈厥先兆是就診前暈厥發(fā)作是否有先兆，血流動力學指標是就診后直立傾斜試驗獲得的參數(shù)，這些參數(shù)可能受到自主神經(jīng)功能狀態(tài)或直立傾斜訓練的影響，加之首次就診的患者可能未行直立傾斜試驗，對識別具有暈厥先兆患者的臨床意義有限，因此未在多因素分析中納入。但有研究認為，在直立傾斜試驗發(fā)生陽性事件前血流動力學參數(shù)的短時間變化可能對陽性結果有預測意義，因此在以后的研究中可對這部分內(nèi)容進行分析。

本研究不足之處在于，為單中心回顧性研究，納入樣本量偏少，對暈厥患者自主神經(jīng)功能評價不全面，缺少腦組織影像學資料，無法進一步探索結構對功能的影響。在以后的研究中，補充Valsalva動作、深吸氣試驗、心率變異性等自主神經(jīng)功能評價結果，TCD監(jiān)測腦血流變化指標以及腦組織影像學參數(shù)，可能有助于更好地解釋本研究結果。

4 結論

綜上所述，年齡≤60歲和女性VVS患者在暈厥前更易發(fā)生暈厥先兆，自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能受損可能在機制上參與暈厥先兆的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。