卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者的語言損傷特點(diǎn)分析

苑梓楠，李思奇，陳心雅，張玉梅

目的 本研究旨在采用中國失語癥語言評(píng)估量表（Chinese aphasia language battery，CALB）對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥（post-stroke Broca’s aphasia，PSBA）患者進(jìn)行語言功能的詳細(xì)評(píng)估，分析卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥患者的語言損傷特點(diǎn)。

方法 連續(xù)入組2021年3月—2022年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心和康復(fù)醫(yī)學(xué)科的PSBA患者，根據(jù)失語商分?jǐn)?shù)分為輕、中、重度組，同時(shí)招募同時(shí)間段內(nèi)年齡、受教育程度相匹配的受試者作為健康對(duì)照組。采用CALB評(píng)估兩組受試者語言功能。比較PSBA組和健康對(duì)照組以及輕、中、重度組PSBA患者CALB評(píng)分的差異。

結(jié)果 PSBA組共納入患者35例（輕度15例，中度12例，重度8例），健康對(duì)照組納入36例。①PSBA組在CALB命名分量表的分項(xiàng)任務(wù)表現(xiàn)方面，除音調(diào)理解外，評(píng)分均低于健康對(duì)照組；輕度、中度和重度3組患者在對(duì)證命名（高頻、低頻詞匯）、復(fù)述（假詞、真詞）任務(wù)方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在高頻詞匯的命名和理解方面，評(píng)分明顯優(yōu)于低頻詞匯，在整體分析和輕度組患者中尤為明顯。在不同范疇名詞詞匯（動(dòng)物、服裝、身體部位、果蔬、工具、顏色）的表現(xiàn)方面，差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。名詞和動(dòng)詞分析發(fā)現(xiàn)，患者在名詞命名和理解的正確率方面優(yōu)于動(dòng)詞，但各組的差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在動(dòng)詞分類分析方面，患者在不帶賓動(dòng)詞的表現(xiàn)方面優(yōu)于帶賓動(dòng)詞，在不同論元結(jié)構(gòu)動(dòng)詞的表現(xiàn)方面，三元?jiǎng)釉~的命名和理解能力最差。②在動(dòng)詞語義和語句分量表的表現(xiàn)方面，患者所有的任務(wù)表現(xiàn)評(píng)分均低于健康對(duì)照組；不同嚴(yán)重程度的患者在動(dòng)詞命名、論元結(jié)構(gòu)產(chǎn)出、語句啟動(dòng)產(chǎn)出方面差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在論元結(jié)構(gòu)產(chǎn)出方面，論元結(jié)構(gòu)越多的語句，患者產(chǎn)出的正確率越低，在整體分析及輕度組中尤為明顯。

結(jié)論 PSBA患者在整體語言通路上存在不同程度的損害，其中語音輸入通路的損害較輸出通路輕。在不同范疇詞匯表現(xiàn)方面，患者處理動(dòng)詞的困難大于名詞，名詞中低頻詞匯處理損害重于高頻名詞；在動(dòng)詞處理方面，論元結(jié)構(gòu)越復(fù)雜的動(dòng)詞，患者的表現(xiàn)越差。

卒中后失語癥是指由腦血管病變?cè)斐傻氖дZ癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，卒中后失語癥的發(fā)病率為15%～50%，首次卒中后發(fā)病率可達(dá)32%[1]，部分患者遺留永久性語言障礙[2]。語言產(chǎn)出是非常復(fù)雜的加工過程，包含3個(gè)層次的相互作用[3]：①聲音信息映射到亞詞匯表征，如音節(jié)、音素；②亞詞匯表征映射成詞匯表征；③詞匯表征映射到語義表征。Patterson等[4]在1987年提出的神經(jīng)認(rèn)知心理模型總結(jié)并歸納了聽覺和視覺詞匯處理的運(yùn)算方式，主要分為信息輸入，處理為物體概念，在中樞的語義系統(tǒng)進(jìn)行檢索、整合、分類后，提取出合適的輸出詞匯，結(jié)合發(fā)音動(dòng)作達(dá)成詞匯產(chǎn)出。根據(jù)二階段語句模型[5]，動(dòng)詞語句加工則是在詞匯加工的基礎(chǔ)上，結(jié)合動(dòng)詞語義，在中樞進(jìn)行概念和推理過程后，給語法結(jié)構(gòu)分配合適的詞項(xiàng)，產(chǎn)生語法層次的表征，在語句中的合適位置插入詞項(xiàng)，產(chǎn)出合適的語句。

中國失語癥語言評(píng)估量表（Chinese aphasia language battery，CALB）是由我國北京語言大學(xué)和美國西北大學(xué)在西北命名成套測(cè)驗(yàn)和西北動(dòng)詞語句成套測(cè)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代漢語語音、詞匯、句法和語義特點(diǎn)以及中國人的認(rèn)知心理，編制的適用于漢語母語者的語言學(xué)評(píng)估量表。該量表包括命名和動(dòng)詞語句分量表，以語言認(rèn)知心理學(xué)模型為出發(fā)點(diǎn)，前者考察了受試者對(duì)不同類型的名詞、動(dòng)詞、聲調(diào)及聲音信號(hào)（音素、詞匯等）的處理能力，后者考察了受試者在語句任務(wù)下對(duì)不同論元結(jié)構(gòu)的動(dòng)詞、不同類型語句的處理能力[6]。本研究以語言認(rèn)知心理學(xué)模型為出發(fā)點(diǎn)，采用CALB對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)性失語癥（post-stroke Broca’s aphasia，PSBA）患者進(jìn)行語言評(píng)估，探討PSBA患者的語言損傷特點(diǎn)，為失語癥的語言認(rèn)知康復(fù)提供新思路。本研究是該量表應(yīng)用于臨床失語癥患者的首次嘗試。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為橫斷面研究，連續(xù)入組2021年3月—2022年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心及康復(fù)醫(yī)學(xué)科的住院及門診患者，篩選符合入組標(biāo)準(zhǔn)的PSBA患者。在同時(shí)間段內(nèi)招募符合健康對(duì)照組入組標(biāo)準(zhǔn)的受試者，對(duì)照組主要來源為就醫(yī)患者陪同家屬、病房護(hù)工及自愿報(bào)名的社會(huì)人士。受試者均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)北京天壇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：KY2020-113-02）。

PSBA組的入組標(biāo)準(zhǔn)：①母語為現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)漢語普通話，右利手；②年齡≥18周歲；③首次卒中，符合腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；④經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)責(zé)任病灶位于左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)；⑤發(fā)病前患者認(rèn)知及語言功能正常；⑥經(jīng)西部失語成套測(cè)驗(yàn)（the western aphasia battery，WAB）評(píng)定，失語商（aphasia quotient，AQ）＜93.8分，且WAB評(píng)估結(jié)果符合運(yùn)動(dòng)性失語表現(xiàn)（流暢0～4且理解4～10、復(fù)述0～4.9、命名0～8區(qū)間）[8]；⑦能夠配合完成語言學(xué)評(píng)估；⑧簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AQ≥93.8分，除運(yùn)動(dòng)性失語外的其他失語癥類型；②復(fù)發(fā)性卒中、小腦或腦干卒中；③發(fā)病前已有語言功能障礙；④發(fā)病前已合并各種原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙；⑤有精神障礙或合并焦慮抑郁狀態(tài)；⑥存在潛在危險(xiǎn)的既往病史：癲癇病史，嚴(yán)重的視力、聽力障礙，嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全；⑦病情危重，生命體征不穩(wěn)定；⑧入組前接受任何類型的語言治療；⑨未簽署知情同意書。

健康對(duì)照組的入組標(biāo)準(zhǔn)：①母語為現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)漢語普通話，右利手；②年齡≥18周歲；③無腦血管疾病、腦外傷、癲癇、癡呆或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；④認(rèn)知及語言功能正常，心、肺、肝、腎等臟器功能正常；⑤無視野缺損或外周聽力障礙，能配合完成語言評(píng)估；⑥簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并語言功能障礙或嚴(yán)重的構(gòu)音障礙；②合并認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全；③合并視野缺損或外周聽力障礙。

1.2 臨床資料收集 收集入組PSBA組患者的臨床資料，包括年齡、性別、受教育程度、卒中類型、卒中病程、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、吸煙史[9]，以及高血壓[10]、糖尿病[11]、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[12]、高脂血癥等既往病史[13]。所有患者入組前均接受WAB語言學(xué)評(píng)估，根據(jù)各分項(xiàng)的得分判斷失語類型，并計(jì)算AQ值，根據(jù)AQ值將患者分為輕度［（50.4～93.7）分］、中度［（30.1～50.3）分］、重度［（0～30.0）分］組[8]。收集健康對(duì)照組的臨床資料，包括年齡、性別和受教育程度。

1.3 語言功能評(píng)估 本研究使用安裝有CALB（包括命名量表和動(dòng)詞語句量表）電子版的平板電腦對(duì)兩組受試者進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)程序自動(dòng)播放指導(dǎo)語及選項(xiàng)，受試者自行選擇答案，啟動(dòng)程序后系統(tǒng)自動(dòng)錄音，可回放。

1.3.1 詞匯認(rèn)知功能評(píng)估 首先采用CALB命名分量表對(duì)所有受試者進(jìn)行評(píng)估。命名量表共包括8個(gè)分任務(wù)：①聽覺辨識(shí)；②聲調(diào)理解；③聽覺詞匯判斷；④對(duì)證命名；⑤聽覺理解；⑥語義關(guān)聯(lián)；⑦假詞復(fù)述；⑧真詞復(fù)述。每正確完成（產(chǎn)出內(nèi)容和目標(biāo)內(nèi)容完全一致）一個(gè)分任務(wù)中的子項(xiàng)目得1分，無法完成、無反應(yīng)、存在缺失成分或成分顛倒均得0分。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 本研究PSBA組共納入患者35例，平均年齡（50.8±10.2）歲，其中男性23例（65.7%），小學(xué)及以下學(xué)歷8例，初中10例，高中8例，大學(xué)及以上9例。健康對(duì)照組共納入受試者36例，平均年齡（56.1±11.2）歲，其中男性25例（69.4%），小學(xué)及以下學(xué)歷9例，初中12例，高中9例，大學(xué)及以上6例。PSBA組和健康對(duì)照組年齡（t=-1.505，P=0.138）、性別（χ2=0.113，P=0.737）、受教育程度（χ2=0.886，P=0.829）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)AQ值，PSBA組分為輕度15例，中度12例，重度8例。輕、中、重度組在年齡、性別、受教育程度、卒中病程、卒中類型、NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分、既往病史及吸煙史方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。WAB得分中，除理解得分外，輕、中、重度組在流暢、復(fù)述、命名方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。2.2 PSBA患者的詞匯認(rèn)知加工損傷 PSBA組在命名分量表的任務(wù)表現(xiàn)方面，除聲調(diào)理解外，評(píng)分均低于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。輕度、中度和重度3組患者在對(duì)證命名、假詞復(fù)述、真詞復(fù)述任務(wù)方面評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 不同嚴(yán)重程度PSBA患者的臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of PSBA patients with different severities

表2 PSBA組和健康對(duì)照組CALB命名分量表任務(wù)得分的比較Table 2 Comparison of CALB naming subscale task scores of the PSBA group and the normal control group

表3 不同嚴(yán)重程度PSBA患者CALB命名分量表任務(wù)得分的比較Table 3 Comparison of CALB naming subscale task scores of PSBA patients with different severities

在詞匯屬性分類方面，PSBA患者對(duì)高頻詞匯的命名和理解明顯優(yōu)于低頻詞匯，在整體分析和輕度組患者中尤為明顯（圖1）。在不同范疇名詞詞匯（動(dòng)物、服裝、身體部位、果蔬、工具、顏色）的表現(xiàn)方面，并未發(fā)現(xiàn)各組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。在名詞和動(dòng)詞分析方面，PSBA患者在名詞命名和理解的正確率方面優(yōu)于動(dòng)詞，但各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。對(duì)動(dòng)詞進(jìn)行詳細(xì)分類發(fā)現(xiàn)，患者在不帶賓動(dòng)詞的表現(xiàn)方面優(yōu)于帶賓動(dòng)詞，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。在不同論元結(jié)構(gòu)動(dòng)詞方面，患者對(duì)三元?jiǎng)釉~的命名和理解表現(xiàn)最差，但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

圖1 PSBA患者的高頻和低頻名詞詞匯表現(xiàn)Figure 1 Vocabulary expression of high frequency and low frequency nouns in PSBA patients

圖2 PSBA患者的不同范疇名詞詞匯表現(xiàn)Figure 2 Vocabulary expression of different categories of nouns in PSBA patients

圖3 PSBA患者的名詞和動(dòng)詞表現(xiàn)Figure 3 Representation of nouns and verbs in PSBA patients

圖4 PSBA患者的帶賓和不帶賓動(dòng)詞表現(xiàn)Figure 4 Expression of transitive and intransitive verbs in PSBA patients

圖5 PSBA患者的不同論元結(jié)構(gòu)動(dòng)詞表現(xiàn)Figure 5 Verb expression of different argument structures in PSBA patients

2.3 PSBA患者的動(dòng)詞語義及語句加工損傷 在動(dòng)詞語句分量表的表現(xiàn)方面，患者所有的任務(wù)表現(xiàn)評(píng)分均低于健康對(duì)照組（P＜0.001）（表4）。不同嚴(yán)重程度的PSBA患者在動(dòng)詞命名、論元結(jié)構(gòu)產(chǎn)出、語句啟動(dòng)產(chǎn)出方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。在論元結(jié)構(gòu)產(chǎn)出方面，論元結(jié)構(gòu)越多的語句，患者產(chǎn)出的正確率越低，在整體分析及輕度組中尤為明顯（圖6）。語句類型分類發(fā)現(xiàn)，患者在典型語句和不典型語句的產(chǎn)出和理解方面差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖7）。

圖6 PSBA患者在不同論元結(jié)構(gòu)任務(wù)方面的表現(xiàn)Figure 6 Performance of PSBA patients on different argument structure tasks

圖7 PSBA患者在不同語句任務(wù)方面的表現(xiàn)Figure 7 Performance of PSBA patients on different sentence tasks

表4 PSBA組和健康對(duì)照組CALB語句分量表任務(wù)得分的比較Table 4 Comparison of task scores of the CALB sentence subscale between the PSBA group and healthy control group

表5 不同嚴(yán)重程度PSBA患者CALB語句分量表任務(wù)得分的比較Table 5 Comparison of CALB sentence subscale task scores of PSBA patients with different severities

3 討論

既往對(duì)失語癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)部存在語義范疇特異性損傷現(xiàn)象[14]，即患者表現(xiàn)出對(duì)特定語義范疇的認(rèn)知能力減弱。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在涉及顳葉的情況下（如阿爾茨海默病、語義性癡呆），語義范疇損傷更嚴(yán)重[15]，這可能是范疇性語義損傷的神經(jīng)基礎(chǔ)。根據(jù)概念編碼理論，概念在人腦是以表征形式存在的，是信息記載或表達(dá)的方式。物體的表征可以分為感知性和功能性特征，分別由感知子系統(tǒng)和功能子系統(tǒng)來儲(chǔ)存[16]。例如“馬”的概念，其感知性特征為“有鬃毛”“四條腿”，其功能性特征為“可以拉車”“可以代步”等。對(duì)于失語癥患者而言，不同子系統(tǒng)的損傷影響的概念范疇不同，因此表現(xiàn)出的語義范疇損傷不同。表征越復(fù)雜的概念涉及的認(rèn)知加工過程越復(fù)雜，人腦越難以處理[17]。動(dòng)詞在人腦的表征較名詞復(fù)雜，涉及多個(gè)編碼角色，例如雙帶賓動(dòng)詞“給予”、帶賓動(dòng)詞“清理”就比不帶賓動(dòng)詞“睡覺”更難產(chǎn)出[18]。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，處理動(dòng)詞和名詞時(shí)人腦的激活腦區(qū)不同，動(dòng)詞的產(chǎn)生與左側(cè)額葉皮質(zhì)（包括外側(cè)前額皮質(zhì)、后額回和Broca區(qū)的區(qū)域）相關(guān)，名詞的產(chǎn)生與前顳葉相關(guān)[19]。研究發(fā)現(xiàn)，在命名性失語患者中，與動(dòng)詞相比，患者產(chǎn)出名詞更困難[20]，也支持了動(dòng)詞、名詞腦區(qū)分布不同的理論。對(duì)英語失語癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，與不及物動(dòng)詞相比，執(zhí)行及物動(dòng)詞任務(wù)時(shí)在左側(cè)Broca區(qū)—Bas（Brodmann areas）44、45區(qū)及周邊區(qū)域顯著激活[21]。因此，人腦對(duì)動(dòng)詞的處理過程依賴更廣泛的周邊語言網(wǎng)絡(luò)，包括由弓形束連接的顳部、頂部和額部腦區(qū)[22]，這可能是動(dòng)詞產(chǎn)出困難的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)。本研究盡管發(fā)現(xiàn)了動(dòng)詞和名詞表現(xiàn)的差異，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，猜測(cè)可能是因?yàn)闃颖玖坎蛔?，納入的受試者嚴(yán)重程度不等。

本研究對(duì)PSBA患者的動(dòng)詞語義能力分析表明，無論是否處于語句任務(wù)下，患者對(duì)三元?jiǎng)釉~的處理能力都是顯著弱于一元?jiǎng)釉~的。論元結(jié)構(gòu)是指編碼過程中動(dòng)詞所涉及的角色數(shù)量[23]。例如一元?jiǎng)釉~“睡覺”只需要編碼施事者，即動(dòng)作的發(fā)出者，如“小明在睡覺”；二元?jiǎng)釉~“看望”則需要編碼施事者和客體，即接受動(dòng)作的人或物，如“小明看望小李”；三元?jiǎng)釉~“獎(jiǎng)勵(lì)”則需要編碼施事者、客體和目標(biāo)論元，如“老師獎(jiǎng)勵(lì)小李一本書”。隨著論元增加，動(dòng)詞論元結(jié)構(gòu)也越復(fù)雜，編碼語句涉及的認(rèn)知過程也越復(fù)雜，難度也越大。既往對(duì)失語法型失語癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，無論動(dòng)詞是否處于語句任務(wù)中，失語法型失語癥患者對(duì)復(fù)雜論元結(jié)構(gòu)動(dòng)詞的處理都更加薄弱[24]。認(rèn)知心理學(xué)研究認(rèn)為論元結(jié)構(gòu)復(fù)雜的動(dòng)詞需結(jié)合更多名詞，形成復(fù)雜的句子，需要消耗患者匱乏的認(rèn)知資源來進(jìn)行整合，導(dǎo)致其產(chǎn)出能力差[25]。神經(jīng)影像學(xué)研究證實(shí)，左側(cè)額下回和外側(cè)裂周可能與多論元認(rèn)知神經(jīng)加工有關(guān)[26]。

在現(xiàn)代漢語語句中，典型語序指主-謂-賓結(jié)構(gòu)語句，如“小明推倒了小李”，不典型語序指被動(dòng)句（如“小李被小明推倒了”）、賓語從句（如“小花看到小明推倒了小李”）等。這類語句的施事者和受事者雖然句法位置互換，但語義仍然成立，解讀和產(chǎn)出這類語句引起的額外認(rèn)知加工會(huì)造成失語癥患者出現(xiàn)句子產(chǎn)生和理解障礙[6]。研究顯示，與英語失語癥患者相似，漢語失語癥患者在對(duì)賓語提問的疑問句表現(xiàn)方面比主語提問的疑問句更困難[27]。這支持了上述猜測(cè)，即邏輯形式的移位增加了額外的認(rèn)知加工處理過程。本研究顯示，PSBA患者在典型和不典型語句產(chǎn)出方面未見顯著差異，猜測(cè)可能是任務(wù)難度大患者完成度差所致。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)PSBA患者在整體語言通路上存在不同程度的損傷，包括中心概念的整合及處理，但語音輸入通路的損害較輸出通路輕，因此語音輸出通路的損害仍是運(yùn)動(dòng)性失語患者的主要問題。在不同范疇詞匯的表現(xiàn)上，處理范疇詞匯涉及的認(rèn)知過程越多，患者表現(xiàn)出的損害越重。因此，在臨床康復(fù)中，不應(yīng)盲目進(jìn)行訓(xùn)練，而應(yīng)該考慮患者語言認(rèn)知損害的具體特征，由簡到難，循序漸進(jìn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。