ICU機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式肢體康復(fù)操方案的構(gòu)建

俞萍 卞紅 劉海英 何平 孫芹

(無(wú)錫市第二人民醫(yī)院 1.護(hù)理部 2.重癥醫(yī)學(xué)科 3.院感處,江蘇 無(wú)錫 214002)

機(jī)械通氣是ICU治療的重要手段之一,為維持機(jī)械通氣患者的生理穩(wěn)定性,防止意外事件的發(fā)生,機(jī)械通氣患者常需要采取制動(dòng)臥床、接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療、肢體保護(hù)性約束等措施。研究[1-2]表明,長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生,如ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)、壓力性損傷、譫妄、下肢深靜脈血栓等,不僅影響患者的臨床結(jié)局,還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性認(rèn)知障礙及軀體功能障礙,影響患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。研究證實(shí)[3],早期漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)可有效降低長(zhǎng)期制動(dòng)的危害,提高ICU機(jī)械通氣患者的軀體功能和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。但臨床實(shí)踐中,ICU機(jī)械通氣患者早期漸進(jìn)式康復(fù)開(kāi)展率并不盡如人意[4]。為使?jié)u進(jìn)式肢體康復(fù)活動(dòng)有效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐,醫(yī)護(hù)人員首先需明確康復(fù)鍛煉的項(xiàng)目?jī)?nèi)容及方法。然而,現(xiàn)有的機(jī)械通氣患者康復(fù)實(shí)踐指南、專家共識(shí)及原始研究,對(duì)于肢體鍛煉的流程與方案的推薦意見(jiàn)不一致且缺乏針對(duì)性,現(xiàn)有報(bào)告主要以四級(jí)康復(fù)訓(xùn)練為主,而每一等級(jí)的活動(dòng)方式、部位、細(xì)節(jié)等缺乏統(tǒng)一的實(shí)施方案。目前,國(guó)內(nèi)針對(duì)機(jī)械通氣患者可操作性強(qiáng)的漸進(jìn)式肢體康復(fù)方案仍在探索階段。ICU護(hù)理人員是患者治療周期中的全程參與者,是早期康復(fù)鍛煉團(tuán)隊(duì)中的關(guān)鍵角色。因此,構(gòu)建一套科學(xué)、客觀的肢體鍛煉康復(fù)操,對(duì)促進(jìn)機(jī)械通氣早期漸進(jìn)式活動(dòng)的實(shí)施有著重要作用。本研究團(tuán)隊(duì)運(yùn)用文獻(xiàn)分析法和德?tīng)柗品?構(gòu)建ICU機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式肢體康復(fù)訓(xùn)練操方案,旨在為ICU機(jī)械通氣患者早期康復(fù)給予具體的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 成立研究小組,成員包括危重癥?？谱o(hù)士、呼吸治療師、康復(fù)科醫(yī)師、重癥護(hù)理管理者、重癥護(hù)理骨干、醫(yī)生等共10人。在人員構(gòu)成中,主任醫(yī)師、主任護(hù)師及副主任護(hù)師各1名,主治醫(yī)師2名,主管護(hù)師4名,以及1名具有3年重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理學(xué)碩士研究生。在研究期間,需對(duì)研究主題相關(guān)的文獻(xiàn)資料進(jìn)行搜集整理,進(jìn)行預(yù)調(diào)研、專家意見(jiàn)整理、優(yōu)化方案等。在制定方案、確定咨詢專家、分析專家咨詢結(jié)果時(shí)小組成員均參與討論確定。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)分析 系統(tǒng)檢索維普、知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed、Springer-Link2等數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年12月31日,中文檢索詞包括:“康復(fù)操/訓(xùn)練操/肢體鍛煉操/”“ICU獲得性衰弱”“危重癥患者/ICU患者”“早期康復(fù)/早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)/循序漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)”;英文檢索詞包括:“intensive care unit acquired weakness/ICU-AW”“early rehabilitation/early mobilisation/early passive movement/early active movement/early activity/early progressive movement”“patient swith mechanical ventilation/ICU patients/”,將搜集到的文獻(xiàn)資料進(jìn)行歸納整理,最終得出423篇文獻(xiàn)資料,對(duì)其進(jìn)行全文閱讀、去重、濾過(guò),最后確定有效文獻(xiàn)13篇[5-17]。通過(guò)文獻(xiàn)資料的詳細(xì)閱讀及分析,研究小組結(jié)合肢體康復(fù)操項(xiàng)目的實(shí)用性、可行性及效果評(píng)價(jià),初步構(gòu)建ICU機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式肢體康復(fù)操項(xiàng)目專家函詢問(wèn)卷框架,包括4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和29項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。問(wèn)卷共由3部分構(gòu)成:(1)情況介紹:包括函詢的目的、填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、采取方法等。(2)專家一般資料:具體包括專家的年齡、職稱、職務(wù)、主要從事工作領(lǐng)域等基本信息,以及對(duì)問(wèn)卷認(rèn)知水平及判斷依據(jù)。(3)專家函詢:根據(jù)機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式肢體康復(fù)操方案內(nèi)容,要求專家從重要性及可行性2個(gè)方面給出評(píng)價(jià)。在對(duì)條目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),采取Likert 5級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)由低到高為1～5分,分?jǐn)?shù)越低重要性越低,其中1和5分為很不重要、很重要?？尚行再x值依次為1～5分,1分表示“無(wú)可行性”,5分表示“很強(qiáng)的可行性”。問(wèn)卷設(shè)有備注欄,具體包括2欄,分別為“修改意見(jiàn)”、“是否同意條目設(shè)立”。

1.2.2專家函詢

1.2.2.1專家組成員 專家納入標(biāo)準(zhǔn):(1)就職于三級(jí)甲等醫(yī)院從事醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)工作。(2)學(xué)歷本科及以上,專業(yè)技術(shù)職稱均為中級(jí)及以上。(3)具有10年以上的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn),為本次研究的順利開(kāi)展提供經(jīng)驗(yàn)支持與合理的建議。(4)具有較強(qiáng)科研能力及權(quán)威性,并且自主自愿參與本次研究。

1.2.2.2實(shí)施專家函詢 本研究通過(guò)發(fā)放電子郵件進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,每輪前后相差7 d。第1輪問(wèn)卷發(fā)放回收后,根據(jù)專家意見(jiàn)結(jié)合研究小組討論后重新調(diào)整問(wèn)卷,對(duì)不合理的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化,進(jìn)而提高第2輪函詢結(jié)果的合理性與科學(xué)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel、SPSS 21.0軟件對(duì)本研究所涉及的數(shù)據(jù)進(jìn)行護(hù)理分析。在篩選研究條目時(shí),參考依據(jù)為重要性>3.5、變異系數(shù)<0.2[18],并根據(jù)專家的文字建議,小組成員在此基礎(chǔ)上進(jìn)行條目的調(diào)整,具體包括刪減以及修改。數(shù)據(jù)處理具體包括計(jì)算各條目均數(shù)、變異系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差,得出專家判斷系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、熟悉系數(shù)以及權(quán)威系數(shù)。對(duì)協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專家基本情況 本研究共選擇15名專家,來(lái)自江蘇省、廣東省、四川省以及山東省,專家組成員基本情況,見(jiàn)表1。

表1 專家組成員的基本情況(n=15)

2.2專家積極性 本次研究共涉及2輪專家咨詢,其中問(wèn)卷回收率及有效率均為100%。首輪函詢,存在文字建議的專家共有6位,提出14條建議。第2輪函詢,存在文字建議的專家有2位,共提出1條建議。第2輪函詢存在建議的專家及提出建議的數(shù)量均明顯減少,專家意見(jiàn)呈現(xiàn)較好的集中趨勢(shì),因此2輪函詢后結(jié)束咨詢,小組成員對(duì)方案內(nèi)容進(jìn)行修改和完善。

2.3專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)系數(shù) 判斷系數(shù)與熟悉程度系數(shù)的算數(shù)平均值則為權(quán)威系數(shù),通過(guò)這一系數(shù)可了解專家對(duì)問(wèn)題提出建議的權(quán)威性,權(quán)威系數(shù)通常用Cr表示,判斷系數(shù)和熟悉程度系數(shù)分別用Ca、Cs表示。Cr的臨界值為0.7,說(shuō)明在權(quán)威性上存在科學(xué)性[19]。專家組第2輪權(quán)威程度系數(shù),見(jiàn)表2。經(jīng)過(guò)2論專家函詢得出重要性及可行性指標(biāo)得分均值高于4分,重要性變異系數(shù)為0～0.21,可行性變異系數(shù)為0.05～0.23,表明專家意見(jiàn)集中程度高。2輪專家函詢結(jié)果的重要性Kendall’sW分別為0.54(χ2=60.87,P<0.01)、0.68(χ2=73.22,P<0.01),可行性Kendall′sW分別為0.62(χ2=69.76,P<0.01)、0.72(χ2=95.30,P<0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示專家協(xié)調(diào)程度好。

表2 專家組第2輪權(quán)威系數(shù)

2.4機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式肢體康復(fù)操方案的確定 第1輪專家函詢中,共收集到了6名專家的14條建議,其中4條重復(fù),課題小組經(jīng)過(guò)討論溝通之后,也做出了相應(yīng)的修改:2名專家提出針對(duì)機(jī)械通氣患者肺部呼吸運(yùn)動(dòng)的重要性,本研究主要探討日常的肢體運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用研究,而且通過(guò)肢體的擴(kuò)胸等方式也能促進(jìn)肺部的運(yùn)動(dòng),經(jīng)電話及郵件溝通后專家理解接受;有2名專家指出:康復(fù)操方案是一個(gè)整體的操作流程,除了鍛煉內(nèi)容,還應(yīng)包含起/停標(biāo)準(zhǔn)及活動(dòng)頻次,因此在第2輪專家函詢,問(wèn)卷結(jié)構(gòu)予以調(diào)整,增加了“團(tuán)隊(duì)建設(shè)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及鍛煉頻次、肢體康復(fù)操鍛煉后處理”指標(biāo)。2名康復(fù)醫(yī)學(xué)專家指出:行走訓(xùn)練對(duì)患者肺部指標(biāo)要求較高,在呼吸機(jī)使用情況下,會(huì)消耗集體氧耗,建議修改“行走訓(xùn)練”中增加“在間斷脫機(jī)狀態(tài)下”,研究小組接受并修改該條意見(jiàn);有專家認(rèn)為:四肢主/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)描述不規(guī)范,按照康復(fù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn),研究小組修改“四肢主/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)”為“四肢主/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及牽伸”;修改“重心交換訓(xùn)練”為“跨步訓(xùn)練”;在四級(jí)指標(biāo)中“平衡功能鍛煉”,有3名專家指出平衡訓(xùn)練分為3個(gè)過(guò)程,需要循序漸進(jìn),因此在四級(jí)指標(biāo)中將平衡功能鍛煉3個(gè)指標(biāo)結(jié)合康復(fù)操的其他運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目按照漸進(jìn)式的方法增加進(jìn)去;刪除三級(jí)指標(biāo)“踮腳運(yùn)動(dòng)”。進(jìn)而獲得第2輪專家函詢問(wèn)卷。第2輪專家函詢期間,依據(jù)指標(biāo)篩選和專家意見(jiàn),針對(duì)康復(fù)操團(tuán)隊(duì)成員建設(shè),有專家提出:機(jī)械通氣患者病情危重,尤其是在插管治療期間進(jìn)行康復(fù)鍛煉,呼吸機(jī)的管理需要專業(yè)人員評(píng)估管理更合理。研究小組認(rèn)為:目前科室有呼吸治療師2名,均是護(hù)理人員,平時(shí)的工作主要以護(hù)理工作為主,沒(méi)有充分發(fā)揮其專業(yè)價(jià)值,因此,在接下來(lái)的項(xiàng)目中,要細(xì)化呼吸治療師的工作,充分發(fā)揮其在機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式肢體康復(fù)操中的作用。增加“團(tuán)隊(duì)建設(shè)人員組成包括呼吸治療師”。2輪專家函詢后,最終形成的ICU機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式肢體康復(fù)操,包括一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)(團(tuán)隊(duì)建設(shè)、漸進(jìn)式肢體康復(fù)鍛煉內(nèi)容、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及鍛煉頻次、肢體康復(fù)操鍛煉后處理)、二級(jí)指標(biāo)14項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)15項(xiàng)、四級(jí)指標(biāo)31項(xiàng)。在經(jīng)過(guò)2輪函詢后,在理論、直覺(jué)、實(shí)踐、文獻(xiàn)4個(gè)層面,專家基本已達(dá)成一致。ICU機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式肢體康復(fù)操方案各條目重要性、可行性及變異系數(shù),見(jiàn)表3,掃二維碼獲取。

3 討論

3.1漸進(jìn)式肢體康復(fù)操方案構(gòu)建的意義 (1)早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善患者功能、減少患者機(jī)械通氣以及住ICU的時(shí)間,提高患者的生活質(zhì)量。但調(diào)查[20]顯示,我國(guó)ICU機(jī)械通氣患者早期康復(fù)臨床實(shí)踐現(xiàn)狀不佳,關(guān)于機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)缺乏規(guī)范性的合理方案。由此可見(jiàn),構(gòu)建漸進(jìn)式肢體康復(fù)操方案能夠滿足患者在臨床護(hù)理方面的需求,對(duì)護(hù)理隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)起到提升作用,從而傳播康復(fù)理念,提升我國(guó)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵,對(duì)我國(guó)護(hù)理專業(yè)水平的進(jìn)一步提升起到推動(dòng)作用[21]。(2)本函詢所選擇的專家涉及不同領(lǐng)域,包括康復(fù)、ICU醫(yī)療、護(hù)理等,進(jìn)而在構(gòu)建漸進(jìn)式肢體康復(fù)操方案時(shí)可以參考多領(lǐng)域?qū)＜业慕ㄗh,具有科學(xué)性與全面性。在2輪函詢過(guò)程中,專家對(duì)漸進(jìn)式肢體康復(fù)操各指標(biāo)的重要性賦值為4.18～5.00分,一致認(rèn)為ICU機(jī)械通氣患者采用漸進(jìn)式肢體康復(fù)操的鍛煉實(shí)施很有必要。經(jīng)過(guò)2輪函詢溝通后的方案,可行性賦值在4.17～4.93分,從一級(jí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到四級(jí)間斷脫機(jī)情況下輔助站立及行走,這種循序漸進(jìn)的肢體運(yùn)動(dòng)方式符合生理規(guī)律,基于患者實(shí)際情況和生理指標(biāo)相關(guān)情況設(shè)定的康復(fù)操各指標(biāo)專家一致認(rèn)為具有可行性。(3)研究[2,22]證實(shí),ICU機(jī)械通氣患者會(huì)因長(zhǎng)期處于制動(dòng)和臥床休息狀態(tài)而出現(xiàn)生理及心理方面的并發(fā)癥,例如焦慮與抑郁、ICU-AW、ICU譫妄、DVT等,這會(huì)影響患者的生活質(zhì)量及康復(fù)效果,甚至加大死亡概率。通過(guò)漸進(jìn)式康復(fù)操,調(diào)動(dòng)患者肢體主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉,可起到促進(jìn)血液與淋巴液循環(huán)的作用,提高炎性物質(zhì)吸收效率,促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化等,可以在不同程度上改善患者氧合和通氣,促進(jìn)撤機(jī)成功,縮短插管時(shí)間。綜上分析,本研究運(yùn)用漸進(jìn)式康復(fù)的相關(guān)內(nèi)容,結(jié)合我國(guó)重癥監(jiān)護(hù)的現(xiàn)狀,非常有必要構(gòu)建ICU機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式肢體康復(fù)操方案,改變目前臨床上“重病靜臥修養(yǎng)”的理念,促進(jìn)我國(guó)重癥康復(fù)的臨床實(shí)踐,增加患者肌力,減少患者機(jī)械通氣時(shí)間,提高預(yù)后質(zhì)量。

3.2構(gòu)建機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式肢體康復(fù)操的科學(xué)基礎(chǔ)和可靠性 德?tīng)柗茖＜液兙褪窃谙驅(qū)＜艺髑笠庖?jiàn)時(shí),通過(guò)不記名的方式征詢專家意見(jiàn),選擇一個(gè)主題進(jìn)行信息交流溝通,結(jié)合交流情況進(jìn)行調(diào)整,最終在專家意見(jiàn)基本一致時(shí)確定最終結(jié)論,是構(gòu)建機(jī)械通氣患者漸進(jìn)式康復(fù)操較為關(guān)鍵的一步。在構(gòu)建方案時(shí)要遵循互動(dòng)性、可行性及保護(hù)性原則。本研究函詢專家來(lái)自多個(gè)臨床一線的多個(gè)領(lǐng)域,符合臨床層面的研究需求。在研究初期落實(shí)時(shí),以“ICU機(jī)械通氣患者早期康復(fù)”為關(guān)鍵詞搜索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料,為本研究開(kāi)展提供理論支持;結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求以及臨床預(yù)實(shí)驗(yàn),匯集醫(yī)護(hù)人員、護(hù)工、患者、家屬的看法和建議,在實(shí)踐層面為方案構(gòu)建提供支持。基于此,本研究所形成的方案具有科學(xué)性與實(shí)踐性。

綜上所述,本研究基于ICU機(jī)械通氣患者構(gòu)建的漸進(jìn)式肢體康復(fù)操方案較為理想,可在臨床中推廣與應(yīng)用。由于時(shí)間及客觀條件的限制,尚未根據(jù)本方案采取隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),下一步可借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的配合可運(yùn)用此康復(fù)操進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)合實(shí)踐期間的不足,進(jìn)而不斷完善該方案。