家庭功能、疾病進(jìn)展恐懼與自我感受負(fù)擔(dān)在脊柱骨折患者創(chuàng)傷成長中的關(guān)系研究

張立元 李海霞 張曉紅 王琪

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院脊柱外科,江蘇 泰州 225300)

脊柱骨折是骨科常見性骨折之一,多為高處墜落、交通事故等高能量暴力所致,創(chuàng)傷性是其明顯特征,普遍肢體功能預(yù)后較差,易損傷脊髓神經(jīng),造成脊柱畸形或截癱[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道,脊柱骨折發(fā)生率約占全身骨折的5%～6%,手術(shù)已成為主要治療手段,有助于脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù),防止脊柱畸形。傳統(tǒng)脊柱骨折的治療管理重視術(shù)后功能恢復(fù)的影響因素,反而忽略了患者主觀能動性、家庭功能等在疾病康復(fù)過程中的作用[4]。創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG)是個(gè)體行為傾向穩(wěn)定的指標(biāo),即個(gè)體在遭受重大的創(chuàng)傷性事件后,出于對抗壓力心理所產(chǎn)生的積極變化,有助于淡化創(chuàng)傷經(jīng)歷引起的負(fù)面情緒,產(chǎn)生積極樂觀的心態(tài),從而提升生活質(zhì)量,改善疾病預(yù)后[5]。家庭功能是指以家庭為單位為患者提供經(jīng)濟(jì)和情感支持的能力。研究[6]證實(shí),良好的家庭功能有利于提高患者在疾病康復(fù)期間的安全感和自信心,減少消極情緒產(chǎn)生,有助于增強(qiáng)患者PTG?？謶旨膊∵M(jìn)展是指個(gè)體因擔(dān)憂或害怕疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的心理反應(yīng),由于脊柱骨折病情較為嚴(yán)重,畸形或截癱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,過度的恐懼心理會加重心理壓力,誘發(fā)心理功能失調(diào)。賈穎杰等[7]研究證實(shí)恐懼疾病進(jìn)展可直接影響PTG。自我感受負(fù)擔(dān)是患者因自身疾病和照護(hù)需求而對他人造成一定情感、照護(hù)及經(jīng)濟(jì)上的影響,從而產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚及挫折感等移情擔(dān)憂,嚴(yán)重影響其疾病預(yù)后和PTG[7]?，F(xiàn)已有文獻(xiàn)[6-8]證實(shí)PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)之間具有相關(guān)性,但關(guān)于各變量間的作用關(guān)系機(jī)制的研究鮮少報(bào)道?；诖?本文擬從家庭功能和患者主觀能動性的角度出發(fā),假設(shè)“家庭功能通過調(diào)節(jié)恐懼疾病進(jìn)展與自我感受,從而影響PTG”進(jìn)行研究,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling,SEM),以揭示脊柱骨折患者家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展及自我感受負(fù)擔(dān)對PTG作用機(jī)制的內(nèi)在關(guān)聯(lián),明確恐懼疾病進(jìn)展和自我感受負(fù)擔(dān)的中介效應(yīng),以期為制定規(guī)范、合理、科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施提供一定的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年1月-2022年6月我院收治的248例脊柱骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)我院MRI或CT等影像學(xué)檢查確診為脊柱骨折。(2)骨折時(shí)間>30 d。(3)年齡>18歲。(4)行后入路脊柱手術(shù)。(5)病情穩(wěn)定,思維清晰,能配合完成問卷調(diào)查。(6)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)智力低下或精神疾病者。(2)妊娠或哺育期女性。(3)患有臟器嚴(yán)重功能損害或惡性腫瘤疾病者。(4)臨床資料齊全者。計(jì)算樣本量公式[9]:N=[Max(條目數(shù))×(5～10)]×[1+(10%～30%)],本研究采用的研究量表?xiàng)l目數(shù)為36,所需樣本量為198～468例,實(shí)際本研究納入248例患者,符合模型的穩(wěn)定性要求。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 內(nèi)容結(jié)構(gòu)由研究者自主設(shè)計(jì),主要包括一般人口學(xué)資料與疾病相關(guān)資料等。

1.2.2創(chuàng)傷后成長評定量表(post traumatic growth inventory,PTGI) 該量表由Tedeschi等[10]編制,汪際等[11]翻譯并修訂,Cronbach′s α系數(shù)為0.90。量表共有5個(gè)維度21個(gè)條目,即精神改變(2個(gè)條目)、欣賞生活(3個(gè)條目)、個(gè)人力量(4個(gè)條目)、新的可能性(5個(gè)條目)和人際關(guān)系(7個(gè)條目),每個(gè)條目應(yīng)用Likert 6級評分法,從“完全沒有改變”至“變化非常明顯”分別賦值0～5分,總分0～105分,分值越高代表受試者PTG水平越高。

1.2.3家庭關(guān)懷度指數(shù)量表(family APGAR index,APGAR) 該量表由Smilkstein[12]編制,呂繁等[13]翻譯并修訂,Cronbach′s α系數(shù)為0.86。量表共有5個(gè)條目,分別為親密度、情感度、適應(yīng)度、合作度、成長度。每個(gè)條目應(yīng)用Likert 3級評分法,從“幾乎很少”至“經(jīng)常這樣”分別賦值0～2分,總分0～10分,分?jǐn)?shù)越高代表測試者家庭功能越好。

1.2.4疾病進(jìn)展恐懼問卷簡化版(the short form of the fear of progression questionnaire,FoP-Q-SF) 該量表由Mehnert等[14]編制,由吳奇云等[15]翻譯并修訂,Cronbach′s α系數(shù)為0.82。量表共有2個(gè)維度12個(gè)條目,即生理健康、社會家庭各6個(gè)條目,每個(gè)條目應(yīng)用Likert 5級評分法,從“從不”至“總是”分別賦值1～5分,總分12～60分,分值≥ 34分表示出現(xiàn)了心理功能失調(diào),分值越高代表測試者疾病恐懼進(jìn)展水平越高。

1.2.5自我感受負(fù)擔(dān)量表(self-perceived burden scale,SPBS) 該量表由Cousineau等[16]編制, 武燕燕等[17]翻譯并修訂,Cronbach′s α系數(shù)為0.91。量表共有3個(gè)維度10個(gè)條目,分別為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(1個(gè)條目)、身體負(fù)擔(dān)(3個(gè)條目)和情感負(fù)擔(dān)(6個(gè)條目)。每個(gè)條目應(yīng)用Likert 5級評分法,從“從來沒有”至“總是這樣”分別賦值1～5分,總分10～50分,分?jǐn)?shù)越高代表測試者自我感受負(fù)擔(dān)傾向越嚴(yán)重。

1.3資料收集 本研究為橫斷面研究,采用線下線上聯(lián)合調(diào)研的方式對脊柱骨折時(shí)間>30 d的患者進(jìn)行問卷調(diào)查。線上調(diào)研主要應(yīng)用微信、QQ或郵件等平臺收集數(shù)據(jù),由調(diào)查人員填寫到問卷星中;線下調(diào)研即紙質(zhì)問卷,在門診隨訪時(shí)收集資料。共發(fā)放270份問卷表,回收255份,剔除規(guī)律作答和漏項(xiàng)超過10%的問卷,有效問卷為248份,問卷有效率為91.85%。

2 結(jié)果

2.1脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)得分情況 見表1。

2.2不同人口學(xué)特征脊柱骨折患者PTG影響因素分析 見表2。

表2 不同人口學(xué)特征脊柱骨折患者PTG影響因素分析

2.3脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性分析 見表3。

表3 脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性分析

2.4脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)的中介效應(yīng)模型 見圖1。

圖1 脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)的中介效應(yīng)模型

2.5效應(yīng)關(guān)系 采用偏差校正Bootstrap法檢驗(yàn)中介效應(yīng)模型,重復(fù)取樣并計(jì)算95%的置信區(qū)間,結(jié)果顯示,中介效應(yīng)的95%CI(0.182,0.436)不包含0,表明脊柱骨折患者家庭功能對PTG的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)成立,總間接效應(yīng)占總效應(yīng)的35.76%,其中恐懼疾病進(jìn)展的間接效應(yīng)值為0.42×0.32=0.134,中介效應(yīng)值占總效應(yīng)16.24%;自我感受負(fù)擔(dān)的間接效應(yīng)值為0.36×0.31=0.112,中介效應(yīng)值占總效應(yīng)13.58%,恐懼疾病進(jìn)展-自我感受負(fù)擔(dān)在家庭功能對PTG間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)占總效應(yīng)5.94%,脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)的中介效應(yīng),見表4。

表4 脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)的中介效應(yīng)

3 討論

3.1脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀分析 本研究248例脊柱骨折患者PTG評分為(50.37±7.24)分,與量表中間分52.5分相比,處在中等水平,高于趙海峰等[18]研究創(chuàng)傷早期意外傷者PTG評分,低于燕菲等[19]研究意外創(chuàng)傷骨折患者PTG評分。PTG是個(gè)體在面對創(chuàng)傷后的心理沖突以及承受痛苦后所產(chǎn)生的,研究骨折患者PTG水平對促進(jìn)其正性心理成長和自我修復(fù)均有重要的臨床價(jià)值意義?？梢?本文中一部分脊柱骨折患者在遭受意外創(chuàng)傷后,在忍受痛苦并承受心理沖突的過程中產(chǎn)生了一定的積極心理改變,并通過心理調(diào)適逐步表現(xiàn)出較為理想的應(yīng)對方式,具備了自我恢復(fù)的能力,產(chǎn)生一定程度的PTG。還有一部分脊柱骨折患者可能對創(chuàng)傷現(xiàn)狀及未來充滿疑慮和擔(dān)憂,還無法從創(chuàng)傷打擊中發(fā)展PTG。本研究結(jié)果表明,性別、年齡、婚姻狀況和文化程度是脊柱骨折患者PTG的影響因素,究其原因:(1)本研究證實(shí)男性PTG評分明顯高于女性,與張秀娟等[20]研究結(jié)論一致。女性易感性較高,內(nèi)心情感較男性更為脆弱、敏感,往往心理承受能力較差,缺乏有效的心理應(yīng)對機(jī)制,在面對創(chuàng)傷或逆境時(shí)難以表現(xiàn)出平靜、理智和坦然的心態(tài)。建議臨床醫(yī)務(wù)工作者對女性患者應(yīng)特別關(guān)注其情緒變化,給予其更多的情感關(guān)懷和心理疏導(dǎo)。(2)年齡:本組年齡在19～45歲的脊柱骨折患者PTG評分明顯高于其他年齡段,與劉戀蕊等[21]研究結(jié)論一致。這部分人群屬于中青年群體,身體素質(zhì)好,抗打擊能力較強(qiáng),可塑性更高,容易從創(chuàng)傷事件中汲取教訓(xùn)并做出積極改變,體驗(yàn)到的PTG更多。建議臨床醫(yī)務(wù)工作者給予中老年患者講解更多的相關(guān)知識和康復(fù)預(yù)后,有助于其脫離消極情緒,并鼓勵(lì)與年輕患者交流學(xué)習(xí)。(3)本研究證實(shí)有配偶的脊柱骨折患者PTG評分明顯高于無配偶的。家庭是一個(gè)重要的社會體系,其中配偶是患者溝通的主要對象,對患者的情感支持發(fā)揮著重要影響,在一定程度上可減少負(fù)性情緒,有助于產(chǎn)生積極心理心態(tài)。此外,獲取情感支持和經(jīng)濟(jì)支持的來源更廣泛,增強(qiáng)了患者抵御創(chuàng)傷的能力,獲得了更多的成長。(4)文化水平與個(gè)體對疾病的認(rèn)知能力和技能的學(xué)習(xí)能力密切相關(guān)。個(gè)體的文化水平越高,接觸相關(guān)資源機(jī)會較多,則對疾病的認(rèn)知及健康宣教的理解能力越強(qiáng),從而獲取健康管理知識越廣泛,易于建立積極有效的心理防御,促進(jìn)PTG。建議臨床醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)對文化程度較低患者的健康教育,傳達(dá)更多有益的疾病信息,并積極調(diào)動各種社會資源幫助其建立新的心理防御機(jī)制,應(yīng)對創(chuàng)傷性事件。 本研究家庭功能評分為(7.21±1.12)分,與量表中間分5分相比處在中等偏上水平,與吳祥娜等[22]研究腰椎間盤突出癥術(shù)后患者家庭功能評分相近。家庭成員的情感交流反應(yīng),如溝通、聆聽、傾訴、關(guān)心、支持都會有助于患者重新定義創(chuàng)傷事件,促進(jìn)疾病康復(fù)。本研究恐懼疾病進(jìn)展評分為(33.28±5.32)分,與量表中間分36分相比處在中等偏下水平,低于張杰蘭等[23]研究血液透析患者恐懼疾病進(jìn)展評分?？赡苁鞘中g(shù)治療對脊柱骨折矯正起到很好的作用,在康復(fù)過程中使患者在心理上逐漸接受并適應(yīng)。本研究自我感受負(fù)擔(dān)評分為(30.37±5.36)分,與量表中間分30分相比,處在中等水平,高于曾莉等[24]研究脊髓損傷病人自我感受負(fù)擔(dān)評分。可能是由于術(shù)后康復(fù)期較長,患者常面臨行動不便、依賴家人照顧、無法正常工作等原因,極易產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚感以及給家庭帶來的各方面壓力而存在自我感受負(fù)擔(dān)。

3.2脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示,脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)均具有相關(guān)性(r=-0.742～0.764,P<0.05),其中,家庭功能與PTG呈顯著正相關(guān)性(r=0.258～0.605,P<0.01),表明脊柱骨折患者家庭功能越好,PTG水平越高,與汪靖園等[6]研究結(jié)論一致。SEM結(jié)果顯示,家庭功能對PTG起到直接正向效應(yīng),其路徑系數(shù)為0.53。家庭功能是評估家庭系統(tǒng)運(yùn)行狀況的重要依據(jù),良好的家庭功能可以為脊柱患者提供物質(zhì)和精神支持,有助于激發(fā)了其潛能,拓展認(rèn)知范圍,從而促進(jìn)積極的認(rèn)知加工,提升PTG水平。恐懼疾病進(jìn)展與PTG也呈正相關(guān)性(r=0.105～0.764,P<0.05),表明脊柱骨折患者恐懼疾病進(jìn)展越嚴(yán)重,PTG水平越高,與王冬梅等[25]研究結(jié)論一致。SEM結(jié)果顯示,恐懼疾病進(jìn)展對PTG起到直接正向效應(yīng),其路徑系數(shù)為0.32?？謶指型鶃碓从谖粗?在面臨嚴(yán)重的生理與心理壓力時(shí),會驟然降低安全感,然而適度的疾病進(jìn)展恐懼心態(tài)對于積極轉(zhuǎn)變具有正向的促進(jìn)作用,加劇積極心理的改變。自我感受負(fù)擔(dān)與PTG具有負(fù)相關(guān)性(r=-0.742～-0.114,P<0.05),表明表明脊柱骨折患者自我感受負(fù)擔(dān)越弱,PTG水平越高,與張慧等[8]研究結(jié)論一致。SEM結(jié)果顯示,自我感受負(fù)擔(dān)對PTG起到直接負(fù)向效應(yīng),其路徑系數(shù)為-0.31。自我感受負(fù)擔(dān)是反映個(gè)體心理健康狀況的重要指標(biāo)之一,較強(qiáng)的自我感受負(fù)擔(dān)不僅可以加劇不良心理反應(yīng),還可以降低疾病治療的自信心,不利于疾病康復(fù)。

3.3脊柱骨折患者PTG與家庭功能、恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)的中介效應(yīng)分析 本研究SEM結(jié)果顯示,家庭功能可直接影響PTG,亦可分別通過恐懼疾病進(jìn)展、自我感受負(fù)擔(dān)的中介作用,以及恐懼疾病進(jìn)展-自我感受負(fù)擔(dān)的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)間接影響PTG。一方面,恐懼疾病進(jìn)展在家庭功能與PTG之間具有中介效應(yīng)。家庭功能體現(xiàn)在家庭成員彼此間情感溝通、互助互愛及共同承擔(dān)生活事件和壓力源的能力等方面。家庭是患者最主要的社會支持來源,能夠激發(fā)患者潛在認(rèn)知和心理特質(zhì),源源不斷地為其提供物質(zhì)支持和情感支持,有助于增強(qiáng)個(gè)人應(yīng)對疾病的能力,緩解創(chuàng)傷事件所產(chǎn)生的疾病進(jìn)展恐懼心態(tài),繼而提高PTG[26-27]。另一方面,自我感受負(fù)擔(dān)在家庭功能與PTG之間也具有中介作用,家庭系統(tǒng)理論[28]認(rèn)為,家庭是一個(gè)系統(tǒng)性整體,無論哪一位成員發(fā)生任何變化都會對整個(gè)家庭系統(tǒng)產(chǎn)生影響。據(jù)研究[6,29]表明,良好的家庭功能可以讓患者獲得情感上的寄托,有助于患者免受或較少地遭受應(yīng)激性事件產(chǎn)生的不良影響,改善自我感受負(fù)擔(dān)情緒。家庭功能與患者應(yīng)對疾病方式密切相關(guān),被理解、被支持的情感體驗(yàn)?zāi)軌虼龠M(jìn)采取積極應(yīng)對方式,增強(qiáng)患者解決問題的勇氣和信心,從而弱化自我感受負(fù)擔(dān)對心理健康產(chǎn)生的不利影響,促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸,其PTG水平較高。最后,恐懼疾病進(jìn)展-自我感受負(fù)擔(dān)在家庭功能與PTG之間具有鏈?zhǔn)街薪樽饔?。研究[25]表明,恐懼疾病進(jìn)展具備一定程度的積極成分和適應(yīng)性,不僅有助于患者更加關(guān)注疾病本身,還會讓患者陷入思維的消極循環(huán)狀態(tài)。在面對疾病時(shí),高水平的恐懼疾病進(jìn)展程度容易將思維集中在因創(chuàng)傷事件中所產(chǎn)生的不良情緒,并對其后果進(jìn)行反復(fù)的思考,陷入惡性循環(huán)中,造成患者情感、心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重,認(rèn)為自己給家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān),拖累家人,從而削弱生活管理、健康管理和控制疾病的能力,難以從這一創(chuàng)傷事件中獲得成長。