護(hù)理人員應(yīng)用《成人患者經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》的質(zhì)性研究

鄧子銀 劉加婷 趙麗蓉 程云

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院,上海 200040;2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

鼻飼通常是指經(jīng)導(dǎo)管將患者所需的流質(zhì)食物、水及藥物經(jīng)鼻腔注入胃內(nèi),是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最常見的喂養(yǎng)方式[1]。但鼻飼患者在喂養(yǎng)過程中易出現(xiàn)腹瀉、誤吸、吸入性肺炎、氣胸等并發(fā)癥,延長(zhǎng)患者住院時(shí)間,增加護(hù)士的工作負(fù)荷[2]。針對(duì)以上問題,胡延秋等[3]于2016年構(gòu)建了成人患者經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)的臨床實(shí)踐指南(下文簡(jiǎn)稱鼻飼指南),該指南涵蓋內(nèi)容全面,從鼻飼的目標(biāo)、適應(yīng)征及禁忌證到上報(bào)失誤等一系列的流程。李晨露等[4]采用渥太華知識(shí)轉(zhuǎn)化模式將該指南在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用,構(gòu)建了4個(gè)表單,即鼻飼并發(fā)癥觀察記錄單、鼻飼插管/重新置管護(hù)理記錄單、鼻飼患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、護(hù)理措施單以及防誤吸標(biāo)識(shí),將表單錄入醫(yī)院PDA系統(tǒng),規(guī)范鼻飼護(hù)理流程,降低了鼻飼患者反流、誤吸、胃管移位和固定處鼻飼受損的發(fā)生率,驗(yàn)證了指南的適用性和有效性。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院研究團(tuán)隊(duì)將鼻飼指南中的堵管相關(guān)推薦意見應(yīng)用于臨床,提高了護(hù)士堵管相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平,大大降低了堵管發(fā)生率[5]。本研究團(tuán)隊(duì)前期對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、華山醫(yī)院和中山醫(yī)院對(duì)鼻飼指南的應(yīng)用情況進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查,結(jié)果顯示3家三級(jí)甲等醫(yī)院均對(duì)鼻飼指南進(jìn)行了臨床應(yīng)用。而隨著臨床新工具和新的治療方式的出現(xiàn),鼻飼指南的部分內(nèi)容難免會(huì)與目前的臨床情境不相符合。隨著鼻飼領(lǐng)域研究的發(fā)展,目前已有多項(xiàng)新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和證據(jù)的出現(xiàn)[6-8]。因此,本研究對(duì)應(yīng)用鼻飼指南的護(hù)理人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,以期了解鼻飼指南在病房中的應(yīng)用情況,以及應(yīng)用過程中的促進(jìn)因素和阻礙因素,為鼻飼指南的更新提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2022年9-10月,采用目的抽樣法,選取復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院中鼻飼患者較多的科室,從選定的科室中選擇一線護(hù)理人員和護(hù)理管理者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)具有護(hù)士資格證。(2)自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):調(diào)查期間因病或產(chǎn)假離崗的護(hù)士。當(dāng)資料達(dá)到飽和,無(wú)新的主題出現(xiàn)為止,則不再納入新的研究對(duì)象。本研究共納入3家醫(yī)院的16名護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,接受訪談對(duì)象者的一般資料見表1。

表1 訪談對(duì)象的一般資料(n=16)

1.2方法

1.2.1制定訪談提綱 自行設(shè)計(jì)訪談提綱,先選取2位研究對(duì)象進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)訪談結(jié)果調(diào)整提綱,主要內(nèi)容包括:(1)您科室的鼻飼護(hù)理流程是怎樣的?(2)您對(duì)這份指南熟悉嗎?指南應(yīng)用前后病房鼻飼護(hù)理工作有哪些改變?您認(rèn)為這份指南應(yīng)用中的障礙因素和促進(jìn)因素有哪些?(3)您認(rèn)為鼻飼指南在應(yīng)用過程中有哪些問題?(4)您覺得這份指南就目前的臨床工作而言,指南中的內(nèi)容有沒有不適用的?(5)您認(rèn)為除指南中的內(nèi)容外,還應(yīng)當(dāng)為患者提供哪些護(hù)理?

1.2.2訪談準(zhǔn)備 本研究已獲得復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核(審批號(hào):20220102),該訪談分別在3家醫(yī)院對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象采用半結(jié)構(gòu)式的形式進(jìn)行訪談,訪談前征得醫(yī)院負(fù)責(zé)人的同意,正式訪談時(shí)選擇受訪者醫(yī)院無(wú)人打擾安靜的會(huì)議室進(jìn)行訪談。

1.2.3資料收集 本研究采用描述性質(zhì)性研究的方法,對(duì)訪談對(duì)象采取面對(duì)面半結(jié)構(gòu)化訪談的形式,1位研究者負(fù)責(zé)訪談,另一位研究者負(fù)責(zé)訪談過程中的記錄。訪談前向受訪者告知此次訪談的目的、形式及相關(guān)注意事項(xiàng)。獲取受訪者同意后,對(duì)整個(gè)訪談過程進(jìn)行錄音,對(duì)于受訪者的提問不施加任何的干擾,對(duì)于受訪者的回答及時(shí)確認(rèn)并澄清其觀點(diǎn),結(jié)束訪談,時(shí)間控制在30～60 min。

1.2.4資料分析 2名研究者在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料逐字逐句轉(zhuǎn)錄為文字資料,通過Nvivo 12.0軟件對(duì)訪談資料進(jìn)行編碼,并采用內(nèi)容分析法進(jìn)行資料分析。訪談?wù)咴诿看谓Y(jié)束訪談后對(duì)資料進(jìn)行初步編碼,根據(jù)研究目的,將頻繁出現(xiàn)的話語(yǔ)進(jìn)行歸類,進(jìn)而形成主題[9]。

1.2.5質(zhì)量控制 研究團(tuán)隊(duì)的4名研究者均為本科及以上學(xué)歷,其中2名為在讀研究生,其他2名為鼻飼領(lǐng)域的專家,均接受過質(zhì)性研究的系統(tǒng)培訓(xùn)。訪談?wù)邔⑥D(zhuǎn)錄好的文字資料轉(zhuǎn)回受訪者進(jìn)行核實(shí)后,沒有收到受訪者反饋的需要補(bǔ)充或更正內(nèi)容。分析資料時(shí),多位研究者獨(dú)立進(jìn)行分析,并不斷反復(fù)分析過程,最終和研究團(tuán)隊(duì)共同討論,形成最終編碼和主題。

2 結(jié)果

2.1主題一:指南應(yīng)用下的鼻飼護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容 鼻飼指南應(yīng)用下的鼻飼護(hù)理實(shí)踐主要包括鼻飼前的評(píng)估、鼻飼置管、鼻飼喂養(yǎng)、鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及監(jiān)測(cè)、鼻飼不良事件的上報(bào)。N1:“病人存在吞咽障礙或懷疑有吞咽障礙時(shí),會(huì)做鼻飼前的吞咽評(píng)估,通過表單看他的一個(gè)大致的情況……表單是之前鼻飼循證指南的第一塊部分,醫(yī)院也有單獨(dú)的一個(gè)關(guān)于吞咽功能障礙的評(píng)估表,涉及年齡、飲食習(xí)慣、吞咽功能的評(píng)估、意識(shí)和洼田飲水試驗(yàn),兩個(gè)表單一起評(píng)估?！盢13:“(鼻飼置管)現(xiàn)在是由醫(yī)生做,不過我們要求醫(yī)生做完,判斷它的位置,護(hù)士也要確認(rèn)好位置以后才可以進(jìn)行喂養(yǎng)。主要是傳統(tǒng)的3種辦法確認(rèn)胃管位置(回抽胃液、聽診氣過水聲、看氣泡),如果是比較困難的置管,也要求醫(yī)生來(lái)拍片確認(rèn)準(zhǔn)確的位置?！盢11:“確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后,搖高床頭至少30°,現(xiàn)在我們都是用鼻飼泵緩慢滴注的,根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的溫度速度,然后給他緩慢的鼻飼。”N14:“這個(gè)病人如果他腹瀉了話,我們會(huì)看他著涼了嗎,像我們所有的鼻飼是會(huì)有加溫的,加溫是不是出故障了沒有給他加溫上去,我們肯定會(huì)評(píng)估鼻飼的速度對(duì)他是不是適合,一般來(lái)說(shuō)我們會(huì)調(diào)整下速度,把它的量調(diào)整下,有時(shí)候濃度也會(huì)調(diào)整?！?/p>

2.2主題二

2.2.1鼻飼指南應(yīng)用下的促進(jìn)因素

2.2.1.1組織間信息共享 小組間新信息的共享能有效促進(jìn)信息的傳播,了解科研前沿知識(shí),提升護(hù)士的知識(shí)水平,促進(jìn)指南的有效應(yīng)用。N7:“因?yàn)檫@邊有一個(gè)鼻飼小組的,我們組長(zhǎng)可能會(huì)出去參加一個(gè)鼻飼相關(guān)會(huì)議啊,現(xiàn)在都是線上嘛,以前都是線下的話他們都會(huì)去參加的,參加好以后回來(lái)就是分享,學(xué)的是什么內(nèi)容,上課做一下PPT,大家分享一下?！盢8:“科室平時(shí)會(huì)有小講課,臨床帶教通常會(huì)安排好每年要講些什么課,鼻飼每年會(huì)講到,他們會(huì)解讀一些最新的指南的推薦。讓大家都學(xué)習(xí)一下?！?/p>

2.2.1.2護(hù)士支持鼻飼指南的應(yīng)用 護(hù)士是鼻飼指南的主要使用者,護(hù)士對(duì)指南的肯定和支持對(duì)指南的應(yīng)用起到了關(guān)鍵性的作用。N2:“用了這個(gè)指南之后,我們?cè)诒秋曔@方面更加有依據(jù)了吧,有疑惑的地方我們會(huì)看一看,找一下證據(jù)在哪里,我們用起來(lái)更加放心大膽一點(diǎn)?！盢3:“指南會(huì)給你羅列出你這樣做是比較規(guī)范,比較好的,也是經(jīng)過臨床試驗(yàn)之后,比如打多少量啊,飯后多少時(shí)間再打藥啊,就是這一系列的操作都是得到過實(shí)踐的,操作會(huì)比較順利不會(huì)有誤的。實(shí)踐中規(guī)避盲點(diǎn)、差錯(cuò)這樣的,我覺得這個(gè)是比較實(shí)用一點(diǎn)?！?/p>

2.2.2鼻飼指南應(yīng)用下的障礙因素

2.2.2.1指南相關(guān)因素 (1)鼻飼指南部分推薦意見可操作性不強(qiáng):指南的適用性決定了指南的推薦意見是否具有落地感,能否切實(shí)可行。受訪者表示在鼻飼指南實(shí)施過程中,部分推薦意見表述不清,缺乏針對(duì)性,鼻飼指南的適用人群是成人患者,人群的年齡跨度大,但指南沒有考慮到隨著年齡增長(zhǎng)自然生理和解剖變化,不利于指南的實(shí)際應(yīng)用。N1:“分次喂養(yǎng)一天幾頓應(yīng)該細(xì)化一點(diǎn),老年人應(yīng)該怎么樣,青年人應(yīng)該怎么樣,一個(gè)是要長(zhǎng)期臥床,一個(gè)是行走自如的,他們的消化能力也不一樣,要有一個(gè)個(gè)性化的方法?！逼浯?受訪者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)細(xì)化鼻飼管評(píng)估方面的內(nèi)容,為護(hù)理人員的操作做進(jìn)一步的指導(dǎo)。N8:“指南上寫插管前進(jìn)行一個(gè)評(píng)估,應(yīng)該怎么樣評(píng)估,希望能夠細(xì)化一下這個(gè)評(píng)估內(nèi)容?！迸R床病人與實(shí)際情況具有復(fù)雜多變性,鼻飼多為危重病人,需要考慮到患者的病情、身體狀況等因素,而鼻飼指南部分條目考慮的因素過于片面,臨床難以實(shí)施。N12:“留置胃管的病人一般來(lái)說(shuō)是很重的病人,推下去做這樣的一個(gè)檢查(X線)并不合適,路上有很多很大的風(fēng)險(xiǎn),我做不到,甚至有些病人是帶呼吸機(jī)的病人,我更不可能帶下去?！?N7:“實(shí)際操作很難進(jìn)行胃殘余量監(jiān)測(cè),一方面病人入水量也是控制的很嚴(yán)格的,你這樣反復(fù)沖沖弄弄,平時(shí)還要灌口服藥的,藥物吸收的時(shí)間都沒有,所以有些東西實(shí)際做不到的?！?2)鼻飼指南篇幅冗長(zhǎng):訪談對(duì)象對(duì)鼻飼指南的實(shí)施的有效性表示肯定,但部分訪談對(duì)象認(rèn)為鼻飼指南的條目過多,臨床實(shí)施有一定的困難,有必要進(jìn)行適當(dāng)簡(jiǎn)化。N1:“這份指南還是很全面的,應(yīng)用的效果也還可以,雖然鼻飼指南設(shè)計(jì)范圍比較大在所難免,但是有什么地方可以適當(dāng)簡(jiǎn)化嗎,條目還是有點(diǎn)多了,不利于護(hù)士的應(yīng)用?！?N13:“這份指南的推薦意見挺多的,篇幅有點(diǎn)長(zhǎng),平時(shí)做操作把里面的條目全部記住,完全按照這上面來(lái)做有點(diǎn)難。”(3)鼻飼指南部分推薦意見不符合當(dāng)下臨床情境:臨床上新技術(shù)、新工具和新的護(hù)理問題的出現(xiàn),鼻飼指南的條目難免會(huì)與當(dāng)前的臨床情境不符,同時(shí)部分護(hù)理人員表示通過學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)新證據(jù)的出現(xiàn),因此有必要定期更新指南與時(shí)俱進(jìn)。N3:“棉質(zhì)系帶雙套結(jié)固定胃管,其實(shí)這個(gè)方面好像已經(jīng)被淘汰了吧,現(xiàn)在臨床上基本都是用膠帶固定?！盢6:“因?yàn)橹改仙嫌姓f(shuō)到胃潴留多少就要怎么樣處理,但是你怎么樣來(lái)判定,現(xiàn)在有的新發(fā)布的指南上B超測(cè)定殘余量有一個(gè)算法,我覺得這個(gè)好像比較實(shí)際一點(diǎn)啊?！?/p>

2.2.2.2組織因素 (1)缺乏多學(xué)科合作:指南的應(yīng)用需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作,藥物的開具和營(yíng)養(yǎng)液種類的選擇與更換原則上是屬于醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師的職責(zé)。因此醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師等的低參與度也會(huì)阻礙指南的廣泛應(yīng)用。N12:“我能保證我們的護(hù)士是參加過鼻飼培訓(xùn)的,但是醫(yī)生幾乎沒有,他也要參與到整個(gè)鼻飼里面的?！盢8:“多學(xué)科的話,我們醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)科好像沒有參與到臨床的合作上,但是鼻飼指南中營(yíng)養(yǎng)液的選擇這塊還是需要營(yíng)養(yǎng)科來(lái)做決定的,但我們主要還是跟醫(yī)生進(jìn)行合作溝通的,這一塊是比較弱的?！?(2)缺乏上級(jí)部門督查:指南的臨床廣泛應(yīng)用離不開上級(jí)部門的監(jiān)督,領(lǐng)導(dǎo)部門定時(shí)的檢查有助于鼻飼指南的有效落實(shí),規(guī)范鼻飼護(hù)理管理的工作流程。三家醫(yī)院護(hù)士均表示護(hù)理部雖然支持指南的應(yīng)用,但對(duì)護(hù)士的鼻飼指南的實(shí)施情況缺乏監(jiān)管和督查。N11:“比如真的很忙的時(shí)候,指南中一些很細(xì)節(jié)的東西,很容易忽略掉,不能完完全全按照指南上去做。這時(shí)候需要領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)控,每個(gè)月的質(zhì)控檢查,可以督促一下?！盢1:“在非常緊急的情況下,(鼻飼指南)有可能會(huì)忽視掉,特別是中夜班落實(shí)這項(xiàng)措施有可能是需要完善的,因?yàn)橹幸拱嘀挥幸坏絻蓚€(gè)人?！?3)缺乏鼻飼?？婆嘤?xùn):鼻飼指南中部分推薦意見的實(shí)行對(duì)護(hù)士專業(yè)水平有一定的要求,但臨床并沒有很好的跟進(jìn)對(duì)護(hù)士專業(yè)技能的培訓(xùn)。受訪者表示醫(yī)院沒有對(duì)護(hù)士進(jìn)行鼻飼?？频呐嘤?xùn),護(hù)士掌握的技能不足以進(jìn)行專業(yè)操作也會(huì)影響指南的應(yīng)用。N9:“超聲檢測(cè)胃管的位置,我們也沒有一個(gè)很廣泛的應(yīng)用,有些人會(huì),但很少,沒有系統(tǒng)培訓(xùn)過?！盢8:“看胃潴留啊…在技術(shù)方面也有要求,不是隨便拉一個(gè)人來(lái)看的,這肯定是有?？苹蛘邔W(xué)習(xí)過這個(gè)的人才可以?！?/p>

2.2.2.3護(hù)士因素 (1)護(hù)士知識(shí)缺乏:護(hù)理人員是鼻飼操作和護(hù)理中的執(zhí)行者和負(fù)責(zé)人,對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)起到了決定性的作用[10]。護(hù)理人員鼻飼相關(guān)知識(shí)缺乏,尤其是低年資的護(hù)士,其臨床經(jīng)驗(yàn)不足和知識(shí)欠缺可能會(huì)對(duì)鼻飼指南理解存在偏差,影響指南的應(yīng)用。N3:“在防止堵管的藥物方面,我們學(xué)習(xí)的不是很到位?！盢8:“培訓(xùn)每個(gè)人接受的程度不一樣,缺乏經(jīng)驗(yàn)的低年資的護(hù)士是不會(huì)是對(duì)這個(gè)指南的理解欠缺一點(diǎn),我們規(guī)章制度和操作流程都是按照指南來(lái)制定的,她基本上還是會(huì)按照這個(gè)走,只是有一些小地方,可能是不是會(huì)遺漏或者缺失?！?2)護(hù)士質(zhì)疑部分推薦意見:護(hù)理人員認(rèn)為鼻飼指南的部分條目并不能有效改善臨床結(jié)局,對(duì)干預(yù)措施的有效性表示懷疑,其執(zhí)行率也會(huì)大打折扣。N7:“我們這邊都是危重的病人,但是我們也沒有用(無(wú)菌水),因?yàn)槲易约豪斫獍?消化道本來(lái)就不是無(wú)菌狀態(tài),覺得用無(wú)菌水意義不大,而且指南上只有推薦意見,我們并不清楚這條有沒有證據(jù)支持。”N9:“胃腸蠕動(dòng)4 h一次真的是有必要的嗎?你胃腸功能的評(píng)估為什么要4 h一次呢?我覺得也不能很好的預(yù)防病人的反流和誤吸吧?！?3)護(hù)士缺乏主動(dòng)性:護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中大多是對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑無(wú)條件的服從,臨床工作較為被動(dòng),當(dāng)臨床實(shí)踐指南意見與醫(yī)生意見相左時(shí),護(hù)理人員不清楚是否執(zhí)行臨床實(shí)踐指南,使得護(hù)理人員的實(shí)踐偏離指南。N4:“所有材料的管徑、什么管都不是我們來(lái)選的,不是我們做評(píng)估的,胃管我們就單純的分雙腔和單腔的,都是醫(yī)生說(shuō)的,有什么我們弄什么?！盢9:“有些醫(yī)生他們會(huì)有自己指定的藥物,你有時(shí)候告訴他胃殘余量>100 mL,他會(huì)說(shuō)沒關(guān)系的,反正灌也是可以灌的。只是速度慢一點(diǎn),或者根據(jù)病人的情況之后再調(diào)整,沒有那么精準(zhǔn)就到了那么多一定要停掉?！?/p>

2.3主題三:鼻飼指南更新建議 受訪者表示目前臨床還存在堵管、惡心嘔吐以及危重癥患者血糖管理的問題,但指南中并未提及相關(guān)內(nèi)容,需要后續(xù)對(duì)鼻飼指南內(nèi)容做進(jìn)一步的補(bǔ)充,對(duì)存在以上問題的鼻飼患者給予規(guī)范性的護(hù)理管理。N7:“臨床上還是會(huì)有堵管、惡心、嘔吐這些問題,雖然我們也有采取一些措施進(jìn)行預(yù)防和管理,但是更希望看到指南上能給我們提供專業(yè)的指導(dǎo)。其次血糖控制還是比較(重要),特別是對(duì)我們這種ICU這種感染比較嚴(yán)重的病人,如果鼻飼引起高血糖或者低血糖的發(fā)生,安全的使用胰島素在鼻飼喂養(yǎng)中也是比較重要的?！北秋曋改现形镐罅粢旱奶幚韱栴},尚無(wú)定論,臨床上對(duì)此推薦意見應(yīng)用上多有困擾,有待更新。N1:“當(dāng)臨床出現(xiàn)胃潴留,把里面潴留的東西拿出來(lái)以后,這本指南說(shuō)是待定,但是臨床上還是棄去,把抽出的再打進(jìn)去操作者其實(shí)還蠻難做的。但是具體怎樣做更好我們不清楚,目前有沒有新的高質(zhì)量證據(jù)呢?”

3 討論

3.1護(hù)士應(yīng)用指南的障礙因素分析

3.1.1指南相關(guān)因素 本研究的訪談結(jié)果顯示,鼻飼指南缺乏適用性阻礙了指南的臨床應(yīng)用。靳英輝等[11]的研究得出了類似的結(jié)論。鼻飼指南部分推薦意見過于寬泛,表述不明確,針對(duì)部分護(hù)理問題和鼻飼特殊人群,如危重患者、老年患者未給出詳細(xì)的推薦意見。這可能是因?yàn)樵撝改现贫〞r(shí)間較早,對(duì)護(hù)理問題和鼻飼特殊人群的開展的高質(zhì)量研究不多,證據(jù)納入有限。因此,建議在鼻飼指南更新時(shí),全面檢索文獻(xiàn),針對(duì)特殊人群的護(hù)理問題結(jié)合臨床情境給予相應(yīng)的推薦意見,同時(shí)在制定推薦意見時(shí)應(yīng)基于“誰(shuí)?什么?哪里?指南制定手冊(cè)建議方法如何?”來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化指南條目的建議和措辭,做到建議清晰、易懂具有可操作性[12]。同時(shí)本研究顯示,指南篇幅過長(zhǎng)是影響指南依從性的原因,阻礙護(hù)士對(duì)指南的應(yīng)用。Cabana等[13]的研究也得出了類似的結(jié)論。有研究顯示歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)在原始指南的基礎(chǔ)上,創(chuàng)建了實(shí)用指南,將文字縮短至200字以內(nèi)和創(chuàng)建能夠快速瀏覽整個(gè)指南文本的流程,將縮短的指南在智能手機(jī),平板電腦和計(jì)算機(jī)上以流程圖的形式呈現(xiàn),促進(jìn)指南的傳播和應(yīng)用于臨床實(shí)踐[14]。因此建議在更新鼻飼指南時(shí),創(chuàng)建鼻飼實(shí)用指南,在保留指南的基礎(chǔ)上,縮短指南并創(chuàng)建流程圖,對(duì)要解決的臨床問題進(jìn)行有針對(duì)性的解答。此外,本研究結(jié)果顯示隨著臨床治療技術(shù)的發(fā)展,鼻飼指南的部分推薦意見已經(jīng)不適用于目前的臨床情境,指南有待更新完善。在尋求高質(zhì)量的護(hù)理過程中,制定和使用可靠的指南,保證時(shí)效性和更新性是基本原則,有研究顯示指南沒有固定的更新周期,通常建議每3～5年進(jìn)行一次更新[15]。而鼻飼指南發(fā)布時(shí)間距今已有7年之久,因此有必要進(jìn)一步系統(tǒng)檢索新的研究,對(duì)指南進(jìn)行更新。

3.1.2組織因素 本研究發(fā)現(xiàn),缺乏多學(xué)科合作和臨床督查等會(huì)阻礙臨床指南的應(yīng)用。相關(guān)研究[16-17]顯示,缺乏多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作不利于指南的實(shí)施和遵守。這一問題導(dǎo)致鼻飼指南應(yīng)用時(shí),僅有護(hù)士積極參與指南應(yīng)用,缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作無(wú)法獨(dú)立對(duì)指南中的條目進(jìn)行全面實(shí)施,指南應(yīng)用的效果難以達(dá)到預(yù)期[17]。建議在組建證據(jù)轉(zhuǎn)化團(tuán)隊(duì)時(shí),除常規(guī)納入醫(yī)生、護(hù)士、管理者,建議進(jìn)一步納入科室營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師等,確保團(tuán)隊(duì)之間分工明確,且團(tuán)隊(duì)之間建立緊密的聯(lián)系,培養(yǎng)信任關(guān)系,改善專業(yè)與實(shí)踐學(xué)科內(nèi)部的協(xié)作與溝通。除此之外,由于缺乏上級(jí)部門的臨床督查及護(hù)士無(wú)意識(shí)的遺漏指南的內(nèi)容,護(hù)士對(duì)鼻飼指南的執(zhí)行率難以保證,阻礙了指南的臨床應(yīng)用。有研究[18]顯示采用提醒策略即計(jì)算機(jī)生成的以紙質(zhì)版方式向醫(yī)療保健人員提供計(jì)算機(jī)生成的提醒,有助于提高醫(yī)療保健人員對(duì)指南的依從性,提高護(hù)理質(zhì)量。建議在指南更新后上級(jí)部門可采用考核機(jī)制和提醒策略的方式,共同促進(jìn)指南的臨床應(yīng)用。

3.1.3護(hù)士因素 本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士對(duì)鼻飼指南的知識(shí)缺乏、理解欠缺以及對(duì)指南推薦有效性的質(zhì)疑等會(huì)阻礙鼻飼指南的臨床實(shí)踐。李晨露等[19]的研究也提出了類似的結(jié)論。究其原因是護(hù)理人員并不了解鼻飼指南推薦意見所依據(jù)的證據(jù)內(nèi)容,國(guó)內(nèi)指南出版因雜志社字?jǐn)?shù)要求,多為指南的意見摘要,并無(wú)詳細(xì)的證據(jù)支持,同時(shí)該指南也并未出版,護(hù)理人員從期刊或?qū)W會(huì)上所學(xué)習(xí)的只是指南的摘要版,對(duì)鼻飼指南的了解較為表淺[11]。有研究[20]顯示,提高指南應(yīng)用者的知識(shí)水平可促進(jìn)指南的應(yīng)用,基于科學(xué)證據(jù)的依從性高于沒有證據(jù)支持建議的依從性。因此,建議在鼻飼指南更新后開展鼻飼指南培訓(xùn)時(shí),應(yīng)當(dāng)加入對(duì)指南推薦意見中證據(jù)的培訓(xùn),最好是來(lái)自國(guó)內(nèi)大樣本的證據(jù),提高護(hù)士的知識(shí)水平,增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)鼻飼指南的可信度,促進(jìn)鼻飼指南的應(yīng)用。

3.2鼻飼指南更新的建議分析 指南應(yīng)進(jìn)一步完善鼻飼并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容,惡心、嘔吐是鼻飼喂養(yǎng)過程中常見的并發(fā)癥,一項(xiàng)對(duì)住院患者的回顧性隊(duì)列研究顯示住院管飼患者(87%采取鼻飼喂養(yǎng))發(fā)生惡心、嘔吐的概率為36%[21]。本研究通過訪談得知目前臨床對(duì)如何規(guī)范化的預(yù)防和處理惡心、嘔吐這一鼻飼并發(fā)癥存在需求。國(guó)內(nèi)有多項(xiàng)專家共識(shí)[22-23]提出了預(yù)防惡心、嘔吐的措施,如患者轉(zhuǎn)運(yùn)前,建議暫停鼻飼并抽出胃殘留液等措施。建議根據(jù)新證據(jù)將指南的內(nèi)容進(jìn)行跟進(jìn)。其次,預(yù)防堵管這一機(jī)械性并發(fā)癥對(duì)于鼻飼患者來(lái)說(shuō),也是至關(guān)重要的問題,有研究[24]顯示患者堵管的發(fā)生率可高43.1%。一旦發(fā)生堵管且無(wú)法通開,將胃管拔出重新置管,會(huì)增加患者痛苦的同時(shí)造成資源的浪費(fèi)。目前已有研究[22,25]已發(fā)布對(duì)堵管問題的指導(dǎo),建議在更新鼻飼指南時(shí)將其納入更新目錄。住院營(yíng)養(yǎng)支持患者高血糖的控制也是目前現(xiàn)存的一個(gè)問題,有研究[26]顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者高血糖的發(fā)生率為40%。而在給予鼻飼喂養(yǎng)的同時(shí)如何確保血糖水平的正常,控制胰島素劑量或者確定具體的血糖控制營(yíng)養(yǎng)配方是目前鼻飼指南中尚待解決的問題,目前已有多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)關(guān)注到鼻飼患者血糖控制的問題,可將其納入到更新目錄中[27-28]。除此之外,多位受訪者對(duì)于胃潴留液回輸還是丟棄這一問題,普遍表示困惑,不明確到底應(yīng)該采取怎樣的方式來(lái)處理抽出的胃潴留液。鼻飼指南對(duì)于這一問題未提供明確的解決方案。有指南針對(duì)這一問題提出了新的建議,指南中建議胃殘余量<100 mL時(shí)推回胃內(nèi),胃殘余量≥100 mL時(shí)棄去,建議在更新指南時(shí)對(duì)其進(jìn)行參考[22]。

4 小結(jié)

本研究對(duì)上海市3家三級(jí)甲等醫(yī)院的一線護(hù)士和臨床管理者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,共提煉出3個(gè)主題,即指南應(yīng)用下的鼻飼護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容、護(hù)士應(yīng)用指南的促進(jìn)因素和障礙因素、指南更新建議。建議修訂鼻飼指南的內(nèi)容和形式,加強(qiáng)多學(xué)科合作、臨床督查,加強(qiáng)鼻飼指南培訓(xùn),考慮特殊患者群體,將惡心、嘔吐等鼻飼并發(fā)癥納入更新目錄,提高指南的依從性,從而進(jìn)一步提高護(hù)理水平。但本研究?jī)H對(duì)上海地區(qū)的3家三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行訪談,為更好的了解指南的應(yīng)用情況,促進(jìn)指南的臨床實(shí)施,建議以后能有更多針對(duì)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院的研究。