“銀行護(hù)士”主導(dǎo)的多學(xué)科干預(yù)對腦卒中康復(fù)期患者家庭照顧者的影響

曾一瓊 朱海燕 張曉霞 王城閱 賴靜 曾曉娟

(1.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院,四川 成都 610100;2.成都市龍泉驛區(qū)第二人民醫(yī)院,四川 成都 610108)

腦卒中患者長期面臨著疾病病程長、預(yù)后差、后遺癥復(fù)雜的困擾[1],其中大部分幸存者日常生活能力低下,存在認(rèn)知、語言、肢體等多方面障礙,需要家庭照顧者進(jìn)行照護(hù)[2]。腦卒中康復(fù)的復(fù)雜性及多樣性,將增加家庭護(hù)理腦卒中的困難程度[3],患者及其照顧者對腦卒中相關(guān)知識、診療和護(hù)理、心理支持、社會支持及功能恢復(fù)等領(lǐng)域都有相對較高的需求程度[4]。“護(hù)士銀行”是英國為了應(yīng)對護(hù)士缺口而設(shè)置的機構(gòu),納入該機構(gòu)的護(hù)士被稱為“銀行護(hù)士”[5]。英國“護(hù)士銀行”從招聘護(hù)士數(shù)量的預(yù)測、招聘流程、培訓(xùn)、上崗、完成工作后的確認(rèn)、評價等一系列管理都有非常成熟的運作機制[6],為保障優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)、減少護(hù)理不良事件的發(fā)生提供了充足的人力資源[5]?；谖覈o(hù)理人力資源已無法滿足大眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多元化需求[5],本研究擬借鑒英國“護(hù)士銀行”的管理理念,探討“銀行護(hù)士”主導(dǎo)的多學(xué)科干預(yù)對腦卒中康復(fù)期患者家庭照顧者的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法,納入2019年10月-2020年10月某區(qū)域醫(yī)聯(lián)體28個社區(qū)的腦卒中康復(fù)期患者的家庭照顧者126人為研究對象。(1)患者納入標(biāo)準(zhǔn):出院診斷符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);改良Rankin量表(mRS)[7]評分4～5分、日常生活活動能力量表(BI)[8]評分≤40分、格拉斯哥評分表(GCS)[9]評分10～15分;被照顧時間日均>8 h,持續(xù)時間≥1個月。(2)照顧者納入標(biāo)準(zhǔn):語言溝通無障礙,肢體活動正常,年齡30～75歲;小學(xué)及以上文化程度,具有基本的閱讀、書寫能力,能夠使用智能手機;知情且愿意配合。(3)照顧者排除標(biāo)準(zhǔn):智力障礙、惡性腫瘤、精神疾病等。本研究前期共納入研究對象132人,因自動退出失訪2人,拒絕配合干預(yù)失訪4人,完成全程干預(yù)126人。腦卒中患者照顧者一般資料,見表1。

表1 腦卒中患者照顧者一般資料(n=126)

1.2方法

1.2.1建立腦卒中“護(hù)士銀行”團(tuán)隊

1.2.1.1成立項目組 由成都市龍泉驛區(qū)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)、外科的護(hù)士長及護(hù)理秘書,腦卒中?？谱o(hù)士與醫(yī)生共38人組成,均具有大學(xué)本科及以上學(xué)歷、臨床工作≥10年,負(fù)責(zé)制定、落實干預(yù)方案。其中,神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長擔(dān)任組長,全面負(fù)責(zé)“護(hù)士銀行”的組織管理和項目推進(jìn);神經(jīng)外科護(hù)士長擔(dān)任副組長,負(fù)責(zé)內(nèi)外協(xié)調(diào)、質(zhì)量控制、預(yù)約服務(wù)及排班,效果追蹤與評價;其他成員負(fù)責(zé)技術(shù)指導(dǎo)、信息咨詢、質(zhì)量監(jiān)督。

1.2.1.2確認(rèn)“銀行護(hù)士” 簽約護(hù)士156人,負(fù)責(zé)具體實施。(1)選拔標(biāo)準(zhǔn):較強語言表達(dá)能力;中級及以上職稱;本科及以上學(xué)歷;慢病工作經(jīng)歷≥5年;本地區(qū)“中國南丁格爾志愿護(hù)理服務(wù)”組織的在職護(hù)士。(2)簽約:按照“志愿加入、長期穩(wěn)定、熱愛護(hù)理、服務(wù)規(guī)范”要求與項目組簽署保密和研究協(xié)議后納入“護(hù)士銀行”,成為“銀行護(hù)士”。

1.2.1.3組建專家?guī)?邀請醫(yī)聯(lián)體單位的康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理治療師、藥劑師、慢性病管理醫(yī)生等成為“護(hù)士銀行”的多學(xué)科聯(lián)合會診專家?guī)斐蓡T。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡<55歲;副高及以上職稱;臨床工作≥10年;具有良好的交流溝通能力;負(fù)責(zé)對“銀行護(hù)士”培訓(xùn)與考核項目涉及的專業(yè)領(lǐng)域,疑難問題的指導(dǎo)與會診。

1.2.2實施護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作干預(yù)措施

1.2.2.1構(gòu)建照顧者信息庫 項目組收集、分析照顧者首次信息,構(gòu)建照顧者電子檔信息庫并與“銀行護(hù)士”、專家組共享。(1)收集信息:通過電話、微信、現(xiàn)場訪談了解患者康復(fù)現(xiàn)狀、照顧者的生活現(xiàn)狀,照顧病人過程中遇到的問題和困難。(2)評估信息:分析、評估影響家庭疾病負(fù)擔(dān)、家庭護(hù)理質(zhì)量、希望水平中存在的優(yōu)勢、不足及原因。(3)更新信息:干預(yù)過程中照顧者信息、干預(yù)方案發(fā)生變化時,由“銀行護(hù)士”及時更新信息庫內(nèi)容。

1.2.2.2個案管理 項目組與“銀行護(hù)士”、照顧者共同制定、執(zhí)行個案管理方案。(1)確定問題解決的優(yōu)先順序:篩查和歸類照顧者存在的問題和影響因素,遵循由易到難的原則、以甘特圖形式呈現(xiàn)具體干預(yù)目標(biāo)與對應(yīng)的干預(yù)措施。(2)教育和指導(dǎo):從患者精神寄托的陪伴者、日常生活的照顧者、疾病康復(fù)的教育者、康復(fù)計劃的實施者等照顧者需承擔(dān)的角色,圍繞疾病照護(hù)能力、希望水平、家庭疾病負(fù)擔(dān)領(lǐng)域設(shè)定健康教育內(nèi)容的主題,制定“生活希望干預(yù)計劃”、腦卒中健康教育手冊及相關(guān)視頻等,通過照顧者樂于接受、易于理解的方式進(jìn)行教育和指導(dǎo)。(3)干預(yù)頻率及時間點:實施干預(yù)的6個月內(nèi),每個月的第一、第三周電話干預(yù)1次,第二、第四周家庭訪視1次;每2周微信、現(xiàn)場推送康復(fù)資料1次;根據(jù)干預(yù)效果和照顧者需求增加家訪次數(shù)和推送康復(fù)資料的內(nèi)容與頻次。在干預(yù)過程中如果患者出現(xiàn)緊急狀況或照顧者難以解決的疑難問題進(jìn)行在線指導(dǎo)。

1.2.2.3干預(yù)方式 (1)屬地化管理:以“雙向選擇”結(jié)合“定向安排”、照顧者需求的原則匹配“銀行護(hù)士”,實施以社區(qū)為單位承包服務(wù)的屬地化管理。項目組分為12個研究小組,每小組3人,分管2～3個社區(qū)、研究對象8～12人、“銀行護(hù)士”9～15人,負(fù)責(zé)組織與協(xié)調(diào)執(zhí)行個案管理。(2)雙向溝通:項目組通過釘釘群分享照顧者信息,推送康復(fù)知識、安全管理、干預(yù)策略等資料,反饋干預(yù)成效、存在的問題等;研究小組與分管的照顧者通過微信推送疾病康復(fù)資料、調(diào)整干預(yù)方案,進(jìn)行日常交流、信息分享。(3)預(yù)約服務(wù):提前5 d項目組在釘釘群公布照顧者預(yù)約時間,“銀行護(hù)士”提前3 d添加自己的可參與時間,提前1 d與擬定干預(yù)的照顧者聯(lián)系。(4)疾病照護(hù)打卡:項目組利用打卡小程序建立打卡圈,每日照顧者把日常生活照護(hù)、病人功能鍛練的視頻發(fā)送至程序內(nèi),專家組進(jìn)行線上指導(dǎo)、糾偏。(5)榜樣教育:輔以結(jié)對子健康管理,社區(qū)選擇照護(hù)成效顯著且愿意幫助他人的腦卒中照顧者作為榜樣教育者,對本社區(qū)其他腦卒中患者的家庭照顧者實行結(jié)對子幫扶管理。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1腦卒中患者家庭護(hù)理質(zhì)量量表[10]干預(yù)前和干預(yù)后6個月采用黃麗釵等[10]研制的腦卒中患者家庭護(hù)理質(zhì)量量表,用于評價患者的家庭護(hù)理質(zhì)量,包括5個維度(生理、安全、愛與歸屬、自尊、自我實現(xiàn)的需求)、27個條目。每個條目采用1～3分的3級評分法:分?jǐn)?shù)3分、2分、1分分別代表好、一般、差,總分為27～81分?？偡衷礁?表示家庭護(hù)理質(zhì)量越高。量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.914[10]。

1.3.2疾病家庭負(fù)擔(dān)量表 干預(yù)前和干預(yù)后6個月采用印度學(xué)者Pai等[11]編制的疾病家庭負(fù)擔(dān)量表,衡量患者的傷害家庭負(fù)擔(dān)。包括6個維度(家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、日?；顒印蕵坊顒雍图彝リP(guān)系,家庭成員的軀體健康與心理健康)、24個條目。每個條目采用0～2分的3級評分法:分?jǐn)?shù)0分、1分、2分分別代表無家庭負(fù)擔(dān)、中等家庭負(fù)擔(dān)、嚴(yán)重家庭負(fù)擔(dān),總分0～48分?？偡衷礁弑硎炯膊〖彝ヘ?fù)擔(dān)越重[12]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.893[13]。

1.3.3Herth 希望量表 干預(yù)前和干預(yù)后6個月采用趙海平等[14]翻譯修訂的 Herth 希望量表,評價患者的家庭希望水平。包括3個維度(對現(xiàn)實和未來的態(tài)度、采取的行動、與他人保持的關(guān)系)、12個條目。每個條目采用1～4分的4級評分法:分?jǐn)?shù)1分、2分、3分、4分分別代表非常反對、反對、同意、非常同意,總分12～48 分。總分越高代表照顧者希望水平越高[15]。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.767[14]。

1.4質(zhì)量控制 實施項目組—“銀行護(hù)士”—照顧者三級質(zhì)量控制

1.4.1項目組嚴(yán)格執(zhí)行“銀行護(hù)士”的選拔、培訓(xùn)與考核;“銀行護(hù)士”根據(jù)患者和照顧者的優(yōu)勢、存在的問題,結(jié)合照顧者意愿制定個體干預(yù)方案并在干預(yù)過程中進(jìn)行動態(tài)調(diào)整;選擇照顧者易于理解的方式推送資料,保證干預(yù)落實效果。照顧者采用日記方式記錄執(zhí)行個案管理過程中的體會、困惑,采用視頻方式記錄具體執(zhí)行過程和效果,為干預(yù)質(zhì)量評價提供依據(jù)。

1.4.2多維度的質(zhì)量控制 項目組確定每位參與人員自愿簽署研究協(xié)議,按照性格、專長等優(yōu)勢互補原則分配研究任務(wù);制定研究質(zhì)量巡檢制度,定期對項目組、“銀行護(hù)士”、照顧者的工作方式、內(nèi)容、干預(yù)效果進(jìn)行檢查評價;“銀行護(hù)士”邀請榜樣教育者從疾病知識、康復(fù)技能、心理狀態(tài)等方面幫扶的同時協(xié)助監(jiān)督,在防止研究對象失訪的同時,獲得其積極配合。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計描述及數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料的描述采用例和百分率表示,比較行χ2檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料的描述采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示,干預(yù)前后比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1腦卒中患者照顧者干預(yù)前后家庭護(hù)理質(zhì)量得分比較 見表2。

表2 干預(yù)前后腦卒中病人家庭護(hù)理質(zhì)量得分比較[分,M(P25,P75)]

2.2腦卒中患者照顧者干預(yù)前后疾病家庭負(fù)擔(dān)得分比較 見表3。

表3 干預(yù)前后疾病家庭負(fù)擔(dān)得分比較[分,M(P25,P75)]

2.3腦卒中患者照顧者干預(yù)前后希望水平得分比較 見表4。

表4 干預(yù)前后希望水平得分比較[分,M(P25,P75)]

3 討論

3.1“銀行護(hù)士”主導(dǎo)的多學(xué)科干預(yù)可實現(xiàn)提高家庭護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo) 本研究結(jié)果顯示:干預(yù)后患者家庭照顧者生理、安全、愛與歸屬、自尊、自我實現(xiàn)方面的需求得到了更好的滿足(P<0.05),提示疾病家庭護(hù)理質(zhì)量得到提高。黃麗釵等[10]指出,腦卒中患者家庭護(hù)理質(zhì)量是指家庭主要照顧者提供的照顧活動對腦卒中患者生理、安全、愛與歸屬、自尊及自我實現(xiàn)等需求的滿足程度。家屬作為照顧患者的主要人員,因缺乏腦卒中康復(fù)相關(guān)的專業(yè)知識,對患者的功能康復(fù)和日常生活照料缺乏重視和持續(xù)性,且家庭護(hù)理具有一定的盲目性和隨意性[16],減少患者后遺癥的問題沒有得到妥善解決[17],家庭護(hù)理質(zhì)量可直接影響腦卒中患者的康復(fù)及生存質(zhì)量[10]。本研究圍繞疾病知識、康復(fù)技術(shù)、生活護(hù)理、心理護(hù)理、社會支持、并發(fā)癥防治等患者康復(fù)所需的照護(hù)領(lǐng)域,照顧者與“銀行護(hù)士”共同確定問題解決的優(yōu)先順序,是以患者康復(fù)為宗旨、提高家庭護(hù)理質(zhì)量為目標(biāo)、減輕家庭疾病負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向、提升希望水平為己任,目的性更強,更能激發(fā)照顧者配合的熱情。多學(xué)科醫(yī)療專業(yè)人員的的參與,能夠解決因技能過于專業(yè)和執(zhí)業(yè)范圍限制導(dǎo)致不能滿足患者康復(fù)照護(hù)需求的困擾;多樣化的教育和指導(dǎo)、三級質(zhì)量管理進(jìn)一步促進(jìn)照顧者獲取且掌握系統(tǒng)、前沿的疾病康復(fù)信息和技術(shù),能夠直接讓患者獲益,還通過自身健康行為影響家人進(jìn)而全家獲益,說明“銀行護(hù)士”主導(dǎo)的多學(xué)科干預(yù)在提高家庭護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)中具有不可或缺的優(yōu)勢。

3.2“銀行護(hù)士”主導(dǎo)的多學(xué)科干預(yù)是減輕家庭疾病負(fù)擔(dān)的一個可行途徑 本研究結(jié)果顯示:干預(yù)后家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)減輕,家庭的日常生活、娛樂活動和家庭關(guān)系較干預(yù)前得到改善(P<0.05),提示家庭疾病負(fù)擔(dān)減輕。家庭疾病負(fù)擔(dān)涉及到家庭的經(jīng)濟、日?；顒?、娛樂活動、家庭關(guān)系及家庭成員軀體與心理的健康,照顧者掌握專業(yè)化照護(hù)的知識與技能,對促進(jìn)患者康復(fù)、緩解家庭負(fù)擔(dān)有重要意義[18-19],為照顧者提高良好全面的家庭康復(fù)信息是卒中患者家庭迫切需要的服務(wù)項目。我國約有90%有康復(fù)需求的患者選擇居家療養(yǎng)[20],也更傾向于選擇醫(yī)院護(hù)士服務(wù)[21]。但也有研究提出不同意見,如張?zhí)镌赖萚22]研究發(fā)現(xiàn),專業(yè)知識和技能匱乏、人力資源不足是照顧者面臨的主要問題。本研究在發(fā)揮照顧者優(yōu)勢的基礎(chǔ)上,“銀行護(hù)士”通過推送簡單易懂、生動有趣、實踐性強的康復(fù)資料,增強了照顧者的視覺效果。“銀行護(hù)士”主導(dǎo)的多學(xué)科干預(yù),圍繞患者康復(fù)所需的照護(hù)領(lǐng)域進(jìn)行個案管理,干預(yù)的目標(biāo)和舉措更具有針對性和實用性,照顧者更容易落實個案管理內(nèi)容;疾病照護(hù)打卡、嚴(yán)格的質(zhì)量控制能夠及時發(fā)現(xiàn)、糾正不利于照顧者自身健康的理念、行為及不利于患者康復(fù)的照護(hù)知識與技能,讓照顧者以良好的身心狀態(tài)、有“底氣”的應(yīng)用所學(xué)投入到照顧患者康復(fù)的角色中,從而通過提高家庭護(hù)理質(zhì)量而減輕疾病家庭負(fù)擔(dān),說明“銀行護(hù)士”主導(dǎo)的多學(xué)科干預(yù)為患者長期得到專業(yè)的醫(yī)療照護(hù)培養(yǎng)了可靠的家庭康復(fù)人才,為減輕疾病家庭負(fù)擔(dān)提供了一條有效途徑。

3.3“銀行護(hù)士”驅(qū)動的多學(xué)科干預(yù)有利于促進(jìn)家庭希望水平的提升 本研究結(jié)果顯示:干預(yù)后患者家庭照顧者對現(xiàn)實和未來的生活持有更積極態(tài)度、更愿意采取積極行動、與他人保持親密關(guān)系(P<0.05),提示照顧者希望水平提升。希望是一種積極的心理態(tài)度,是對社會生活的目標(biāo)產(chǎn)生的期望[12],是應(yīng)對照護(hù)壓力的緩沖因子、影響照顧者生理及心理健康的重要因素[23],可見,提升希望水平非常必要。本研究中“銀行護(hù)士”、照顧者共同制定的以甘特圖形式呈現(xiàn)具體干預(yù)目標(biāo)與對應(yīng)的干預(yù)措施等個案管理內(nèi)容,使照顧者能夠在充分了解患者康復(fù)現(xiàn)狀和未來預(yù)后可能性的基礎(chǔ)上保持真實的希望,照顧患者不再盲目而隨意,同時榜樣教育輔以結(jié)對子健康管理,以生動、形象的榜樣作用感染、熏陶、激勵照顧者,從而堅定對未來生活的信念,促使其以飽滿的熱情、充沛的精力、樂觀向上的心態(tài)及穩(wěn)定的情緒感染患者和家庭。

綜上所述,腦卒中“護(hù)士銀行”集結(jié)了各專業(yè)醫(yī)療人才,利用業(yè)余時間最大化的發(fā)揮專業(yè)特長,以“愿為、事事能為、時時可為”為服務(wù)宗旨干預(yù)照顧者,通過照顧者讓腦卒中康復(fù)期患者長期得到正確照護(hù)。因此,“銀行護(hù)士”主導(dǎo)的多學(xué)科干預(yù)對緩解護(hù)理人力資源不足、滿足慢性病患者家庭康復(fù)的需求意義重大。但是,由于腦卒中治療康復(fù)過程漫長,干預(yù)后家庭成員軀體健康與心理健康無明顯改善(P>0.05),這可能與干預(yù)時間不長、家庭成員自我感覺偏差等因素有關(guān),而且,我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)的地域分布呈現(xiàn)“北高南低”[24],所以需要跨區(qū)域選取研究對象、增加樣本量、延長干預(yù)時間進(jìn)一步觀察“銀行護(hù)士”對腦卒中康復(fù)期患者照顧者的中長期干預(yù)效果。