骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓的高危因素分析

張宏剛，劉 輝，王志彬，楊歡德，申吉虎，林 峰，李德芳，藺全忠，馬進(jìn)國

（甘肅省玉門市第一人民醫(yī)院，甘肅 玉門 735200）

骨關(guān)節(jié)作為重要的行為結(jié)構(gòu)，與人體活動(dòng)的方方面面都有著極為重要的關(guān)系。骨關(guān)節(jié)極易由多種原因?qū)е履p引發(fā)病變，給患者造成不便與痛苦。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，50 歲以上人群骨關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率為50%，而55 歲以上人群的發(fā)病率達(dá)80%，是與心血管疾病、癌癥并列的人類健康殺手，也是世界頭號致殘性疾病[1]。目前，骨關(guān)節(jié)疾病的治療分為保守治療與手術(shù)治療。其中，手術(shù)治療中的人工關(guān)節(jié)置換是目前公認(rèn)的，最為有效的止痛、正畸手段，可以最大限度提高患者生活質(zhì)量[2]。

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨科患者術(shù)后由于未采取有效措施導(dǎo)致下肢靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）的發(fā)生率為40%～50%，其中50%～80%的人無明顯臨床表現(xiàn)[3-5]。LDVT 的形成原因復(fù)雜，與患者自身因素、環(huán)境因素以及手術(shù)操作等都有著密切聯(lián)系，是極為常見的一類骨關(guān)節(jié)手術(shù)合并癥。目前認(rèn)為下肢靜脈血栓的病因有以下幾類：由于靜脈血流滯緩造成代謝物堆聚而誘發(fā)下肢靜脈血栓；由于各類原因造成靜脈壁損傷進(jìn)而導(dǎo)致靜脈血栓；其他原因造成血小板呈高度黏稠凝聚狀態(tài)從而導(dǎo)致靜脈血栓。因此，對以上3 種可能導(dǎo)致患者下肢靜脈血栓的病因進(jìn)行分析，可以有效降低下肢靜脈血栓發(fā)生率，增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)效果[6-8]。本文選取我院2018—2021 年收治的87 例骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析。通過對患者相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而得到LDVT 的高危因素。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機(jī)選取我院2018—2021 年收治的87 例骨關(guān)節(jié)手術(shù)患者為研究對象，其中男41 例，女46 例；年齡26～87 歲，平均年齡（58.4±4.4）歲，伴有心血管疾病58 例、骨質(zhì)疏松癥38 例、糖尿病32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：于本院接受骨關(guān)節(jié)手術(shù)；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲；本身有血栓或其他可能會對本實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成誤判或加重病情的疾病；非實(shí)驗(yàn)疾病死亡或失聯(lián)、不配合治療者。

1.2 研究方法

以彩色多普勒超聲檢查結(jié)果進(jìn)行診斷，以《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》為診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肢體出現(xiàn)明顯腫脹，于膝蓋骨下10 cm 處測量，腿圍差≥3 cm；按壓脛骨5～10 秒松開后于2 秒內(nèi)無法恢復(fù)，即凹陷性水腫；結(jié)扎靜脈回流，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下有明顯疼痛或靜脈曲張加重；血漿D- 二聚體濃度明顯升高；血管超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓；CT 造影檢查發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)有充盈缺損。

本研究已由甘肅省玉門市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬了解此次研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

根據(jù)修正的Geneva 量表評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行下肢靜脈血栓危險(xiǎn)度評分，并行單因素分析，判斷影響靜脈血栓形成的因素，通過多因素分析判斷獨(dú)立高危因素。

1.3 信息收集

收集整理患者的年齡、性別、慢性病史以及手術(shù)中止血帶使用情況、麻醉方式、麻醉時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)次數(shù)等資料，分析下肢靜脈血栓形成的影響因素。

1.4 修正的Geneva 量表評分標(biāo)準(zhǔn)

年齡＞65 歲計(jì)1 分，有血栓病史計(jì)3 分，有腫瘤病史計(jì)2分，1 月內(nèi)麻醉史計(jì)2 分，下肢深靜脈觸痛和單側(cè)下肢水腫計(jì)4分，單側(cè)下肢疼痛計(jì)3 分，咳血計(jì)2 分，心率≥95 次/ 分計(jì)5分，心率75～94 次/ 分計(jì)3 分?？偡?～3 分為輕度可能，＞3～＜11 分為中度可能，≥11 分為重度可能[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)性采用Spwarman 相關(guān)分析，影響因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者評分結(jié)果

根據(jù)修正的Geneva 量表評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)度評分，輕度5 例、中度29 例、重度53 例，平均得分為12.8 分（見表1）。

表1 患者修正的Geneva 量表評分情況Table 1 Scores of patient Revised Geneva Scale

2.2 骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓形成的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞65 歲、手術(shù)中使用止血帶、全身麻醉以及手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間延長，術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)減少，有心血管疾病史對患者骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓形成均有影響（P＜0.05），具體見表2。

表2 影響骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓形成的單因素分析Table 2 Univariate analysis of factors affecting lower limb venous thrombosis during perioperative period of bone and joint surgery

2.3 骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓影響因素的Logistic 回歸分析

將表2 中的各因素作為自變量，以骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓是否形成作為結(jié)局指標(biāo)（形成血栓=1，未形成血栓=0）進(jìn)行賦值。其中年齡（Age）為連續(xù)變量；手術(shù)中是否使用止血帶（T）為分類變量（是=0，否=1）；是否全身麻醉（Na）為分類變量（是=1，否=0）；麻醉時(shí)間與麻醉復(fù)蘇時(shí)間（NT）為分類變量（麻醉時(shí)間＞1.5 小時(shí)，麻醉復(fù)蘇時(shí)間＞1 小時(shí)=1，麻醉時(shí)間≤1.5小時(shí)，麻醉復(fù)蘇時(shí)間≤1 小時(shí)=0）；手術(shù)時(shí)間（OT）為分類變量（＞1 小時(shí)=1，≤1 小時(shí)=0）；術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)（APE）為分類變量（＜250 次/ 天=1，≥250 次/ 天=0）；心血管疾病史（CD）為分類變量（有=1，無=0）。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡、手術(shù)中是否使用止血帶、是否全身麻醉、麻醉時(shí)間與麻醉復(fù)蘇時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)、心血管疾病史均為骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓的獨(dú)立高危因素（P＜0.05），見表3。

表3 骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓影響因素的Logistic 回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of lower limb venous thrombosis during perioperative period of bone and joint surgery

3 討論

3.1 骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓形成的獨(dú)立高危因素

3.1.1 年齡較大的患者更易形成血栓 隨著年齡的增長，患者血管壁彈性喪失、韌性下降，血管內(nèi)壁出現(xiàn)褶皺、坑洼現(xiàn)象明顯，更易導(dǎo)致血小板積聚在粗糙的血管壁內(nèi)膜表面，釋放大量凝血物質(zhì)，使得紅細(xì)胞積聚形成血栓。老年人運(yùn)動(dòng)能力退化，運(yùn)動(dòng)量降低，血液黏稠度增高，也是血栓形成的誘因。本研究中，患者平均年齡為（58.4±4.4）歲。國外相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，年齡＜40歲，下肢靜脈血栓發(fā)病率為萬分之一；年齡≥40 歲時(shí)，發(fā)病率急速增長；而當(dāng)年齡＞80 歲時(shí)，發(fā)病率已增長至千分之六[11]。Wang等[12]的研究顯示，年齡是靜脈血栓形成的重要因素，凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ與靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系。

3.1.2 過多使用止血帶易導(dǎo)致血栓形成 術(shù)中使用止血帶可以為手術(shù)創(chuàng)造少血、無血環(huán)境，維持清晰的手術(shù)視野，但其同樣阻滯了肢體遠(yuǎn)端血液回流，使得靜脈血瘀滯，從而使血液更易凝結(jié)成血栓。本研究中患者手術(shù)中止血帶使用率為74.7%?！稓鈮褐寡獛г谒闹中g(shù)中應(yīng)用的專家共識（2020 版）》明確指出，使用止血帶的同時(shí)會增加下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)以及其他呼吸器官栓塞的可能，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率為40%～84%。因此，手術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎使用止血帶，并對使用情況進(jìn)行綜合評估[13-14]。

3.1.3 全身麻醉更易導(dǎo)致血栓形成 本研究中，94.3%的患者采用全身麻醉?！吨袊夏昊颊呦リP(guān)節(jié)手術(shù)圍手術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見（2020 版）》中對于麻醉方式的選用提出應(yīng)參考術(shù)后麻醉相關(guān)轉(zhuǎn)歸國際共識小組（ICAROS）于2019 年提出的指導(dǎo)意見，即以椎管內(nèi)麻醉代替全身麻醉，可以有效降低血栓栓塞事件的發(fā)生[15]。

3.1.4 手術(shù)時(shí)間較長更易導(dǎo)致血栓形成 本次研究中，92.0%的患者手術(shù)時(shí)間＞1 小時(shí)。一項(xiàng)對美國外科醫(yī)師協(xié)會“全國手術(shù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（NAQIP）”數(shù)據(jù)庫中2005—2011 年美國315 所醫(yī)院143 萬例接受全身麻醉手術(shù)的患者進(jìn)行的回顧性分析顯示，手術(shù)時(shí)間增加與患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高直接相關(guān)，手術(shù)時(shí)間最長的患者發(fā)生靜脈血栓的概率比正常值增加了1.27 倍，而手術(shù)時(shí)間最短患者的靜脈血栓發(fā)生率為正常值的0.86 倍[16]。

3.1.5 麻醉時(shí)間與麻醉復(fù)蘇時(shí)間過長易導(dǎo)致血栓形成 本次研究中，94.3%的患者麻醉時(shí)間＞1.5 小時(shí)，83.9%的患者麻醉復(fù)蘇時(shí)間＞1 小時(shí)。目前，對于麻醉時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間與下肢靜脈血栓的關(guān)系尚無相關(guān)研究，但可以明確的是，過長的麻醉、復(fù)蘇時(shí)間與手術(shù)時(shí)間具有相關(guān)性，可能會造成下肢血液循環(huán)減慢，進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成。

3.1.6 踝泵運(yùn)動(dòng)可以有效減少術(shù)后血栓形成 本次研究中，98.9%的患者踝泵運(yùn)動(dòng)＜250 次/ 天。踝泵運(yùn)動(dòng)通過下肢肌肉收縮帶動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，可以有效加快下肢血液與淋巴液循環(huán)，從而促進(jìn)下肢消腫，預(yù)防血栓形成，是下肢術(shù)后常用的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。一項(xiàng)對下肢骨骨折術(shù)后是否采用踝泵運(yùn)動(dòng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的研究表明，術(shù)后早期進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)的患者下肢靜脈血栓發(fā)生率為14.7%，而未進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、采用一般護(hù)理的患者下肢靜脈血栓發(fā)生率為29.5%[17]。《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2012 年版）》也明確提出，踝泵運(yùn)動(dòng)是預(yù)防深靜脈血栓的主要措施，建議患者每次屈伸時(shí)長為5 秒，交替進(jìn)行5～10 分鐘，每分鐘順、逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)30 次，每次5～10 分鐘，每天3 組。

3.1.7 有心血管疾病史的患者更易形成血栓 高血壓及高血脂病患者具有較高的下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)研究顯示，有高血壓病史的人群患靜脈血栓的概率是非高血壓病人群的4.4 倍，與本研究結(jié)果相似[18-19]。

3.2 骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓的預(yù)防

以上多種因素都與骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓形成有關(guān)，應(yīng)予以高度重視。為及早預(yù)防、減少下肢靜脈血栓形成，根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南（2012 年版）》以及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，可以從以下3 方面進(jìn)行預(yù)防。

3.2.1 術(shù)中預(yù)防 骨科手術(shù)中，麻醉方法、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、止血帶使用以及麻醉復(fù)蘇時(shí)間等都會對術(shù)后下肢靜脈血栓的形成造成一定影響，因此建議在手術(shù)中：（1）非必要不采用全身麻醉，可以椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉、骶管阻滯麻醉）等區(qū)域麻醉或局部麻醉代替。（2）術(shù)中采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置或經(jīng)皮穿刺下腔靜脈濾器等方式，防止由于長時(shí)間手術(shù)或麻醉導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。（3）術(shù)中操作時(shí)應(yīng)盡量避免損傷血管壁。

3.2.2 術(shù)后預(yù)防 術(shù)后對飲食運(yùn)動(dòng)進(jìn)行管理，同樣可以很好地預(yù)防下肢靜脈血栓形成。（1）術(shù)后多飲水，清淡飲食，選擇富含維生素、低脂、易吸收消化的食物，防止血液黏稠引發(fā)靜脈血栓。（2）術(shù)后及早進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，初期根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)，之后逐步加大運(yùn)動(dòng)量。（3）臥床期間可對下肢進(jìn)行按摩，促進(jìn)血液循環(huán)；使用梯度彈力襪等也可以達(dá)到相似的目的。彈力襪的使用需遵醫(yī)囑，壓力級別及款式的選擇要根據(jù)癥狀來定[20]。

3.2.3 藥物預(yù)防 術(shù)后使用抗凝藥物避免靜脈血栓形成是有效預(yù)防手段。但使用抗凝藥物后的出血等副作用同樣需要引起警惕。因此，要對患者情況進(jìn)行分析，對于非必須用藥的患者建議以飲食、運(yùn)動(dòng)等手段進(jìn)行預(yù)防，對于必須用藥的患者則根據(jù)其具體情況選擇合適的抗凝藥物[21]。

（1）低分子量肝素。雖然普通肝素對預(yù)防血栓形成有一定效果，但由于治療窗窄，目前很少用于臨床。低分子量肝素是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片段，分子量更低，對凝血因子Xa 的選擇性更強(qiáng)，半衰期也更長，發(fā)生唇線出血、血小板減少癥、骨質(zhì)疏松癥以及血鉀升高等副作用的可能性也更低，但依舊不建議長期使用[22]。

（2）抗血小板凝集藥物。抗血小板凝集藥物，如阿司匹林、潘生丁等對血栓的形成也有一定預(yù)防作用。其中，阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶防止前列腺中間體生成，進(jìn)而起到預(yù)防血栓形成的作用。由于小劑量阿司匹林口服方便，價(jià)格低廉，因此目前應(yīng)用較為廣泛[23]。

4 結(jié)語

本文隨機(jī)選取了87 例于本院行骨關(guān)節(jié)手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，收集患者的年齡、心血管疾病史、手術(shù)時(shí)間、踝泵運(yùn)動(dòng)情況等信息，并進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果顯示，年齡、心血管疾病史、手術(shù)時(shí)間、是否全身麻醉、麻醉時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間、手術(shù)中是否使用止血帶、術(shù)后踝泵運(yùn)動(dòng)等均為骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓的獨(dú)立高危因素。為減少骨關(guān)節(jié)圍手術(shù)期下肢靜脈血栓形成，針對以上高危因素提出預(yù)防措施，以期減少術(shù)后下肢靜脈血栓形成。但是，本研究樣本數(shù)量較少，對部分可能的原因未能進(jìn)行分析，對下肢靜脈血栓高危因素的分析也不夠全面，期待有更多相關(guān)研究關(guān)注可能的高危因素，為臨床有效降低下肢靜脈血栓發(fā)生率提供參考。