敘事護理在臨床中踐行的影響因素質(zhì)性研究

郭 楠，閆 巍，張 潔，徐海紅

（首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院，北京 100038）

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，“共建共享、全民健康”，是建設(shè)健康中國的戰(zhàn)略主題。這就要求護士不僅具備專業(yè)技術(shù)能力，還要兼具人文情懷，并能將人文情懷融入實際工作中。與醫(yī)療相比，護理的核心是照護，護患間有更多的接觸機會，護士能了解患者的需求，應(yīng)用敘事護理有助于護士了解患者的情感需求，并幫助其解決問題。研究顯示，目前國內(nèi)已開設(shè)了敘事護理課程[1-4]，并且臨床中也實施了敘事護理[5-8]，但未做到全面推廣。因此，本研究通過現(xiàn)象學研究方法進行研究，探討了影響護士實施敘事護理的因素，以期為臨床工作中護士實施敘事護理提供參考，從而達到提升服務(wù)質(zhì)量及構(gòu)建和諧護患關(guān)系的目的。

1 對象與方法

1.1 對象

課題組前期對北京市某三級醫(yī)院臨床護士進行敘事護理基本技能培訓，全院共40 名護士報名參加培訓。本課題的培訓方式、研究方法符合國家倫理學標準，已經(jīng)過首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院倫理委員會審查。研究者在敘事護理技能培訓結(jié)束后3 個月，即2022 年8—9 月招募3 個月內(nèi)曾為患者實施過個性化敘事護理的護士作為研究對象。納入標準：在臨床護理崗位≥3 年；具有充分表達自身感受的能力。排除標準：培訓后未從事或即將脫離臨床護理工作的護士。收集資料與分析資料同步進行，樣本量以信息飽和為原則[9]，當分析資料發(fā)現(xiàn)未再產(chǎn)生新主題則停止收集資料。最終共納入內(nèi)科、外科、婦科系統(tǒng)的11名護士作為研究對象，其中10 名女性，1 名男性；年齡29～54歲；工作年限5～35 年；兩名初級職稱，6 名中級職稱，3 名高級職稱；5 名護士，6 名為護士長。一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集資料采用面對面、半結(jié)構(gòu)化訪談的方法[9]。根據(jù)研究目的制訂訪談提綱：（1） 請談?wù)勀侨绾卫斫鈹⑹伦o理的；（2）經(jīng)過培訓后，當患者向您敘述自身生活或疾病故事時，您發(fā)生了什么樣的變化；（3）請分享您親身經(jīng)歷的、給您留下深刻印象的敘事護理過程；（4） 該過程對您產(chǎn)生了怎樣的影響；（5）請談?wù)動绊懩诠ぷ髦袑嵤⑹伦o理的因素有哪些。訪談前，向研究對象解釋研究目的、方法，取得研究對象同意，并簽署知情同意書。由研究對象挑選其方便的時間，在安靜、私密性好的環(huán)境中進行訪談。訪談在輕松、舒適的氣氛中進行，平均時長30～60 分鐘。研究者提出問題后，給予研究對象充分的時間思考，傾聽其敘述，尊重對方，不打斷，并及時回應(yīng)，對有意義的話題進行追問。訪談過程中鼓勵研究對象充分表達自身真實的觀點，在其完成敘述后通過重復等方式確認信息是否準確。使用錄音筆記錄訪談資料，現(xiàn)場筆錄的方式記錄研究對象的非語言信息和關(guān)鍵詞。訪談結(jié)束后，及時將錄音轉(zhuǎn)為文字稿，以N1～N11 的順序?qū)υL談記錄進行編碼，整理訪談筆記，文本中涉及患者隱私時，用簡寫隱去患者信息。

1.2.2 資料分析 采用Colaizzi 七步分析法，借助Nvivo 12 質(zhì)性分析軟件進行資料分析：（1）通過通篇閱讀訪談資料產(chǎn)生整體感；（2）標記出有意義的陳述；（3）提取出反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）提取編碼后的觀點，構(gòu)建成主題；（5）詳細、準確地描述主題；（6）總結(jié)相似觀點；（7）驗證主題，探究主題間的聯(lián)系。

2 結(jié)果

研究對象共向研究者講述了24 件與敘事護理相關(guān)的案例，在追問其背后的影響因素時，主要包括外部因素（科室特點、科室人文氛圍、溝通條件）和內(nèi)部因素（人格特質(zhì)、敘事能力、內(nèi)在動機）。編碼見表2。

表2 護士實施敘事護理的影響因素編碼Table 2 Encoding of influencing factors for nurses implementing narrative nursing

2.1 主題一：外部因素

2.1.1 科室特點（1）科室收治的病種?？剖沂罩蔚牟》N包括急性疾病和慢性疾病，也包括同一疾病的不同階段，因此患者敘事的意愿受到了影響。N11：“我們科室大多數(shù)是急癥，很多（患者）就診時都說不了話，緊急處理后就趕緊聯(lián)系?？撇》孔≡海?jīng)常來不及敘事?！盢7：“我護理過一個股骨頭骨折的老爺子，剛住院那幾天整個人都特蔫，不怎么說話，主動找他聊天也開啟不了話題。但后來能活動后，他覺得好多了，愿意跟我聊自己的孫女、原來的工作等?！?/p>

（2）患者人群特征?？剖沂罩蔚幕颊咝詣e、年齡存在差異，患者傾訴的意愿也不同。N5：“我們科室患者大多數(shù)是年輕的女性，她們更關(guān)注自己的手術(shù)什么時候做、怎么做、疼不疼，你講明白后她們就不多說自己的事，可能有保護隱私的意識?！盢3：“科室的患者基本都是爺爺奶奶輩的，都是老干部，跟我們關(guān)系很好，聊天時才知道，家里子女出國了，就老兩口，甚至只有老人一個人，你說能不寂寞嗎。他們愛聊天，我們能幫他們緩解一下這種寂寞?！?/p>

2.1.2 科室人文氛圍 科室人文氛圍主要為科室提倡人文關(guān)懷，關(guān)心科室成員及服務(wù)對象的精神、心理問題，重視自我與他人精神層面的發(fā)展。N1：“我們科室同事間有什么事都會互相幫助，能感受到幫助別人的快樂，所以患者有什么發(fā)愁的事問我時，我不覺得那是額外的（工作），就是單純地想為他們做些事?！?/p>

（1）科室領(lǐng)導推進敘事醫(yī)學。科室領(lǐng)導推進敘事醫(yī)學是指科室主任、護士長注重人文關(guān)懷，以各種形式推動敘事醫(yī)學落實。N4：“我們科室主任有開展相關(guān)課題，很重視這個項目，也帶著我們學習，如早晨交班后或利用科會的時間會給我們講敘事醫(yī)學相關(guān)知識，調(diào)動我們?nèi)プ鲞@個事。”N5：“我們護士長本身就對老人特別關(guān)注，從身體到心理，她經(jīng)常會在晨間提問時詢問我們負責的患者心理狀況，也會提醒我們該關(guān)注幾號床患者的情緒狀況等，她給我們培養(yǎng)了這種思維，我也經(jīng)常會去病房多問問、多關(guān)注?！?/p>

（2）科室教師帶動實踐敘事護理。科室教師帶動實踐敘事護理是指科室高年資護士主動實施敘事護理，以實際行動帶動其他同事實施敘事護理。N4：“我們科室的老師，她給患者做飲食宣教時不只是囑咐患者該吃什么不該吃什么，還會把患者的化驗結(jié)果抄成小紙條，然后給患者講為什么這么吃，也會跟患者商量，按老人的飲食習慣指導他們。原來我不懂，學習之后知道了，這不就是共同決策嗎，我覺得效果很好，所以現(xiàn)在我給患者指導時也會借鑒?！盢7：“培訓后我也思考過，為什么我們科室上白班的老師跟患者處地跟朋友似的，知道某患者的女兒從國外回來了或其家人出院等信息。后來告訴我有時候看到患者情緒不好，就會多問幾句，尤其是老人，很愿意有人聽他們說說這些事?！?/p>

2.1.3 溝通條件（1）與患者溝通的時間。與患者溝通的時間是指護士與患者就需要解決的問題充分溝通的時間。N11：“有時候工作忙起來，很難有時間幫他們（患者或其家屬）解決問題?！?N1：“確實白天工作很忙，我作為護士長有時候發(fā)現(xiàn)病房的問題，我會晚下班，這樣才能有時間到病房去了解患者怎么想的，及早調(diào)整，避免他們不配合工作?！盢9：“臨床工作很難抽出時間讓護士專門去敘事護理?！?/p>

（2）與患者溝通的空間。當患者或其家屬希望得到幫助時，安靜、獨立的空間有助于護士實施敘事護理。N10：“有些話，家屬當著患者的面沒辦法說，但我能看出來他們需要傾訴，這時候我會把他們帶到談話室，有的家屬能滔滔不絕說出他們心里的那些話?！盢2：“早晨交班在床邊，護士和其他床的陪護都在，家屬不會說太多。但我能看出家屬確實想找我聊一聊，我會帶他到我的辦公室?！盢5：“問患者既往史時，一個病房其他患者都在，患者很難開口。有的患者會在問診時說（以前）什么都沒有，然后找機會私下再說實情?！?/p>

（3）聯(lián)結(jié)的護患關(guān)系。聯(lián)結(jié)的護患關(guān)系是指患者完全信任護士，尊重護士的判斷，向護士吐露心聲，與護士商量治療和護理對策；護士以滿足患者需要為目標，投入感情，制訂符合患者需求的護理方案。N6：“我們有術(shù)后來化療的患者，也在很多地方就醫(yī)過，但最信任的就是我，因為我確實幫她解決了問題，她甚至說來化療挺痛苦，但一想到能見到我就很期待。”N8：“患者全身都是管路，往哪邊翻身都困難，又怕他出壓瘡，患者也害怕，他跟我說見過自己的父親壓瘡爛到骨頭，我能感受到他的恐懼，因此患者不能翻身我就把氣墊床、硅膠墊都用上，貼膜也預(yù)防性貼上，我肯定要幫他?！?/p>

2.2 內(nèi)部因素

2.2.1 人格特質(zhì)（1）親和力。親和力是指護士自身性格隨和、友善，富有親和力的特征。N3：“我本身就愛笑，與人好相處。因為一直在這個科室，我對老人會特別關(guān)注，包括（他們）情緒上的變化我都能很快察覺。就算在馬路上，我看見老人拿著重物我都會上前幫忙?！盢10：“我們給人提供意見時希望對方能聽進去，連珠炮似的輸出，對方可能不接受。以前我說話不這樣，現(xiàn)在習慣了這個語速和語調(diào)（平和，緩慢），聲音也不能太大?！?/p>

（2）職業(yè)認同感。職業(yè)認同感是指護士以幫助患者恢復健康為目標，努力做好本職工作，認同自身在促進患者健康過程中起到的重要作用。N5：“患者出院的時候，他和家屬的感謝讓我第一次覺得能當護士真好。所以后來我也能或多或少地把敘事護理實施下去?！盢2：“這是我第一次用敘事的方法去幫助患者家屬，患者家屬說如果不是我開導她，她可能就崩潰了，當時我就覺得很有動力（笑），就覺得很慶幸我學了敘事護理?！?/p>

2.2.2 敘事能力（1）發(fā)現(xiàn)患者情感需求的能力。發(fā)現(xiàn)患者情感需求的能力是指護士通過服務(wù)對象的表情、語言、行為等覺察其情感需求的能力。N2：“我們（護士交班）轉(zhuǎn)病房的時候患者家屬就站在我右邊，不說話，表情有點木木的，眼睛是腫的，我猜她應(yīng)該剛哭過，她母親的病情確實重，醫(yī)生交代過病情，我想她需要一個人來跟她聊聊心里的擔憂、迷茫，哪怕是傾訴一下也好?！盢1：“那個患者住過好幾個科了，轉(zhuǎn)到我們這兒之前就說過，他是個挑剔的患者，我覺得他不會無緣無故這樣，可能有什么我們不知道的原因?！?/p>

（2）與患者共情的能力。與患者共情的能力指護士設(shè)身處地體驗對方處境，從而達到感受和理解對方心情的能力。N5：“我也是女人，我想如果我結(jié)婚很多年，我也會迫切地希望有一個屬于我的孩子，她的心情我很理解?！盢7：“我照顧過奶奶，我知道當家屬的有時休息不好，有時還受家人的氣，擱誰都不好受。”

2.2.3 內(nèi)在動機（1）提升科研能力。護士要提升科研能力，并將敘事護理實證研究當成新的研究方向。N1：“現(xiàn)在敘事護理理論成果已趨于成熟，我們學習了這個理念，覺得很好，應(yīng)該在臨床中實踐，多積累一些案例，希望能彌補目前研究的不足?！盢6：“敘事護理本身就充滿人文色彩，我們做臨床研究時，通過循證能得到大樣本數(shù)據(jù)，也可以用敘事研究的方法研究一樣的護理措施，在不同的人身上應(yīng)用，總結(jié)出怎么做到個體化?！?/p>

（2）提升人文素養(yǎng)。護士可通過書寫平行病歷提高自身的人文素養(yǎng)。N2：“我本身就愛閱讀別人寫的關(guān)于敘事的平行病歷，我覺得有溫度、有文學色彩。后來我也開始寫，我覺得對反思病例很有幫助?！?/p>

3 討論

研究結(jié)果顯示，影響護士在臨床實踐中實施敘事護理的內(nèi)部因素包括人格特質(zhì)、敘事能力和內(nèi)在動機，外部因素包括科室特點、科室人文氛圍和溝通條件。內(nèi)部因素是護士實施敘事護理的基礎(chǔ)，即護士的主觀能動性，作用于護士本身推動其實施敘事護理；外部因素是護士實施敘事護理的條件，即通過外部環(huán)境作用于護士，間接推動護士行動。唯物辯證法強調(diào)，在分析和解決矛盾時既要剖析內(nèi)因，也要重視外因。

3.1 篩選護士參加系統(tǒng)化培訓，提高護士實施敘事護理的意愿

研究發(fā)現(xiàn)，在訪談過程中，“只能自己做，很少能跟同事討論這個”“我這樣做可能不太規(guī)范”等頻繁出現(xiàn)，表明目前敘事護理在護士工作中并未普及，這與周立恒等[10]的研究結(jié)果一致。盡管護士初步了解了敘事護理，并在工作中主動實施，但對于如何系統(tǒng)、規(guī)范地應(yīng)用缺乏指導性意見，與李爽等[11]的研究結(jié)果相似。因此，建議醫(yī)院重點培養(yǎng)具備敘事護理人格特質(zhì)、具備基本敘事能力的護理人才，鼓勵其參加系統(tǒng)化的培訓，有助于護士打開思路，為患者提供人文護理。服務(wù)對象不僅要聚焦患者，同時也要關(guān)注到需要幫助的家屬，有助于促進護患關(guān)系。護理管理者也可構(gòu)建敘事護理工作獎勵機制，將敘事護理能力納入工作考核指標，達到提升護士實踐敘事護理積極性的目的。

3.2 改善外部條件，為護士臨床實施敘事護理提供支持

研究對象表示，盡管他們認為實施敘事護理有助于構(gòu)建和諧的護患關(guān)系，但是因科室工作忙碌、人員不足、病房大多為多人病室等原因，護士缺乏時間和獨立的空間與患者充分溝通。規(guī)范的敘事護理步驟較多，護士應(yīng)投入充足的時間與患者交流，并采取書寫平行病歷等方式對病例進行總結(jié)、歸納、反思[12]。有研究指出[13]，開展敘事護理后，人員配置不到位會加重護士的工作負擔。這樣不僅不利于繼續(xù)開展敘事護理，反而會增加護士的職業(yè)倦怠感及降低職業(yè)認同感。因此，醫(yī)院應(yīng)先以適于實施敘事護理的科室為試點，護理管理者通過彈性排班等方式減輕護士工作負擔，使護士有充足的時間與患者交流；可將私密性較好的房間改造為患者傾訴室，打造溫馨、安靜、舒適的環(huán)境，使患者能放心傾訴。通過改善外部條件及營造良好的敘事護理氛圍，為護士在臨床工作中實施敘事護理提供支持。

4 結(jié)語

通過質(zhì)性訪談，了解到在臨床工作中，護士自身的人格特質(zhì)、敘事能力也是促進其為服務(wù)對象提供人文護理的因素，內(nèi)在動機是促使其持續(xù)提升自身敘事護理能力的原動力，并且，敘事護理受所在科室人文氛圍的影響，需要滿足溝通條件才能促進護士實施敘事護理。本研究資料來源較為單一，僅納入了一家三級醫(yī)院不同科室的護士，且護士前期敘事護理相關(guān)培訓時間較短，培訓效果有限，因此樣本量較少。下一步將采用多中心調(diào)查的方式，從不同地區(qū)和不同層級的醫(yī)院收集數(shù)據(jù)，以便補充研究結(jié)果。