高血壓患者腎臟表面結節(jié)形成的影響因素探究

吳 瓊 周 俊 王開香 王 濤 陳 杰 潘 靚 邢 偉 丁玖樂

腎動脈CT 血管成像已成為高血壓患者的常規(guī)檢查手段，其主要用于排除腎血管性等繼發(fā)性高血壓［1］。在臨床實踐中，部分腎動脈CT 血管成像患者的腎臟表面凹凸不平呈結節(jié)樣改變，即腎表面結節(jié)（renal surface nodularity， RSN）［2-3］。在移植腎供體的穿刺活檢中，RSN 是腎小球硬化的標志物之一［2］。在高血壓人群中，僅部分高血壓患者發(fā)生RSN［2，4］，其形成的比例及影響因素在高血壓人群中仍然未知。本研究采用個案控制匹配的橫斷面研究設計，以心血管內科收治的高血壓患者為研究對象，探究高血壓患者RSN形成的潛在病因及影響因素。

方法

1. 患者資料與分組

本研究得到我院倫理委員會（No.2021-153）的支持，倫理委員會免除本研究的知情同意書。回顧性分析2012年1月至2021年10月期間蘇州大學附屬第三醫(yī)院因高血壓住院于心內科且接受腎動脈CT 血管成像的患者。排除標準：①尿路感染、尿路梗阻、腎結核病史；②多囊腎、馬蹄腎、分葉腎、腎旋轉不良等腎臟先天變異或遺傳性腎疾病病史；③最大橫徑>1 cm 的腎臟囊腫或占位；④腎臟手術史；⑤雙腎肉眼可見的不等大；⑥腎梗死病史；⑦惡性腫瘤病史（可能長期用藥并造成腎損傷）；⑧心肌梗死、房顫病史（可能存在潛在的腎梗死）；⑨CT圖像有嚴重的運動偽影。先根據(jù)CT 圖像分析雙腎存在RSN（RSN組），然后按照性別相同、年齡相差≤1 歲的原則在剩余患者中進行1︰1匹配（對照組）（圖1）。收集基本的臨床資料，包括性別、年齡（單位：歲）、高血壓分級［5］、糖尿病、高脂血癥、體重指數(shù)（body mass index， BMI）以及腎結石。腎功能相關的實驗室指標：蛋白尿（≥+）、血清肌酐水平。糖尿病的診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》［6］，高脂血癥的診斷標準參照《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》［7］。估計腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate， eGFR） 采用中國人改良的腎臟病膳食改良試驗（MDRD） 公式計算。

圖1 高血壓患者腎臟表面結節(jié)形成的影響因素探究的入排流程圖

2. CT成像

采用GE 公司Optima 64、Toshiba 公司Aquilion One 320、 Siemens 公司Sensation 16 或Somatom Definition Flash 進行腎動脈CT 血管成像，對比劑采用碘普羅胺注射液（350~370 mg/mL），注射流率2.5~5.0 mL/s，注射劑量1.0~1.5 mL/kg。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250~300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，視野35~40 cm，矩陣512×512。常規(guī)腎臟平掃；采用主動脈監(jiān)測法行腎動脈CT 血管成像，主動脈掃描啟動的閾值設為100 HU；約35 s 后行腎實質期掃描。

3. 影像學特征分析

雙側RSN 由1 名（觀察者1）具有10年工作經(jīng)驗的影像診斷副主任醫(yī)師肉眼判定。在本課題組前期腎表面結節(jié)研究基礎上［8］，本研究對RSN 認定標準進一步細化：動脈期，在以腎門為中心連續(xù)三層圖像上，每層腎臟CT 圖像的皮質均出現(xiàn)三個及以上的局部缺損（缺損幅度大于1/2 皮質厚度，圖2）。兩名醫(yī)師（觀察者1、2）分別獨立完成腹主動脈鈣化程度、腎動脈狹窄的評估，3 個月后兩名醫(yī)師進行重復評估。腹主動脈鈣化程度采用半定量分級：基于平掃CT 軸位圖像，L1-4 椎體層面各選取主動脈鈣化弧長最大的一層用于主動脈鈣化程度，腹主動脈鈣化程度以5%的倍數(shù)分段（0%、5%、…、90%、95%），分別代表鈣化的弧長占腹主動脈周長的百分比（0~5%、5%~10%、…、90%~95%、95%~100%），L1-4 椎體對應的4 個層面鈣化程度的平均值為該例患者腹主動脈的鈣化程度。腎動脈狹窄采用肉眼二分類評估：當腎動脈管腔狹窄≥50%時為有，否則為無。雙側腎動脈分別評估。

圖2 腎表面結節(jié)的典型圖像和正常對照。

4. 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析。定性資料采用頻數(shù)（%）表示。符合正態(tài)分布的定量資料采用±s表示，不符合正態(tài)分布的定量資料采用P50（P25， P75） 表示。兩組間的臨床、實驗室檢查或影像學特征比較采用卡方檢驗、Fisher 精確檢驗、兩獨立樣本t 檢驗或非參數(shù)秩和檢驗。為避免剔除潛在有意義的變量，P<0.20 時即可納入多因素二元logistic 回歸分析，用于評價腎表面結節(jié)的影響因素。定量資料的觀察者內及觀察者間一致性分析采用組內相關系數(shù)（intra-class correlation coefficient， ICC）量化；定性資料的觀察者內及觀察者間一致性分析采用Kappa檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1. 2組間臨床資料、實驗室腎功能指標的比較

雙側RSN 在腎動脈CT 血管成像中比例為3.6%（43/1206）。RSN 組及對照組均43 例，男性占比83.7% （36/43）。RSN 組年齡為（60.95±14.31）歲，對照組年齡為（60.70±14.11）歲。與對照組相比，RSN 組的高血壓3級、高脂血癥、腎結石、蛋白尿病例數(shù)比例增加（P<0.20），eGFR 減低（P=0.001），而糖尿病病例數(shù)比例和BMI 差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 臨床資料、腎功能相關的實驗室指標的組間比較

2. 2組間影像學特征的比較

腹主動脈鈣化程度的觀察者間ICC=0.933（0.899， 0.956）， 觀察者內ICC=0.984 （0.976，0.990），一致性均良好。左、右腎動脈狹窄的觀察者間Kappa 值=0.758、0.845 （P<0.001），左、右腎動脈狹窄的觀察者內Kappa 值=0.919、0.845 （P<0.001），一致性均良好。腹主動脈鈣化程度和腎動脈狹窄在兩組間的差異均無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組間的CT圖像特征與腎表面結節(jié)的關聯(lián)性分析

3. 腎表面結節(jié)的多因素二元logistic回歸分析

高血壓分級增高（P=0.042）、高脂血癥（P=0.008）和eGFR 減低與腎表面結節(jié)發(fā)生存在一定的關聯(lián)性（P<0.05， 表3）。

表3 高血壓患者腎表面結節(jié)形成的多因素二元logistic回歸分析

討論

雙腎表面結節(jié)在行腎動脈CT 血管成像的高血壓患者人群中比例為3.6%。雙腎表面結節(jié)主要與高血壓分級增高、高脂血癥及eGFR減低有關。

高血壓可導致腎小動脈的玻璃樣變及動脈內膜纖維性增厚，小動脈發(fā)生硬化性狹窄，進而發(fā)生腎小球缺血性塌陷和囊內纖維化，進一步發(fā)展為局部腎小球數(shù)量顯著減少，周圍殘余腎小球代償性肥大，在宏觀結構上表現(xiàn)為腎表面結節(jié)樣改變［2，4，9］。本研究中，多因素分析顯示雙腎表面結節(jié)與高血壓分級有關聯(lián)性，進一步佐證了高血壓性腎損傷導致的腎表面結節(jié)。同時，RSN 組中2例典型雙腎表面結節(jié)患者均為未治療高血壓患者，腎功能也明顯下降，高度提示血壓越高，靶器官（腎臟）損傷越重［10］。

高脂血癥可導致腎動脈粥樣硬化和腎小球損傷［11］。當循環(huán)中低密度脂蛋白水平升高時，被氧化修飾的低密度脂蛋白在血管壁內膜下積聚，在促進單核細胞的募集的同時，被巨噬細胞攝取而形成泡沫細胞和動脈粥樣硬化［12-13］。同時高脂血癥患者血液粘滯度增加，腎血流量減少，加重高血壓性腎臟缺血、萎縮、間質纖維增生，甚至微小腎梗死。此外，高脂血癥可直接導致腎小球損傷：①脂質以脂滴形式存在于腎小球內皮細胞，引起氧化應激反應導致腎小球內皮細胞的損傷［14］；②脂質可誘導足細胞胰島素抵抗，發(fā)生氧化應激反應導致足細胞凋亡［14］。當高血壓患者伴發(fā)高脂血癥時，腎臟損傷風險會明顯增加。本研究提示，高血壓患者出現(xiàn)高脂血癥時，應積極降壓、降脂干預。

腎功能隨年齡增長而下降時，腎臟皮質變薄及腎表面粗糙度增加，但是進程緩慢，主要見于老年患者［3］。本研究的RSN 組表現(xiàn)為腎皮質多發(fā)局限性缺失，且41.9% （18/43）患者年齡小于60 歲，甚至發(fā)生于27 歲的高血壓患者。因此，RSN 與腎臟緩慢衰老不同，可能意味著腎損傷加速，在中青年人群中發(fā)生更具特征性。本研究中，RSN 組的eGFR 輕度減低，約為慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD） 2期，進一步表明雙腎表面結節(jié)提示已經(jīng)發(fā)生腎功能損傷。腎表面結節(jié)與糖尿病性腎功能減低的關聯(lián)性不明確，但高血壓性與糖尿病性腎功能減低的病理機制不同，其中腎小球缺血性塌陷、節(jié)段性腎小球硬化和腎小球肥大是高血壓患者發(fā)生腎表面結節(jié)的重要原因［15］。

本研究尚存在一些不足。首先，樣本量小，需要增加樣本量來減少誤差。其次，腎臟表面結節(jié)由放射科醫(yī)師肉眼評估，其特異性高、敏感性較低，有可能低估其發(fā)生率。最后，缺乏腎臟病理學資料，未能在病理學層面佐證潛在的影響因素和病理改變，有待于在動物模型中驗證。

綜上所述，腎表面結節(jié)是腎動脈CT 血管成像中的影像學征象之一，主要與高血壓分級增高、高脂血癥有關。腎表面結節(jié)的發(fā)生可能預示著高血壓患者的血壓控制不良、高血脂和潛在的腎損傷，具有提示盡早對高血壓、高脂血癥患者進行有效干預，減少相關的并發(fā)癥和死亡風險的意義。