急性缺血性腦卒中患者血清sTREM2和DKK-1水平檢測對抑郁發(fā)生的預測價值研究

董漢寧，彭蕓娟，雷國奇，艾艷萍，方足兵

（武漢市漢口醫(yī)院 a.心理康復科；b.中醫(yī)科；c.神經(jīng)內科，武漢 430012）

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）占所有腦卒中類型的70%，是我國致死致殘首要原因[1]。卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中患者常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥，發(fā)病率可達30%～50%，增加患者腦血管事件的復發(fā)及死亡風險[2-3]?？扇苄运杓毎磉_觸發(fā)受體2（soluble myeloid cells expressed trigger receptor 2，sTREM2）能結合蛋白酪氨酸激酶，參與炎癥及免疫反應、神經(jīng)退行性疾病等病理生理過程[4-5]。研究表明，缺血性腦梗死大鼠中sTREM2的表達能增強梗死周圍腦組織炎癥免疫反應，是潛在的免疫調節(jié)靶點[6]。Wnt信號通路抑制因子1(Dickkopf-1,DKK-1) 是具有半胱氨酸結構域的分泌型蛋白，能結合抑制β-連環(huán)蛋白，抑制Wnt通路的信號傳導[7]。研究發(fā)現(xiàn)，DKK-1的過度表達通過抑制Wnt/β-連環(huán)蛋白通路，誘導海馬損傷，導致抑郁癥的發(fā)生[8]。目前sTREM2，DKK-1與AIS患者PSD發(fā)生的關系尚不清楚。本研究通過檢測AIS患者血清sTREM2和DKK-1水平，探討兩者對PSD發(fā)生的預測價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月～2021年1月于武漢市漢口醫(yī)院住院治療的AIS患者251例為研究對象。病例納入標準：①AIS診斷符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2018年制定的《中國急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識2018》標準[9]；②年齡18～80歲，卒中發(fā)作后1周內入院就診且均為首次卒中；③經(jīng)頭顱CT或MRI掃描有明確的病灶；④患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①既往有抑郁癥或其它精神疾病史者，卒中發(fā)作前曾服用抗抑郁藥物或抗精神疾病藥物；②有意識障礙，精神癥狀或認知障礙不能配合者或因其他因素如失訪、死亡等不能完成隨訪調查者；③并發(fā)嚴重的心肺功能異常、甲狀腺功能低下、急性感染性疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準通過。

1.2 儀器與試劑 人sTREM2 ELISA試劑盒（上海科培瑞生物公司，貨號KPR-1265），人DKK-1 ELISA試劑盒（泉州睿信生物科技公司，貨號RX-0103），Varioskan LUX多功能酶標儀（美國賽默飛公司）。

1.3 方法

1.3.1 檢測方法：采用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測血清sTREM2和DKK-1表達。留取所有研究對象入院后第二天清晨空腹靜脈血約5 ml，3 000 r/min 離心10 min，留取上層血清待測。實驗步驟按照試劑盒說明書進行。終止反應后酶標儀讀取450nm處的吸光度值，根據(jù)標準品孔吸光度值計算樣品孔濃度值。

1.3.2 觀察指標：收集患者性別、年齡、受教育年限、體質量指數(shù)（body mass index,BMI)、高血壓史、精神疾病家族史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史、卒中發(fā)病部位等資料。記錄所有患者入院后第2天實驗室檢查指標，包括總膽紅素、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白-膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、空腹血糖、血尿素氮、血肌酐、纖維蛋白原等。

1.3.3 卒中病情評估及分組：于患者入院當天由神經(jīng)內科醫(yī)師使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評估AIS患者病情嚴重程度，評分范圍為0～42分，分數(shù)越高，神經(jīng)受損越嚴重[10]。所有患者腦卒中后6個月時，采用日常生活活動能力量表(activities of daily living，ADL）評估日常生活活動功能，評分范圍為0～100分，分數(shù)越低，患者日常生活活動能力越差[11]；采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS )評估神經(jīng)功能恢復情況，評分范圍為0～6分，分數(shù)越高，患者神經(jīng)功能恢復情況越差[12]；采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)對所有AIS患者進行評分，分為PSD組（≥7分，n=68）和非PSD（none PSD,NPSD）組（＜7分，n=183）。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析。多因素Logistic回歸分析影響AIS患者PSD發(fā)生的因素。受試者工作曲線分析血清sTREM2，DKK-1及兩者聯(lián)合對AIS患者PSD發(fā)生的預測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.1 兩組血清sTREM2，DKK-1水平及臨床指標比較 見表1。PSD組男性比例、年齡、精神疾病家族史、高脂血癥史、總膽固醇、血清sTREM2，DKK-1，NIHSS評分及mRS評分高于NPSD組，ADL評分低于NPSD組，差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 兩組血清sTREM2，DKK-1水平及臨床指標比較[n(%),±s]

表1 兩組血清sTREM2，DKK-1水平及臨床指標比較[n(%),±s]

類 別NPSD組（n=183）PSD組(n=68)t/χ2P男性97（53.01）48（70.59）5.4080.020年齡（歲）55.13±4.6460.86±4.798.6190.000 BMI（kg/m2）25.74±3.7125.46±3.840.5260.599受教育年限≤9年128（69.95）42（61.76）1.3070.253精神疾病家族史6（3.28）12（17.65）13.2340.000高血壓史137（74.86）57（83.82）1.9520.162糖尿病史49（26.78）20（29.41）0.1490.700冠心病史47（25.68）20（29.41）0.3030.582高脂血癥史62（33.88）37（54.41）7.5320.006發(fā)病部位 額頂葉84（45.90）34（50.00）0.3520.839顳枕葉54（29.51）19（27.94）基底核和腦干45（24.59）15（22.06）總膽紅素（μmol/L）12.24±4.3613.51±5.201.9430.053總膽固醇 （mmol/L）5.03±2.065.71±2.142.3000.022三酰甘油（mmol/L）1.70±0.151.71±0.140.4780.633高密度脂蛋白-膽固醇（mmol/L）1.60±0.341.58±0.410.3910.696低密度脂蛋白-膽固醇（mmol/L）2.74±0.672.87±0.711.3440.180空腹血糖（mmol/L）7.15±2.067.67±2.141.7590.080血肌酐（μmol/L）59.14±7.6860.40±8.831.1080.269血尿素氮（mmol/L）17.54±3.5718.11±3.391.1390.256血尿酸（μmol/L）334.19±45.21327.51±39.751.0740.284纖維蛋白原（μg/L）2.94±0.463.03±0.521.3290.185 sTREM2（ng/L）172.96±32.55312.79±51.2425.5850.000 DKK-1（μg/L）3.01±0.574.47±0.6217.6070.000 NIHSS評分2.32±0.712.95±0.845.9370.000 ADL評分94.58±7.5591.41±7.232.9900.003 mRS評分0.50±0.172.23±0.4147.2880.000

2 結果

2.2 血清sTREM2，DKK 1水平與各評分的相關性PSD組血清sTREM2，DKK-1水平與NIHSS評分（r=0.657,0.620,P=0.000），mRS評分（r=0.669,0.614,P=0.000）呈顯著正相關，與ADL評分呈顯著負相關（r=-0.712；-0.701，均P=0.000）。

2.3 影響AIS患者PSD發(fā)生的因素 見表2。以AIS患者是否發(fā)生PSD為因變量，以血清sTREM2，DKK-1為自變量，以性別、年齡、精神疾病家族史、高脂血癥史、總膽固醇、NIHSS評分、mRS評分和ADL評分為協(xié)變量，多因素Logistic回歸分析顯示，血清sTREM2，DKK-1是影響AIS患者PSD發(fā)生的獨立危險因素。

表2 多因素Logistic回歸分析影響AIS患者PSD發(fā)生的因素

2.4 血清sTREM2，DKK-1對AIS患者PSD發(fā)生的預測價值 見表3，圖1。血清sTREM2，DKK-1聯(lián)合檢測對AIS患者PSD發(fā)生預測的曲線下面積大于血清sTREM2，DKK-1單項指標，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=3.864，4.072，均P＜0.05）。

圖1 受試者工作曲線分析各指標對AIS患者PSD發(fā)生的預測價值

3 討論

臨床上，卒中后抑郁（PSD）患者主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣缺失、快感缺乏及焦慮等癥狀。PSD多為輕中度抑郁，臨床表現(xiàn)顯著持久，影響急性缺血性腦卒中（AIS）患者的神經(jīng)功能恢復，增加AIS的復發(fā)率及致死率[2]。目前PSD的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，缺乏可靠的生物學指標，難以及時發(fā)現(xiàn)及治療[13]。PSD疾病機制尚不清楚，目前認為與年齡、腦卒中嚴重程度及單胺類神經(jīng)遞質水平下降有關。深入研究PSD疾病病因及疾病機制，尋找能夠評估AIS患者PSD發(fā)生的血清指標，有助于PSD早期干預治療。

髓細胞表達觸發(fā)受體2(TREM2)主要表達于腦小膠質細胞表面，蛋白水解裂解后形成可溶性sTREM2，是小膠質細胞活化的生物標志物[14]。研究發(fā)現(xiàn)，在阿爾茲海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病中，患者腦脊液中sTREM2水平升高，sTREM2通過促進神經(jīng)元凋亡及炎癥微環(huán)境形成，增加認知障礙及癡呆發(fā)生的風險[4-5，15]。本研究中，PSD組患者血清sTREM2升高，提示sTREM2升高參與AIS患者PSD的發(fā)生。有研究報道，大腦中動脈閉塞小鼠卒中模型中sTREM2的轉錄顯著增加，在腦梗死區(qū)域周圍的腦組織中，sTREM2的表達與對照組相比升高四倍，sTREM2能夠通過受損的血腦屏障進入外周血，導致血清sTREM2表達水平升高[16]。此外，sTREM2能夠激活腦梗死亞急性期小膠質細胞，促進白介素1β，腫瘤壞死因子α等促炎細胞因子及趨化因子的分泌產(chǎn)生，加重腦組織炎癥反應[16]。HISAYAMA等[17]研究報道，血清sTREM2水平升高能夠顯著增加血管性癡呆的發(fā)生風險。本研究中發(fā)現(xiàn)，血清sTREM2表達與患者NIHSS評分、mRS評分均呈顯著正相關，與ADL評分呈顯著負相關，表明血清sTREM2水平能夠反映患者神經(jīng)功能損傷嚴重程度，sTREM2水平越高，患者神經(jīng)功能損傷越嚴重，日常生活活動能力較差。分析其原因，sTREM2能夠誘導患者AIS后的神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應，加重神經(jīng)元的損傷，導致患者神經(jīng)功能障礙。有研究報道，TREM2能夠通過激活小膠質細胞引起神經(jīng)元溶酶體功能障礙、脂質及葡萄糖代謝失調，促進神經(jīng)元突觸丟失及神經(jīng)元凋亡，降低星狀膠質細胞的神經(jīng)修復作用[18]。本研究中，sTREM2升高是影響AIS患者PSD發(fā)生的獨立危險因素，提示血清sTREM2是新的評估AIS患者PSD發(fā)生風險的血清標志物。研究發(fā)現(xiàn)，小膠質細胞過度激活及腦組織炎癥反應加重，能引起大腦海馬區(qū)可塑性發(fā)生變化，導致患者焦慮抑郁等行為學異常。

海馬齒狀回的顆粒下區(qū)是影響成人神經(jīng)發(fā)生的最重要的區(qū)域之一，在抑郁癥的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。Wnt/β-連環(huán)蛋白信號通路參與調節(jié)海馬神經(jīng)元的發(fā)生和正常功能的維持，該通路的異常與抑郁癥的發(fā)生密切相關[19]。DKK-1是經(jīng)典Wnt信號通路中的抑制因子。有研究報道，AIS患者存在DKK-1表達升高的現(xiàn)象，其水平升高可增加PSD的發(fā)生風險[20]。本研究表明，PSD組患者血清DKK-1水平升高，提示DKK-1升高參與AIS患者PSD的發(fā)生。PSD組患者血清DKK-1水平升高的原因可能是AIS后，腦梗死灶及血小板激活引起DKK-1釋放增多，DKK-1通過受損的血腦屏障進入外周血，引起血清DKK-1水平升高。而DKK-1的水平升高能夠抑制β-連環(huán)蛋白的表達，誘導海馬神經(jīng)元的損傷，導致抑郁及學習認知功能損害的發(fā)生[21]。本研究中，血清DKK-1水平與PSD患者神經(jīng)功能評分有關，提示血清DKK-1水平有助于反映PSD患者神經(jīng)功能損傷嚴重程度。研究發(fā)現(xiàn)，DKK-1水平升高能夠促進循環(huán)促炎細胞因子的釋放，誘導神經(jīng)元凋亡，加重患者神經(jīng)功能損傷[22]。有學者發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者腦組織中DKK-1表達升高能抑制糖原合成酶激酶-3β絲氨酸9的磷酸化，加重海馬神經(jīng)元的氧化應激損傷，導致海馬學習和記憶受損[8]。本研究中，血清DKK-1水平升高是影響AIS患者PSD發(fā)生的獨立危險因素，提示DKK-1是一種新的血清生物標志物，有助于評估AIS患者PSD的發(fā)生風險。有學者報道，過表達DKK-1能夠通過抑制Wnt通路，降低海馬CA1區(qū)神經(jīng)元的突觸可塑性，引起神經(jīng)突觸功能障礙或功能喪失，導致患者焦慮和抑郁的發(fā)生及學習記憶功能障礙[23]。此外，DKK-1表達升高還能夠抑制血管內皮細胞的增殖和遷移，激活血管組織中基質金屬蛋白酶9的表達，損傷血管壁組織，造成血腦屏障完整性喪失，大量促炎介質造成海馬神經(jīng)元損傷，導致PSD的發(fā)生[24]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清sTREM2，DKK-1兩者聯(lián)合對AIS患者PSD的發(fā)生具有較高的診斷價值，其診斷的敏感度和特異度分別為0.768，0.923，提示聯(lián)合檢測AIS患者血清sTREM2，DKK-1水平有助于評估PSD的發(fā)生風險，臨床上針對高危PSD患者早期干預治療，以提高患者的生存質量，促進神經(jīng)功能的恢復。

綜上所述，并發(fā)PSD的AIS患者血清sTREM2，DKK-1水平升高，兩者表達與NIHSS評分、mRS評分及ADL評分有關。血清sTREM2，DKK-1水平升高是AIS患者中PSD發(fā)生的獨立危險因素，兩者聯(lián)合檢測對AIS患者PSD的發(fā)生具有較高的預測價值。臨床醫(yī)師可根據(jù)AIS患者血清sTREM2和DKK-1水平對AIS患者PSD發(fā)生的風險進行分層，優(yōu)化臨床治療方案，以減輕患者神經(jīng)功能損傷程度，降低PSD發(fā)生風險，改善患者臨床預后。此外，針對sTREM2，DKK-1為靶點的臨床治療能否有助于AIS患者PSD的治療，值得今后進行深入研究。但本研究也存在一定的不足，本研究未能對AIS患者血清sTREM2，DKK-1水平動態(tài)變化進行檢測，有待今后深入研究。