慢性鼻竇炎患者血清和鼻腔分泌物中分泌型卷曲相關蛋白5的表達水平及臨床價值研究

裔 靜，康苧心，盧海波，孫相波（南通大學第四附屬醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇鹽城 224000）

慢性鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）為細菌、病毒等引起的持續(xù)超過12周的鼻腔炎癥，其特征為鼻黏膜充血、膿涕等[1]。CRS伴鼻息肉（CRS with nasal polyps，CRSwNP）為嚴重程度更高的一種CRS表型，在我國高發(fā)，且易復發(fā)[2]。CRSwNP與全身和局部炎癥有關，具有高度異質性，分為嗜酸性粒細胞性CRSwNP（eosinophilic CRSwNP，ECRSwNP）和非嗜酸性粒細胞性CRSwNP（noneosinophilic CRSwNP，nECRSwNP）兩種內在亞型，表現(xiàn)出不同的臨床特征、嚴重程度，預后也不盡相同[3-4]。而早期診斷組織內在分型是設計個性化治療方案、提高治療效率、改善CRSwNP患者預后的重點。分泌型卷曲相關蛋白5（secretory frizzled-related protein 5，SFRP5）為脂肪細胞釋放的抗炎因子，可通過降低白細胞介素（interleukin，IL）類表達，發(fā)揮抗炎作用[5]。廖正壽等[6]研究表明，SFRP5與抵抗氣道炎癥、提高肺功能密切相關，是評估呼吸道炎癥疾病病情的有利指標。然而，尚未見關于SFRP5對CRSwNP內在分型診斷價值的相關報道。因此，本研究對比分析CRSwNP患者血清及鼻腔分泌物中SFRP5表達水平，探討其與嗜酸性粒細胞水平的關系及對ECRSwNP的診斷價值，以期為臨床CRSwNP患者的針對性治療提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月～2022年6月在南通大學第四附屬醫(yī)院行手術治療的123例CRSwNP患者，根據(jù)術中切除息肉組織的染色病理結果，分為ECRSwNP組（嗜酸性粒細胞占比＞10%，n=69）和nECRSwNP組（嗜酸性粒細胞占比≤10%，n=54）。ECRSwNP組：年齡34～50（44.52±5.83）歲，男性47例，女性22例，過敏性鼻炎史33例。nECRSwNP組：年齡35～52（45.14±6.04）歲，男性36例，女性18例，過敏性鼻炎史19例。另選取同期體檢正常、無過敏性鼻炎史的健康者55例為對照組，年齡34～53（44.88±5.91）歲，男性30例，女性25例。三組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=2.770，χ2=0.170，P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批號：2020-K-014），所有檢查均獲取研究對象本人同意并書面確認。

CRSwNP患者納入標準：①CRSwNP診斷符合中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南2018版相關標準[7]；②均行CT檢查和功能性鼻內鏡鼻竇手術；③臨床資料齊全。排除標準：①并發(fā)糖尿病、高血壓全身性疾病、傳染性疾病或癌癥；②并發(fā)真菌性鼻竇炎、囊性纖維化壞死性息肉者；③術前4周使用糖皮質激素者；④既往進行過鼻竇手術者。

1.2 儀器與試劑 人SFRP5酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（武漢默沙克生物科技有限公司，貨號69-68957），臺式低溫離心機（Eppendorf公司，型號5418-R），自動酶標儀（Bio-Rad公司，型號iMark 1681130）。

1.3 方法

1.3.1 資料收集：從醫(yī)院病例系統(tǒng)中收集一般資料進行分析。包括年齡、性別、過敏性鼻炎史、鼻呼氣一氧化氮（fractional nasal nitric oxide，F(xiàn)nNO）、口呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）、外周血嗜酸性粒細胞、免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）、輔助型T1（T helper 1，Th1）細胞、Th2細胞水平、Lund-Mackay CT評分及鼻腔鼻竇結局測試-22（sinonasal outcome test-22，Snot-22）評分。

1.3.2 血清、鼻腔分泌物SFRP5水平檢測：取各研究對象空腹肘靜脈血5 ml，室溫下放置60 min，以800 r/min離心10 min，移取上清，存于-80℃?zhèn)溆谩Ａ硗?，在內窺鏡輔助下，將1cm×2cm的濾紙條放在中鼻甲和鼻中隔之間的中鼻甲頭部后方平面處，3min后，取出濾紙條，1 500 r/min離心30 min，移取鼻腔分泌物上清[8]，存于-80℃?zhèn)溆?。采用人SFRP5酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（測定范圍為0～100 ng/ml）檢測血清、鼻腔分泌物SFRP5水平，具體操作嚴格根據(jù)試劑盒說明進行。

1.4 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學分析均在SPSS 25.0軟件進行。計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，以均值±標準差（±s）表示，多組間行單因素方差分析，進一步組間比較行SNK-q檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，行Mann-WhitneyU檢驗或Kruskal-WallisH檢驗。Pearson法分析CRSwNP患者血清、鼻腔分泌物SFRP5水平與外周血嗜酸性粒細胞水平的相關性。多重線性回歸分析CRSwNP患者外周血嗜酸性粒細胞水平的影響因素。受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析Th2細胞、鼻腔分泌物SFRP5水平及聯(lián)合對ECRSwNP的診斷價值，曲線下面積（area under curve，AUC）比較行Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床資料比較 見表1。ECRSwNP組、nECRSwNP組IgE，Th1細胞、Th2細胞水平均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（q=20.175，5. 770；33.085，45. 085；34.398，9.391，均P＜0.05），ECRSwNP組IgE，Th2細胞水平高于nECRSwNP組，Th1細胞水平低于nECRSwNP組，差異具有統(tǒng)計學意義（q=13.986，24.320，14.622，均P＜0.05）。ECRSwNP組嗜酸性粒細胞水平高于nECRSwNP組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（H=8.966，10.071，均P＜0.05）。組間FnNO，F(xiàn)eNO，Lund-MackayCT評分和Snot-22評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（U=1.526，1.402，1.073，0.923，均P＞0.05）。

表1 三組臨床資料比較[±s,M(P25,P75)]

表1 三組臨床資料比較[±s,M(P25,P75)]

項目對照組（n=55）nECRSwNP組（n=54）ECRSwNP組（n=69）H/F/UP嗜酸性粒細胞（×109/L）0.11（0.08，0.16）0.15（0.09，0.18）0.35（0.26，0.59）126.8250.000 IgE（IU/ml）107.51±19.20123.49±20.62160.23±21.25109.7610.000 FnNO（ppb）-228.5（171.25，281.25）211.00（161.50，254.00）1.5260.127 FeNO（ppb）-50.00（38.00，68.25）53.00（41.50，74.50）1.4020.161 Lund-MackayCT評分（分）-16.00（14.00，18.00）17.00（14.50，18.00）1.0730.283 Snot-22評分（分）-29.54（28.92，32.25）31.35（28.43，33.70）0.9230.356 Th1細胞（%）20.45±5.0656.83±7.2045.64±5.53539.0280.000 Th2細胞（%）4.31±0.817.05±1.4713.78±3.12320.6000.000

2.2 三組血清、鼻腔分泌物中SFRP5水平比較見表2。ECRSwNP組、nECRSwNP組血清、鼻腔分泌物中SFRP5水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（q=30.999，16. 419；38.699，16.942，均P＜0.05）；ECRSwNP組血清、鼻腔分泌物中SFRP5水平低于nECRSwNP組，差異有統(tǒng)計學意義（q=13.529，20.639，均P＜0.05）。

表2 三組血清、鼻腔分泌物中SFRP5水平比較（±s,ng/ml）

表2 三組血清、鼻腔分泌物中SFRP5水平比較（±s,ng/ml）

項目對照組（n=55）nECRSwNP組（n=54）ECRSwNP組（n=69）FP血清SFRP513.08±1.749.51±1.846.72±1.26241.1810.000鼻腔分泌物SFRP524.72±3.7317.64±3.099.46±2.45378.0740.000

2.3 CRSwNP患者血清、鼻腔分泌物中SFRP5與嗜酸性粒細胞水平的相關性 Pearson分析結果顯示，CRSwNP患者血清、鼻腔分泌物中SFRP5與嗜酸性粒細胞水平呈負相關（r=-0.496，-0.601，均P＜0.05）。

2.4 影響CRSwNP患者嗜酸性粒細胞水平的多重線性回歸分析 見表3。以嗜酸性粒細胞水平為因變量，以IgE，Th1細胞、Th2細胞、血清SFRP5和鼻腔分泌物SFRP5水平為自變量，行多重線性回歸。結果顯示，Th2細胞、鼻腔分泌物SFRP5水平為CRSwNP患者嗜酸性粒細胞水平的主要影響因素（均P＜0.05）。

表3 影響CRSwNP患者嗜酸性粒細胞水平的多重線性回歸分析

2.5 Th2細胞、鼻腔分泌物SFRP5及聯(lián)合檢測對ECRSwNP的診斷價值 見圖1。ROC曲線結果顯示，Th2細胞水平、鼻腔分泌物SFRP5水平及二者聯(lián)合診斷ECRSwNP的AUC分別為0.829（95%CI：0.749～0.909），0.841（95%CI：0.765～0.901）和0.905（95%CI：0.839～0.950），敏感度分別為79.7%，76.8%和92.8%，特異度分別為87.0%，87.0%和85.2%，聯(lián)合檢測的AUC高于單一指標的AUC，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.012，2.100，均P＜0.05）。Th2細胞水平、鼻腔分泌物SFRP5水平診斷截斷值分別為9.60%，12.47 ng/ml。

圖1 Th2細胞、鼻腔分泌物SFRP5及二者聯(lián)合診斷ECRSwNP的ROC曲線

3 討論

鼻黏膜的持續(xù)性慢性炎癥是導致慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者鼻息肉形成的主要病理原因，該過程涉及多種炎癥信號傳遞和介質釋放[9-10]。隨著對CRSwNP病理機制的深入研究，學者發(fā)現(xiàn)CRSwNP內在分型與病情嚴重程度密切相關。因此，尋找有效的內在分型診斷標志物，有利于指導臨床治療和控制病情，從而改善患者轉歸。目前，基于息肉組織顯微鏡下嗜酸性粒細胞比例的分型方式被廣泛認可[11]，然而鼻內鏡下息肉組織的采集為侵入性檢查，推廣價值較低。因此，尋找能輔助區(qū)分CRSwNP內在分型的便捷指標具有積極意義。

CRSwNP常伴隨鼻塞、嗅覺退化等持續(xù)性癥狀，臨床依據(jù)嗜酸性粒細胞在鼻黏膜中的浸潤程度，將其分為ECRSwNP和nECRSwNP兩種內在亞型。ECRSwNP屬于一種Th2細胞相關的炎癥疾病，其臨床特征包括：嚴重程度較高，對常規(guī)治療反應差，嗅覺功能損傷嚴重和息肉復發(fā)率更高[12]。Th2細胞在ECRSwNP疾病進展中起重要作用，可能通過釋放IL-4和IL-13等，促進嗜酸性粒細胞大量成熟、入血，并向鼻黏膜局部趨化、聚集，進一步釋放多種炎性因子，正向推進炎癥病變[13-14]。有團隊已在ECRSwNP患者中觀察到Th2細胞、嗜酸性粒細胞水平的升高[13]。本研究中，我們通過比較ECRSwNP組與nECRSwNP組Th1，Th2細胞水平，發(fā)現(xiàn)ECRSwNP和nECRSwNP患者均存在外周血Th1/Th2細胞失衡，且ECRSwNP患者存在Th2偏移嚴重，提示Th2細胞水平可能對判斷CRSwNP內在分型有一定意義。

SFRP5為SFRP家族的成員，不僅可通過抑制氧化代謝促進脂肪細胞肥大，還可調節(jié)機體炎癥和代謝功能障礙[15]。SFRP5為Wnt5A通路的內源性抑制劑，在肥胖癥、多囊卵巢綜合征、組織學絨毛膜羊膜炎等[16-18]多種炎癥性疾病中呈降低趨勢。本研究中ECRSwNP患者血清及鼻腔分泌物中SFRP5水平低于nECRSwNP患者，與以上研究[16-18]基本一致，提示SFRP5的表達水平對判斷CRSwNP患者內在分型有一定參考價值。分析可能原因，SFRP5可抑制Wnt介導的巨噬細胞活化，減少IL-13等炎性因子的產生，抵抗炎癥的發(fā)生、進展[19]，SFRP5水平缺乏可能減弱甚至解除其對Wnt信號的抑制作用，使得巨噬細胞釋放大量炎性因子，促進炎癥作用，加重嗜酸性粒細胞浸潤，推進CRSwNP患者病情進展。嗜酸性粒細胞水平是區(qū)分CRSwNP內在分型的重要依據(jù)，其與CRSwNP嚴重程度密切相關[20]?；罨氖人嵝粤＜毎麜尫哦喾N顆粒蛋白和炎癥因子，刺激鼻上皮細胞死亡，導致疾病發(fā)生、進展[21]；另外，嗜酸性粒細胞還會表達組織因子，促進纖維蛋白沉積，促進鼻息肉的形成[22]。本研究多重線性回歸分析顯示，在調整IgE，Th2細胞等混雜因素后，鼻腔分泌物SFRP5水平仍為CRSwNP患者嗜酸性粒細胞水平的主要影響因素，而血清SFRP5水平不是CRSwNP患者嗜酸性粒細胞水平的主要影響因素?？赡苡捎诒乔环置谖锿ㄟ^鼻腔填塞的方式獲取，主要包括漿液腺體細胞、免疫細胞、杯狀細胞、鼻黏液、血漿等的混合物，更能反映鼻黏膜組織及鼻腔微環(huán)境炎癥狀態(tài)[23]。另外，考慮到Th2細胞亦為嗜酸性粒細胞水平的主要影響因素，因此，評價了二者對ECRSwNP的診斷價值。結果顯示，鼻腔分泌物SFRP5和Th2細胞水平聯(lián)合檢測相較于單一指標，能更有效地診斷ECRSwNP，敏感度也更高。因此，通過聯(lián)合檢測Th2細胞和鼻腔分泌物SFRP5水平，有利于盡早發(fā)現(xiàn)疑似ECRSwNP的患者，并建議這類患者進行鼻黏膜組織檢測，從而明確分型，給予個體化治療。

綜上所述，ECRSwNP患者血清及鼻腔分泌物SFRP5表達水平較低，Th2細胞水平較高，鼻腔分泌物SFRP5和Th2細胞水平聯(lián)合檢測對于診斷ECRSwNP有較高價值。此外，本研究所選取的外周血和鼻腔分泌物樣本檢測具有獲取容易、檢測快速敏捷、無侵入性且性價比高等優(yōu)勢，臨床推廣性強。因此，鼻腔分泌物SFRP5和Th2細胞可作為臨床輔助診斷指標，有助于臨床醫(yī)師快速識別ECRSwNP，并給予針對性治療。然而目前關于SFRP5在CRSwNP疾病內在分型中的具體機制等研究尚不十分明確，需在未來深入探討，以獲得更多研究數(shù)據(jù)支持。