中晚期上中段食管鱗癌調(diào)強(qiáng)放療的布野方案優(yōu)化研究

劉志勇 向世強(qiáng)（通訊作者）

（1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北 武漢 430065；2.天門市第一人民醫(yī)院，湖北 天門 431700）

本研究擬解決布野方式和照射野數(shù)量的參考，由于中晚期食管癌常伴有頸部淋巴轉(zhuǎn)移和縱隔淋巴轉(zhuǎn)移，靶區(qū)范圍通常較大，容易造成劑量分布不均勻，影響治療效果；更好的保護(hù)肺，心臟，脊髓等重要器官；在滿足靶區(qū)劑量的同時盡可能的用更少的機(jī)器跳數(shù)（mu），減少治療時間[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018 年12 月至2022 年12月經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診的不能手術(shù)或拒絕手術(shù)而進(jìn)行放射治療的中晚期上中段食管高分化鱗狀細(xì)胞癌患者30 例，使用放射治療計(jì)劃系統(tǒng)為每位患者設(shè)計(jì)出五野、六野和七野三組不同布野方式，各10 例。A 組女4 例，男6 例；年齡45～80 歲，平均（62.35±9.56）歲。B組女5 例，男5 例；年齡45～80 歲，平均（62.85±9.34）歲。C 組女6 例，男4 例；年齡45～80 歲，平均（62.10±9.22）歲。三組一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 放射治療前定位及靶區(qū)勾畫 （1）體位固定及呼吸訓(xùn)練：患者采用頭頸肩熱塑膜固定，用碳釬維定位板確定計(jì)算坐標(biāo)。CT 掃描前指導(dǎo)患者平靜。（2）圖像采集：使用GE16 排螺旋CT 行放療定位，患者取仰臥位，雙手交叉固定在碳釬維板手桿（左上右下）上，體部熱塑膜固定，激光燈擺位，經(jīng)靜脈注射規(guī)格為100 mL：30g 碘海醇70 mL 行增強(qiáng)CT 掃描，層厚5 mm。對造影劑過敏者可不行增強(qiáng)掃描?；颊咛幱谄届o呼吸時采集三組圖像：平靜呼吸掃描，造影劑增強(qiáng)動脈期和靜脈期掃描。（3）放療治療靶區(qū)的勾畫：食管癌患者在CT 定位后，利用工作站把三組圖像導(dǎo)入放療計(jì)劃系統(tǒng)，通過TPS 將三組圖像進(jìn)行CT-CT 圖像融合后得到CT 的融合圖像，在融合后的圖像上由同一位放療副主任醫(yī)師參考食管鋇餐，胃鏡，MR，PET-CT 等檢查在TPS 上勾畫個體化的放療靶區(qū)（GTV，CTV，PTV）。（4）關(guān)于靶區(qū)勾畫條件：根據(jù)國際輻射單位和測量委員會（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）83 號報(bào)告，腫瘤靶區(qū)（GTV）：指大體可見，位置明確的腫瘤?？梢允窃l(fā)腫瘤，區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。如腫瘤已被切除，則認(rèn)為沒有GTV。確定GTV 的方法應(yīng)與TNM（UICC，1997）、AJCCS（AJCCS，1997）國際分期標(biāo)準(zhǔn)一致，可通過臨床體檢（視診、觸診、內(nèi)鏡等）和影像技術(shù)（X-ray、CT、MRI、MRSI、PET、SPECT 等）確定GTV 范圍。臨床靶體積（CTV）：包括大體可見腫瘤和（或）具有一定與治療相關(guān)的復(fù)發(fā)可能性的亞臨床腫瘤病灶。計(jì)劃靶區(qū)（PTV）：是一個用于放療計(jì)劃制作和評估的幾何概念。在CTV 的基礎(chǔ)上外放0.5 cm 形成，頭頸肩網(wǎng)罩固定的頸段或上段食管癌可外放0.3 cm。

1.2.2 放療計(jì)劃設(shè)計(jì) 使用醫(yī)科達(dá)Monaco5.11 計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，每組計(jì)劃均使用能量為6MV 的高能X 線，為每位患者分別采用五野、六野和七野三組不同布野方式，在同等參數(shù)條件下制定IMRT 計(jì)劃，采用常規(guī)分割200CGY/次，總量60GY。三組布野方式為：（1）五野調(diào)強(qiáng)計(jì)劃（A 組）采用常規(guī)上三下二布野方式，即330°，0°，30°，200°，160°；（2）六野調(diào)強(qiáng)計(jì)劃（B 組）布野方式：為減少脊髓受量，下面兩個角度保持不變，即330°，310°，10°，30°，200°，160°；（3）七野調(diào)強(qiáng)計(jì)劃（C 組）布野方式：310°，330°，0°，30°，10°，200°，160°。劑量要求：靶區(qū)處方劑量PGTV 為2.0Gy/F，總劑量為60Gy，V60≥95%。PCTV 為1.8Gy/F，總劑量為54Gy，V54≥95%。危及器官限量：雙肺V5＜65%，V20＜30%，V30＜20%，心臟V30＜40%，V40＜30%，脊髓Dmax≤45Gy。

1.3 觀察指標(biāo) （1）靶區(qū)計(jì)量學(xué)參數(shù)。參考劑量體積直方圖（DVH）參數(shù)測量劑量均勻性指數(shù)（HI）、靶區(qū)適形性指數(shù)（CI）、PTV 百分比（V100%）；（2）危及器官參數(shù)。包括心臟、肺、氣管、脊髓最大劑量Dmax、平均劑量Dmean。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS28.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，用F檢驗(yàn)，P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組靶區(qū)計(jì)量學(xué)參數(shù)比較 A 組HI、CI 均低于B組、C 組（P＜0.05），V100%均高于B 組、C 組（P＜0.05），B 組HI、CI 均低于C 組（P＜0.05），V100%高于C 組（P＜0.05），見表1。

表1 三組靶區(qū)計(jì)量學(xué)參數(shù)比較 （）

表1 三組靶區(qū)計(jì)量學(xué)參數(shù)比較 （）

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2.2 三組危及器官參數(shù)比較 A 組心臟Dmean、肺Dmean 均低于B 組、C 組（P＜0.05），B 組心臟Dmean、肺Dmean 均低于C 組（P＜0.05），三組氣管Dmean、Dmax、脊髓Dmean、Dmax 之間差異均不顯著（P＞0.05），見表2。

表2 三組危及器官參數(shù)比較 （Gy，）

表2 三組危及器官參數(shù)比較 （Gy，）

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3 討論

有研究表明[2-6]，5 野調(diào)強(qiáng)計(jì)劃治療中下段食管癌放療患者較7 野調(diào)強(qiáng)計(jì)劃更難將患者的肺部低劑量受照體積減少，并將可接受的計(jì)劃靶體積適形度提供給臨床，將肺部輻射損傷的發(fā)生幾率降低，對患者生存質(zhì)量進(jìn)行改善。本研究結(jié)果表明，A 組HI、CI 均低于B 組、C 組，V100%均高于B 組、C 組，B 組HI、CI均低于C 組，V100%高于C 組。A 組心臟Dmean、肺Dmean 均低于B 組、C 組，B 組心臟Dmean、肺Dmean均低于C 組，和上述研究結(jié)果一致。

綜上，中晚期上中段食管鱗癌調(diào)強(qiáng)放療的五野方案較六野和七野有劑量學(xué)優(yōu)勢，值得推廣。