金元四家學(xué)術(shù)理論在現(xiàn)代抑郁癥辨治中的應(yīng)用淺析

謝雨珂 付姝菲 楊茗橘 索詩(shī)淇 陳曉宇 王泳驕 （天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 301617）

古醫(yī)籍所載之“郁”有廣義和狹義之分，外感、內(nèi)傷之邪導(dǎo)致氣血運(yùn)行郁滯不暢，即為廣義之郁；由情志不舒、氣機(jī)郁滯引起，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛為主要臨床表現(xiàn)的病癥為狹義之郁，也稱情志之郁［1］。本文旨在討論狹義郁證中的一類，即抑郁癥。自金元起，醫(yī)家把“郁”作為一個(gè)單獨(dú)的病證進(jìn)行論述，但各家對(duì)“郁證”都有不同的認(rèn)識(shí)，劉完素認(rèn)為郁熱互生，提出火熱學(xué)說；張從正治病多以情解郁；李東垣重脾土，故從脾治郁；朱丹溪始創(chuàng)“六郁”，首推方劑越鞠丸。這些對(duì)于郁證的理論研究、臨證辨治都有重要的指導(dǎo)意義。為更有效地輔助治療現(xiàn)代抑郁癥，以金元四家對(duì)郁證的辨治理論為切入點(diǎn)，分析四家對(duì)郁證的病機(jī)認(rèn)識(shí)和治法經(jīng)驗(yàn)，從而挖掘金元四家診療經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)代抑郁癥治療的指導(dǎo)意義。

1 金元四家對(duì)郁證病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 熱甚致郁

劉完素被后世譽(yù)為“金元四大家之首”，在戰(zhàn)亂不斷的時(shí)代背景下，結(jié)合北方的環(huán)境氣候、百姓體質(zhì)及飲食特點(diǎn)，研習(xí)《內(nèi)經(jīng)·素問》，圍繞病機(jī)十九條，提出六氣過甚皆從火化的理論?！端貑枴ご虩崞谌份d：“心熱病者，先不樂……腎熱病者……不欲言，其逆則項(xiàng)痛員員憺憺然?！眲⑼晁厣钍芷溆绊懀J(rèn)為“心熱者，不樂”。心主神，為火臟，經(jīng)外邪內(nèi)傷而生熱化火，初覺心中不快，后因心火亢盛，灼傷陰液，使腎水虧虛，恐為腎志，故見“憺憺然”。由此可見，劉完素主要強(qiáng)調(diào)火熱致病，以心定論，認(rèn)為心火亢盛所致的情志異常是郁證形成的重要病機(jī)。劉完素的代表著作之一《黃帝素問宣明論方》中因熱致郁的病機(jī)闡述見表1。

表1 《黃帝素問宣明論方》因熱致郁的病機(jī)闡述

1.2 七情不暢致郁

張從正十分尊崇劉完素的學(xué)術(shù)思想，他遍覽醫(yī)書，自學(xué)劉完素的著作，從而形成中醫(yī)思想體系，雖不側(cè)重火熱致病因素，但強(qiáng)調(diào)祛邪以治病，熟用“汗、吐、下”三法，慎用補(bǔ)法，被譽(yù)為攻下派。張從正的祛邪理論十分重視人體氣血是否通暢，對(duì)于郁證辨治也是如此。《儒門事親·卷三·九氣感疾更相為治衍二十六》言：“是故怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼流淫而不止。因悲哀動(dòng)中者，竭絕而失生……愁慮者，氣閉塞而不行?！边^度的驚恐思慮會(huì)傷神氣，使陰氣流失而不能固攝，過度的悲哀可見氣絕而殞命，過度的憂愁可使氣機(jī)閉塞而不流暢，說明情志不舒則氣機(jī)不暢，故而成郁，也印證了劉完素的觀點(diǎn)，即人以氣機(jī)通達(dá)為常。

1.3 脾胃不和致郁

李東垣之師張?jiān)貙?duì)脾胃病的治療有比較系統(tǒng)、完整的體系，因此李東垣認(rèn)為“脾胃不足乃百病之始”，即是受到張?jiān)氐膯l(fā)。《脾胃論·卷中·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》載：“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無(wú)凝滯，或生歡欣，或逢喜事……或眼前見欲愛事，則慧然如無(wú)疾矣。蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室??！斌w現(xiàn)了心情暢達(dá)對(duì)維持人體健康的重要性，而心情舒暢源自于脾胃的正常運(yùn)化。脾胃運(yùn)化水谷精微，是人體氣機(jī)升降的樞紐，影響著氣血的正常運(yùn)行，故情志的協(xié)調(diào)與脾胃功能的正常運(yùn)行密切相關(guān)?！镀⑽刚摗ぞ碇小らL(zhǎng)夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》道：“悗者，心惑而煩悶不安也?！庇盅裕骸捌⑽讣忍?，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營(yíng)血大虧……血減則心無(wú)所養(yǎng)，致使心煩而亂，病名曰悗?！庇纱丝梢?，“悗”是因陰火乘脾，使脾胃失和，升降失常，氣血生化不足，心主血而失其所養(yǎng)，出現(xiàn)情志不調(diào)的表現(xiàn)，如心煩意亂、煩悶不暢等，可知脾胃的暢達(dá)與否是情志為病的關(guān)鍵因素。

1.4 氣血失調(diào)致郁

朱丹溪生活年代較前三位晚，師從羅知悌，羅知悌先生曾得劉完素門人荊山浮屠之傳，旁通張從正、李東垣之說，再將其所學(xué)盡傳與朱丹溪，由此，朱丹溪博覽各家醫(yī)學(xué)之說，并融會(huì)貫通，創(chuàng)立了丹溪學(xué)派。朱丹溪對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)有著獨(dú)到的見解，《丹溪心法·六郁·五十二》中載到：“氣血沖和，萬(wàn)病不生?！北砻鳉庋鲇羰怯糇C形成的根本原因，也是朱丹溪對(duì)郁證病機(jī)的概括，他認(rèn)為“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也”是對(duì)郁證病機(jī)的進(jìn)一步闡述，氣機(jī)升降失常，氣血逆亂，不行其道，郁滯不通而成郁。

2 金元四家治郁經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)代抑郁癥治療的啟發(fā)

2.1 平抑心火，以寒治熱

劉完素認(rèn)為郁證的病機(jī)為心火旺盛、腎水虧虛，主火熱致郁，故治療上以平心火為主。代表方如防風(fēng)通圣散、涼膈散等，多用芒硝、大黃、梔子、連翹、黃芩等藥物，達(dá)到苦寒瀉熱、清心瀉火的目的。書中“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也，如石膏、滑石……之類寒藥，皆能開發(fā)郁結(jié)。以其本熱，故得寒則散也”道出了提倡用寒涼藥治療郁證的原因，以寒治熱以達(dá)到開郁散結(jié)的目的，為后世組方用藥提供參考。

2.2 以情解郁

在郁證治療上張從正的方法頗具特色，強(qiáng)調(diào)以情解郁，《儒門事親·卷三·九氣感疾更相為治衍二十六》中記載：“故悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之；喜可以治悲，以謔浪褻狎之言?shī)手伎梢灾慰?，以慮彼志此之言?shī)Z之?！被谖逍邢嗫死碚摚鹂四?，又肺主悲，肝主怒，故悲能制怒以達(dá)到治療效果。張從正代表著作《儒門事親》中兩則以情勝情的案例舉要，可為現(xiàn)代的心理療法提供借鑒，對(duì)于抑郁患者，以喜治悲、以悲治怒、以思治恐，從而達(dá)到改善情緒的目的，見表2。現(xiàn)代治療抑郁癥的心理療法中多效法張從正，如開導(dǎo)解惑法、情志相勝法、暗示誘導(dǎo)法、消退療法、行為誘導(dǎo)法等意療及行為療法，皆是通過言語(yǔ)或行為改變患者認(rèn)知和情感的方法來(lái)治療疾?。?］。

表2 《儒門事親》情志相勝案例舉要

2.3 調(diào)和脾胃

李東垣認(rèn)為脾胃不和是導(dǎo)致郁證形成的根本原因，脾胃和則氣血通暢，郁無(wú)從生，百病不起。在治療上李東垣遵從《內(nèi)經(jīng)》及仲景之法：“故當(dāng)加辛溫、甘溫之劑生陽(yáng)……如煩亂猶不能止，少加黃連以去之，蓋將補(bǔ)腎水，使腎水旺而心火自降，扶持地中陽(yáng)氣矣?！毙粮蕼丶饶苎a(bǔ)脾之氣，又能生脾之陽(yáng)，使脾胃調(diào)和則氣血自生，心血得養(yǎng)而心安神寧，又腎水上升可滋養(yǎng)心火使心無(wú)燥熱，故施以辛甘溫補(bǔ)之法，以補(bǔ)脾胃、升清陽(yáng)為主，兼瀉陰火?！镀⑽刚摗分欣顤|垣的用藥特色，主要表現(xiàn)為益脾和胃，見表3。張成［3］用補(bǔ)中益氣湯合養(yǎng)心湯加減治療抑郁狀態(tài)，尹宏［4］用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合針刺治療抑郁癥，趙春一等［5］認(rèn)為升陽(yáng)散火湯適用于患者多焦慮伴煩躁甚的狀態(tài)，以上治療皆獲良效。由此可知，調(diào)和脾胃之法可用于郁證的治療。

表3 《脾胃論》治療郁證方藥選錄

2.4 調(diào)暢氣機(jī)

朱丹溪在治療上堪稱“開創(chuàng)治郁專方先河的大家”，啟發(fā)了后世對(duì)郁證的獨(dú)特認(rèn)識(shí)，提出六郁學(xué)說，其中以氣郁為本，日久或生他郁，形成濕、痰、熱、血、食郁等。氣郁的特點(diǎn)不外悶、脹、痛，故自創(chuàng)越鞠丸，著重于行氣解郁，以香附為君，通行十二經(jīng)，理氣開郁，另有川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲，五藥共治六郁，使氣行則血暢火清、濕化食消痰除，諸郁自解［6］。付裕等［7］通過Meta 分析發(fā)現(xiàn)，以越鞠丸為基礎(chǔ)方治療各種抑郁癥均有良好效果，其中以原發(fā)性抑郁癥、腦卒中后抑郁癥為著，較傳統(tǒng)西藥治療抑郁癥出現(xiàn)的不良反應(yīng)更少，獲得患者的認(rèn)可，進(jìn)一步證實(shí)了越鞠丸治療現(xiàn)代抑郁癥的療效。除越鞠丸外，《丹溪心法》中還記載了其他以調(diào)暢氣機(jī)為主治療郁證的方藥，見表4。

表4 《丹溪心法》治療郁證方藥選錄

3 結(jié)語(yǔ)

醫(yī)之門戶分于金元，金元時(shí)期不同醫(yī)學(xué)流派對(duì)郁證的辨治理論與實(shí)踐為現(xiàn)代抑郁癥辨治體系的形成奠定了重要基礎(chǔ)，劉完素主心火熱甚致郁，治療上提倡平抑心火，善用寒涼藥達(dá)到開郁散結(jié)的目的；張從正認(rèn)為郁證的病機(jī)以情志不暢為核心，根據(jù)五行學(xué)說采用以情勝情之法治之；李東垣論郁證病在脾胃，以辛、甘、溫益脾和胃；朱丹溪主氣機(jī)不調(diào)致郁，治以行氣開郁為主，兼解他郁［8］。醫(yī)家之間相互影響，既有傳承又有發(fā)展，這些理論對(duì)現(xiàn)代抑郁癥臨床治療具有重要的指導(dǎo)作用。