預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

黃佩佩 謝 莉 金盈盈 黃 文 谷 禾

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院血透室(325027)

【提 要】 目的 基于結(jié)構(gòu)方程模型分析預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為的影響因素。方法 于2020年3月至2022年3月選擇某院預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者166例作為研究對(duì)象,采用一般資料調(diào)查表、中文版預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)自我護(hù)理行為評(píng)估量表(scale of self-care behaviours anticipatory to creation of arteriovenous fistula,ASBAC-AVF)、社會(huì)支持評(píng)定量表進(jìn)行調(diào)查,隨后采用單因素、多元線性回歸以及結(jié)構(gòu)方程模型對(duì)預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 166例預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者中文版ASBAC-AVF量表為(11.94±2.73)分,社會(huì)支持評(píng)定量表總分為(43.45±11.21)分;單因素分析和多元線性回歸分析結(jié)果顯示,文化水平、自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次以及社會(huì)支持均是預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為的影響因素,可解釋其58.6%的變異(P<0.05);結(jié)構(gòu)方程模型分析結(jié)果顯示,自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教、輸液頻次以及社會(huì)支持直接影響預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為(路徑系數(shù)分別為0.312、0.226、0.402);文化水平和居住地區(qū)不但可以直接影響預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為(路徑系數(shù)分別為0.256、0.194),還可以通過社會(huì)支持的中介效應(yīng)間接影響預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為(路徑系數(shù)分別為0.087、0.073)。結(jié)論 預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為受多種因素的影響,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)未參加自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教、輸液頻次低以及社會(huì)支持度低的預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù),以提升其自身血管的保護(hù)能力。

慢性腎功能衰竭,又稱為慢性腎功能不全,是由于腎功能破壞導(dǎo)致排泄、代謝功能受損造成酸堿、電解質(zhì)、水平衡紊亂而出現(xiàn)的一系列癥狀、體征和并發(fā)癥[1]。維持性血液透析是慢性腎功能衰竭患者治療的常用手段,而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是建立血液透析血管通路的首選方式,其手術(shù)成敗主要取決于患者的血管狀態(tài),因此保持患者外周和中心靜脈的完整性尤為重要[2]。相關(guān)研究表明,預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)相關(guān)知識(shí)知曉率低,不利于其自身血管保護(hù)[3]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為影響因素的研究較少,多是零散片面探討與自身血管保護(hù)行為之間的相關(guān)因素,而對(duì)于自身血管保護(hù)行為影響因素的系統(tǒng)研究未見報(bào)道。本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型分析預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為的影響因素,旨在為提升預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為水平提供理論干預(yù)依據(jù)。

研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

于2020年3月至2022年3月選擇某院腎內(nèi)科預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者166例作為研究對(duì)象。樣本量的確定采用調(diào)查變量條目數(shù)的5～10倍,同時(shí)考慮樣本量丟失,補(bǔ)加20%的樣本數(shù);本次調(diào)查研究變量包括一般資料中8個(gè)變量和中文版ASBAC-AVF量表4個(gè)條目,共12個(gè),因此樣本量應(yīng)在12×5×(1+20%)～ 12×10×(1+20%)之間,即72～144例之間,補(bǔ)加20%樣本量,即為86～172例。本次研究采用線下調(diào)查的方式發(fā)放問卷,一共發(fā)放問卷172份,回收166份,有效回收率97.65%。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均為慢性腎臟病3～5期;(2)患者年齡在18～70歲之間;(3)患者未建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;(4)知情并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有認(rèn)知障礙性疾病;(2)無法進(jìn)行問卷填寫或者與人交流者;(3)拒絕合作者。

2.調(diào)查工具

(1)一般資料調(diào)查表:該量表由研究人員自行制作,主要包括性別、年齡、文化水平、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次等。(2)中文版預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)自我護(hù)理行為評(píng)估量表(scale of self-care behaviours anticipatory to creation of arteriovenous fistula,ASBAC-AVF):該量表由Sousa等[4]于2015年編制而成,主要用于預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為水平的評(píng)價(jià),后經(jīng)我國(guó)學(xué)者景月娟[5]漢化調(diào)適成中文版,量表包括4個(gè)條目,每個(gè)條目從“從來不”到“總是”分別記為1～5分,總分在4～20分,分?jǐn)?shù)越高表明預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為水平越高。本量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.814,可解釋變異量的75.53%,表明信效度均較高。(3)社會(huì)支持評(píng)定量表:該量表是由我國(guó)學(xué)者肖水源[6]于1990年編制而成,量表包括主觀支持、客觀支持、社會(huì)支持利用度3大維度10個(gè)條目,量表總分在0～66分之間,分值越高表明個(gè)體社會(huì)支持程度越高。根據(jù)其分值將0～22分記為低水平社會(huì)支持,23～45分記為中水平社會(huì)支持,46～66分記為高水平社會(huì)支持。本量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.920,可解釋變異量的55.84%,表明信效度均較高。

3.資料的收集與質(zhì)量控制

本次研究所有資料的收集由培訓(xùn)過的調(diào)查小組統(tǒng)一進(jìn)行,采用線下問卷的方式進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查前研究人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對(duì)象解釋本次調(diào)查研究的目的、意義、填寫注意事項(xiàng)等,所有患者問卷調(diào)查均于確認(rèn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后進(jìn)行。問卷發(fā)放均為當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回,研究人員于患者填寫完畢后進(jìn)行復(fù)核,對(duì)于具有明顯漏填、錯(cuò)填等及時(shí)溝通糾錯(cuò),以確保問卷質(zhì)量。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為和社會(huì)支持水平

166例預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者中文版ASBAC-AVF量表總分為(11.94±2.73)分,社會(huì)支持評(píng)定量表總分為(43.45±11.21)分。

2.預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為單因素分析

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,文化水平、自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次以及社會(huì)支持程度均為預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為的影響因素(P<0.05),具體見表1。

表1 預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為單因素分析

3.預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為影響因素的多元線性回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(文化水平、自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次)以及社會(huì)支持評(píng)定量表總分作為自變量,以預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者中文版ASBAC-AVF量表總分作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)文化水平、自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次以及社會(huì)支持均是預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為的影響因素,可解釋其58.6%的變異,變量賦值及計(jì)算結(jié)果分別見表2和表3。

表2 自變量賦值

表3 預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為影響因素的多元線性回歸分析

4.預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析

根據(jù)單因素和多因素分析結(jié)果以及相關(guān)文獻(xiàn)建立預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型。采用最大似然比法擬合研究模型數(shù)據(jù),上述假設(shè)模型各項(xiàng)擬合指標(biāo)均良好,具體見表4。模型結(jié)果提示,自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教、輸液頻次以及社會(huì)支持直接影響預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為;文化水平和居住地區(qū)不但可以直接影響預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為,還可以通過社會(huì)支持的中介效應(yīng)影響預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為,具體見表5和圖1。

圖1 預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為影響因素的路徑分析

表4 結(jié)構(gòu)方程模型主要擬合指標(biāo)

表5 預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為影響因素的路徑分析(效應(yīng)值)

討 論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是建立慢性腎功能衰竭患者血管通路的關(guān)鍵,對(duì)其后續(xù)的透析治療至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外關(guān)于血管通路的指南均建議患者在血管通路建立之前保護(hù)好自身血管,以提升其手術(shù)的成功率[7-8]。本次研究結(jié)果顯示,166例預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者中文版ASBAC-AVF量表總分為(11.94±2.73)分,處于總分(0～20分)中等水平,明顯高于Sousa等[3]人的研究結(jié)果。這可能是Sousa等人的研究時(shí)間較早,關(guān)于預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為的研究剛剛起步,未在醫(yī)患間形成重視,因此自身血管保護(hù)行為水平較低。本次研究結(jié)果顯示,參與過自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教的患者比例占54.82%,說明多數(shù)患者開始重視自身血管保護(hù),因此其自身血管保護(hù)行為水平較高。另外本次研究預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為水平僅為中等水平,說明預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為仍有較大的提升空間,需采用針對(duì)性的干預(yù)措施提升其自身血管保護(hù)行為水平,為后續(xù)血管通路的成功建立提供基礎(chǔ)。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),文化水平、自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教、居住地區(qū)、輸液頻次以及社會(huì)支持均是預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為的影響因素,可解釋其58.6%的變異。預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者文化水平越高,其自身血管保護(hù)行為水平越高,這與李影花等[9]人的研究結(jié)果相似,這可能是由于文化程度越高的患者能夠深刻認(rèn)識(shí)到自己的疾病情況,能夠自主學(xué)習(xí)并掌握與疾病相關(guān)的知識(shí),因此自身血管保護(hù)行為水平越高。結(jié)構(gòu)方程模型顯示,文化水平還可以通過社會(huì)支持程度影響其自身血管保護(hù)行為,這可能是因?yàn)槲幕潭仍礁叩幕颊?其人脈資源也相對(duì)較為廣泛,更易獲得親朋好友以及社會(huì)上他人的支持,幫助其獲得治療疾病的相關(guān)醫(yī)療資源,因此自身血管保護(hù)行為水平越高[10];對(duì)于文化程度較低者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該利用更通俗易懂的語言對(duì)其進(jìn)行更廣泛、更耐心的健康宣教,讓其了解并掌握相關(guān)知識(shí),促進(jìn)其血管保護(hù)行為。有自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教經(jīng)歷患者的自身血管保護(hù)行為水平較高。相關(guān)血管保護(hù)知識(shí)的宣貫可以讓患者重視對(duì)自身血管的保護(hù),陸世穎等[11]人調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者術(shù)前并未進(jìn)行任何血管保護(hù)知識(shí)宣貫與干預(yù),因此患者自身血管保護(hù)相關(guān)知識(shí)薄弱,不利于血管通路的成功構(gòu)建。建議醫(yī)務(wù)人員加大對(duì)預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者血管保護(hù)相關(guān)知識(shí)的宣貫力度,讓其意識(shí)到自身血管保護(hù)的重要性,為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功實(shí)行提供良好的血管條件。

居住在城鎮(zhèn)的預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為水平高于農(nóng)村患者,這與王靜等[12]人的研究結(jié)果相符。居住于農(nóng)村的患者大多數(shù)文化程度較低,因此對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的接受程度和對(duì)疾病的重視程度均不如居住于城鎮(zhèn)的患者[13],因此自身血管保護(hù)行為水平較低;結(jié)構(gòu)方程模型顯示,居住地還可以通過社會(huì)支持程度影響其自身血管保護(hù)行為,這可能是因?yàn)檗r(nóng)村患者社會(huì)支持的資源相對(duì)薄弱,能夠幫助其緩解內(nèi)心焦慮、提供必要信息支持的資源相對(duì)匱乏,不利于患者自身血管保護(hù)行為的提升[14]。預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者輸液頻次越高,其自身血管保護(hù)行為水平越高。慢性腎功能衰竭患者由于疾病因素,需長(zhǎng)期進(jìn)行輸液治療,因此外周靜脈條件較差,多出現(xiàn)靜脈炎、滲出壞死等并發(fā)癥,不利于患者后續(xù)的治療[15]。輸液頻次越高的患者,其外周血管條件越差,這不僅會(huì)讓醫(yī)務(wù)人員及其家屬時(shí)常提醒患者注意血管保護(hù),而且也讓患者對(duì)自身血管的保護(hù)意識(shí)有所加強(qiáng),因此自身血管保護(hù)行為水平越高。

預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者社會(huì)支持程度越高,其自身血管保護(hù)行為水平越高。預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者其社會(huì)支持水平越高,其自身更愿意關(guān)注疾病治療手段以及自我護(hù)理能力,這與楊蕾等[18]人的調(diào)查結(jié)果類似。因此,應(yīng)針對(duì)預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者社會(huì)支持需求進(jìn)行調(diào)查,進(jìn)而完善相應(yīng)的社會(huì)支持手段與政策,以提升其自身血管保護(hù)行為水平。

綜上所述,預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者自身血管保護(hù)行為受多種因素的影響,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)未參加自身血管保護(hù)相關(guān)健康宣教、輸液頻次低以及社會(huì)支持度低的預(yù)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù),以提升其自身血管的保護(hù)能力。但是本研究也存在一定的局限性:本研究?jī)H納入一家醫(yī)院預(yù)行動(dòng)靜脈瘺患者進(jìn)行研究,可能存在樣本代表性不足的問題,后續(xù)可擴(kuò)大研究范圍,對(duì)不同地區(qū)、不同等級(jí)醫(yī)院收治的預(yù)行動(dòng)靜脈瘺患者自身血管保護(hù)行為進(jìn)行相關(guān)的驗(yàn)證研究。