慢性心力衰竭病人資源利用情況影響因素的路徑分析

樊敏娜 蔣 顏

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科(215000)

【提 要】 目的 了解慢性心力衰竭病人慢性病資源利用情況,并分析其影響因素,進(jìn)行路徑分析。方法 采用便利抽樣的方法,使用一般資料量表、慢性病資源問卷和慢性病自我效能問卷對394例慢性心力衰竭病人進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 慢性心力衰竭病人慢性病資源利用量表得分為(66.70±3.53)分,各維度得分由高到低分別為自我調(diào)節(jié)、醫(yī)護(hù)人員、家人朋友、媒體政策、社區(qū)鄰里、社會團(tuán)體。慢性病自我效能量表得分為(48.29±3.09)分;慢性心力衰竭病人慢性病資源利用得分與自我效能得分呈正相關(guān)(r=0.673,P<0.01);不同年齡、文化程度、就業(yè)狀況、人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間、居住地、是否享有慢性病政策、自評健康狀況、共患病情況的慢性病資源利用總分比較,各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);年齡、受教育程度、就業(yè)狀況、人均月收入、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間、居住地、是否享有慢性病政策、自報(bào)健康狀況、共患病情況、自我效能對慢性病資源利用情況具有直接效應(yīng),自報(bào)健康狀況、共患病情況也可通過自我效能間接影響慢性病資源利用情況。結(jié)論 慢性心力衰竭病人的資源利用情況還需進(jìn)一步加強(qiáng),相關(guān)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)與媒體、社區(qū)聯(lián)合起來,對病人進(jìn)行相關(guān)政策和知識的宣教,提高其資源利用情況。

慢性心力衰竭是心臟病的終末階段,是指由于心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能低下,心排血量不能滿足機(jī)體需要而產(chǎn)生的一種臨床綜合征[1]。目前在全球范圍內(nèi),至少有3770萬人患有慢性心衰[2],不同程度的心衰患病率為3%～5%[3]。在我國,35歲以上成人慢性心衰的患病率約為1.3%[4]。慢性心衰具有高住院率、高死亡率等特點(diǎn),每年給全球帶來高達(dá)1080億美元的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。有研究指出,提高慢性心力衰竭病人的自我管理能力可以降低再入院率、死亡率,改善其生活質(zhì)量[6-7]。隨著慢性病自我管理理論的不斷發(fā)展,Glasgow提出從社會生態(tài)學(xué)角度來評估環(huán)境等遠(yuǎn)端資源對病人自我管理能力的模型,并在此基礎(chǔ)上編制慢性病資源調(diào)查問卷(chronic illness resource survey,CIRS)來評估慢性病病人對外部資源的利用情況[8]。本研究擬采用此問卷調(diào)查慢性心衰病人資源利用現(xiàn)狀及其影響因素,并采用路徑分析對社區(qū)慢性心力衰竭病人資源利用情況的影響因素進(jìn)行分析,以期為提高慢性心力衰竭病人衛(wèi)生資源的利用情況提供依據(jù)。

研究對象和方法

1.研究對象

采用便利抽樣的方法,在2020年8月-2021年10月,選取394名慢性心力衰竭的患者進(jìn)行調(diào)查。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有基礎(chǔ)心臟病且診斷為慢性心衰的患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[9];(2)患者心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級,參照紐約心臟協(xié)會(NewYork Heart Association,NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)(慣稱NYHA分級)[10];(3)年齡≥18歲;(4)自愿參與研究,知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他器官功能障礙者或伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者;(2)合并精神問題或存在認(rèn)知障礙的患者;(3)存在溝通障礙,不能完成問卷者。本研究已獲倫理委員會批準(zhǔn)。

2.研究方法

(1)研究工具

① 一般資料量表:根據(jù)研究目的,在安德森衛(wèi)生服務(wù)模型的指導(dǎo)下進(jìn)行構(gòu)建[11]。該模型指出影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素包括傾向因素、促進(jìn)因素和需求因素。傾向性因素指家庭和個(gè)人利用衛(wèi)生服務(wù)利用的傾向,本研究指年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、就業(yè)狀況、居住地;促進(jìn)因素指反映獲得服務(wù)的能力以及衛(wèi)生資源的可獲得性,本研究指家庭人均收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間和是否享有門診特殊慢性病政策;需求因素指家庭或個(gè)人基于健康需要的特征,本研究指慢性心衰患者共患病情況和自評健康情況。

② 慢性病資源問卷(CIRS):該問卷由Glasgow等編制[8],華麗等[12]進(jìn)行漢化。該問卷共包括醫(yī)護(hù)人員、家人朋友、自我調(diào)節(jié)、社區(qū)鄰里、媒體政策、社會團(tuán)體等6個(gè)維度,23個(gè)條目,采用Likert 5級計(jì)分,1分代表“沒有”、5分代表“非常或很多”,總得分范圍為23～115分,分?jǐn)?shù)越高表示資源利用水平越高,該問卷信效度良好。

③ 慢性病自我效能量表:該問卷由 Lorig 等人[13]研制,復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院進(jìn)行漢化,包括癥狀管理和疾病共性管理兩個(gè)維度,6個(gè)條目,用來測量慢性病病人自我管理效能。采用李克特 10 級評分法,總分為6～60分,從“毫無信心”(1 分)到“完全有信心”(10 分),得分越高自我效能越好。

(2)資料收集

在調(diào)查開始前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),在調(diào)查時(shí)先向調(diào)查對象說明本研究的目的和主要內(nèi)容,征得其同意再進(jìn)行填寫,對患者針對問卷提出的問題,采取統(tǒng)一且規(guī)范化的回答進(jìn)行解釋,對書寫困難或不識字的研究對象,根據(jù)其口述內(nèi)容,代為填寫。整個(gè)問卷調(diào)查時(shí)間為 20～30分鐘,問卷完成后,現(xiàn)場進(jìn)行核對,對存在缺項(xiàng)漏項(xiàng)的及時(shí)補(bǔ)充。本研究共發(fā)放問卷400份,其中有效問卷394份,有效率為98.5%。

(3)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 EpiData 3.1 雙人錄入問卷信息,并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)。采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理,計(jì)量資料使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn)或者方差分析;計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson分析,使用Amos 24.0進(jìn)行路徑分析。假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.慢性心衰患者的一般資料

本研究共調(diào)查慢性心衰患者394人,平均年齡(52.49±15.74)歲,其中年齡<45歲94例(23.9%),45～60歲208例(52.8%),≥60歲92例(23.4%);性別:男210例(53.3%),女184例(46.7%);婚姻狀況:未婚36例(9.1%),已婚321例(81.5%),喪偶23例(5.8%),離異14例(3.6%);受教育程度:小學(xué)及以下51例(12.9%),初中181例(45.9%),高中或中專105例(26.6%),大專及以上57例(14.5%);就業(yè)狀況:在職124例(31.5%),離職219例(55.6%),無業(yè)51例(12.9%);人均月收入:<1500元53例(13.5%),1500～3000元260例(66.0%),≥3000元81例(20.6%);醫(yī)療費(fèi)用支付方式:新農(nóng)合74例(18.8%),職工/居民醫(yī)保252例(64.0%),其他56例(14.2%),無12例(3.0%);到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間:≤30min 263例(66.8%),>30min 131例(33.2%);居住地:城市319例(81.0%),農(nóng)村75例(19.0%);是否享有慢性病政策:是122例(31.0%),否272例(69.0%);自評健康狀況:不好102例(25.9%),一般240例(60.9%),好52例(13.2%);共患病情況:無84例(21.3%),1種233例(59.1%),2種及以上77例(19.5%)。

2.各量表得分情況及相關(guān)性分析

本研究涉及的變量得分見表1, 對變量兩兩做Pearson相關(guān)性分析,如表2。

表1 慢性心衰患者各量表得分情況(分)

表2 CIRS量表和慢性病自我效能的相關(guān)性分析

3.慢性心衰患者資源利用情況的單因素分析

在所調(diào)查的394名患者中,不同年齡、文化程度、就業(yè)狀況、人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間、居住地、是否享有慢性病政策、自評健康狀況、共患病情況的慢性病資源利用總分比較,各組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),不同性別、婚姻狀況在此方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

4.影響慢性心衰患者資源利用情況的因素的路徑分析

根據(jù)安德森衛(wèi)生服務(wù)模型[11]和以往文獻(xiàn)進(jìn)行回顧,傾向因素、促進(jìn)因素、需求因素和慢性病自我效能可以改善慢性心力衰竭患者資源利用情況。本研究假定傾向因素、促進(jìn)因素、需求因素可以直接或間接通過慢性病自我效能影響慢性心衰患者資源利用情況,自我效能也可直接影響其資源利用情況。以有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的傾向因素、促進(jìn)因素和需求因素為外生顯變量,慢性病自我效能為內(nèi)生顯變量,慢性病資源利用情況為因變量,建立路徑分析。模型擬合結(jié)果表明,比較適配指數(shù)(CFI)=0.961>0.9,非規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(TLI)=0.932>0.9,漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.035<0.05,加權(quán)均方根誤差(WRMR)=0.734<0.9。該結(jié)果表明模型擬合良好,可以被接受。結(jié)果見圖1和表4。

圖1 慢性心衰患者資源利用情況的路徑分析

表4 慢性心衰患者資源利用情況路徑分析標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)值

路徑分析結(jié)果顯示,醫(yī)療費(fèi)用支付方式從直接效應(yīng)上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,年齡、文化程度、就業(yè)狀況、人均月收入、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間、居住地、是否享有慢性病政策、自報(bào)健康狀況、共患病情況、自我效能對慢性病資源利用情況的直接效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。自報(bào)健康狀況、共患病情況也可通過慢性病自我效能間接影響慢性病資源利用情況,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。模型擬合度良好?？山忉屄孕乃セ颊哔Y源利用情況變異的88%。

討 論

1.慢性心衰患者資源利用情況還需加強(qiáng)

慢性資源利用情況量表以3分為界,<3分資源利用情況不理想,≥3分資源利用情況較為理想。本研究中慢性心衰患者資源利用情況總得分為(66.70±3.53)分,其中條目全部≥3分的有121人,所占比例較低,資源利用現(xiàn)狀不理想。與首發(fā)腦卒中患者[14]、社區(qū)糖尿病患者[15]的得分情況相似,但低于社區(qū)高血壓患者[16]得分情況。這可能與所調(diào)查的研究對象不同有關(guān)。與心肌梗死相較,慢性心衰患者的資源利用得分較高,這可能與疾病類型有關(guān)。慢性心力衰竭相較于心梗是一個(gè)相對較長的過程,有助于患者從多方面獲取信息,提高資源利用情況[17]。但總體而言,我國慢性心衰患者資源利用情況不理想,仍需進(jìn)一步采取措施加強(qiáng)。本研究中,量表各維度得分由高低分別為自我調(diào)節(jié)、醫(yī)護(hù)人員、家人朋友、媒體政策、社區(qū)鄰里、社會團(tuán)體,可能因?yàn)槁孕乃サ陌Y狀、體征對自身的影響更為嚴(yán)重和具體,導(dǎo)致其更易去進(jìn)行自我管理,規(guī)范用藥。雖然醫(yī)護(hù)人員提供的建議最為專業(yè),但疾病對自身的調(diào)節(jié)更為重要。慢性心衰患者多在家中居住,可以直接接受來自家人和朋友的監(jiān)督、幫助和支持,促進(jìn)信息的流通和自我管理能力的提高。本研究中患者在媒體政策、社區(qū)鄰里、社會團(tuán)體等維度得分較低,還需衛(wèi)生保健系統(tǒng)加強(qiáng)對慢性病政策的宣傳,與社區(qū)聯(lián)合起來,將心衰患者組織起來,相互督促提醒,從而改善資源利用情況。

2.傾向因素和促進(jìn)因素直接影響資源利用情況

路徑分析結(jié)果進(jìn)一步證明安德森衛(wèi)生服務(wù)模型在分析醫(yī)療衛(wèi)生資源利用情況的適用性。結(jié)果發(fā)現(xiàn),傾向因素(年齡、受教育程度、就業(yè)狀況)和促進(jìn)因素(家庭人均收入、到最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間和是否享有門診特殊慢性病政策)直接影響資源利用情況。研究表明,年齡越大、受教育程度越低,無業(yè)或離休、居住在農(nóng)村的人口,資源利用情況不理想?？赡芘c接受的信息較為閉塞,且醫(yī)療資源不足有關(guān)[18]。人均收入越高,對自身健康關(guān)注度就越大[19],一定程度上促進(jìn)了資源利用情況。到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間越短,其資源利用情況越好。在我國并未直接規(guī)定慢性心衰患者享有門診特殊慢性病政策,但若高血壓出現(xiàn)心衰癥狀并確證且心功能III級以上,可以進(jìn)行申報(bào)。

3.需求因素可直接或間接的影響資源利用情況

本研究中需求因素可以直接影響慢性心衰患者資源利用情況,也可通過自我效能感間接影響。多項(xiàng)研究表明健康狀況是影響醫(yī)療服務(wù)利用的首要因素[20],患者的自評健康狀況越差,其資源利用情況也越高。共患病情況越嚴(yán)重,其自身健康狀況越差,導(dǎo)致資源利用情況越高。自我效能是個(gè)人對自身在實(shí)現(xiàn)某一行為目的所需能力的信心,受親歷性經(jīng)驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、語言說服等影響,在慢性病自我管理中起預(yù)測作用。本研究中慢性心衰患者慢性病自我效能感水平處于中等,略低于周潔等人的中上水平,可能與所用量表有關(guān)。在路徑分析中,標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)為 0.241,表明自我效能對資源利用起促進(jìn)作用。同時(shí),自評健康狀況和共患病情況也可通過自我效能間接影響,因此有必要盡早對自我效能水平低的病人采取相關(guān)干預(yù)手段,以促進(jìn)慢性心衰患者資源利用情況。

綜上所述,慢性心衰患者資源利用情況仍需加強(qiáng),其中,自我調(diào)節(jié)和醫(yī)護(hù)人員兩個(gè)維度資源利用較好,社區(qū)鄰里和社會團(tuán)體兩維度得分較低,需要進(jìn)一步改善。老年、文化程度低、無工作且人均收入較低的農(nóng)村人口更應(yīng)該引起重視。相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)對慢性病相關(guān)政策的宣傳,同時(shí)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員和媒體應(yīng)積極宣傳,進(jìn)行相關(guān)政策或知識的宣教,提高慢性病資源利用情況,改善慢性心衰患者的自我管理能力。本研究納入的樣本量較少,且采用方便抽樣,后續(xù)還應(yīng)大范圍多中心進(jìn)行隨機(jī)抽樣驗(yàn)證。