1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌疾病負(fù)擔(dān)年齡-時期-隊列分析及預(yù)測*

陳 雯 劉 艷 宇傳華

武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(430071)

【提 要】 目的 研究1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌疾病負(fù)擔(dān)及趨勢變化情況,為膀胱癌防控決策提供參考。 方法 基于全球疾病負(fù)擔(dān)(global burden of disease, GBD)2019研究,通過分析死亡率、傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life year, DALY)及其變化趨勢來評價中國1990-2019年歸因于吸煙的膀胱癌疾病負(fù)擔(dān)現(xiàn)狀,并與全球及不同社會人口學(xué)指數(shù)(socio-demographic index, SDI)地區(qū)進(jìn)行對比。分析歸因死亡率的年齡時期隊列效應(yīng),并結(jié)合人口數(shù)據(jù)預(yù)測未來歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率。 結(jié)果 1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡數(shù)從1990年的7766人上升到2019年的18800人, 歸因DALY從17.78萬人年上升到39.31萬人年,標(biāo)化后的死亡率從1.13/10萬下降到1.02/10萬,標(biāo)化DALY率從21.82/10萬下降到19.71/10萬,男性歸因疾病負(fù)擔(dān)高于女性。2019年中國歸因于膀胱癌的疾病負(fù)擔(dān)低于高SDI地區(qū)和高-中SDI地區(qū),高于全球、中SDI地區(qū)、低-中SDI地區(qū)和低SDI地區(qū)。APC 模型顯示,1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡率在30～89歲年齡組隨著年齡的增加而增加,在90～94年齡組隨著年齡的增加而下降。時期效應(yīng)隨著年代的增加而降低,隊列效應(yīng)隨著出生年份的推移而降低。預(yù)測結(jié)果顯示,2020-2025年中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率將持續(xù)上升。結(jié)論 中國歸因于吸煙的膀胱癌疾病負(fù)擔(dān)較重,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年男性膀胱癌防治問題。

膀胱癌(bladder cancer, BC)是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,根據(jù)國際癌癥研究(International Agency for Research on Cancer,IARC)發(fā)布的權(quán)威數(shù)據(jù),2020年膀胱癌位居全球腫瘤新發(fā)病例數(shù)第10位,中國膀胱癌發(fā)病人數(shù)為8.57萬,居男性惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)第7位,已成為威脅我國居民健康的主要惡性腫瘤之一[1]。膀胱癌的發(fā)病和死亡受多種因素影響,吸煙是其中重要的影響因素之一,吸煙所產(chǎn)生的特有的亞硝胺-β-萘胺是已知的膀胱致癌物[2]。本文對中國居民1990-2019年歸因于吸煙的膀胱癌疾病負(fù)擔(dān)變化和死亡率年齡時期隊列進(jìn)行研究,并對死亡率和DALY率未來趨勢進(jìn)行預(yù)測。

資料與方法

1.資料來源

本文數(shù)據(jù)來自2019年全球疾病負(fù)擔(dān)(Global Burden of Disease Study 2019,GBD 2019)研究膀胱癌估計結(jié)果。GBD 2019 利用統(tǒng)一的指標(biāo)、科學(xué)的方法全面分析了全球204個國家和地區(qū)的369種疾病[3]和傷害、并發(fā)癥和87種危險因素的疾病負(fù)擔(dān)。GBD 2019對中國疾病負(fù)擔(dān)評估所采用的相關(guān)死因數(shù)據(jù)主要來自全國死因監(jiān)測、中國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測、中國疾病預(yù)防控制中心死因報告、癌癥登記等,相關(guān)數(shù)據(jù)來源可查閱IHME 網(wǎng)站(網(wǎng)址:https://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool)

2.統(tǒng)計分析方法

(1)統(tǒng)計描述

研究采用死亡率和傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life year,DALY)作為評價歸因于吸煙的膀胱癌疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)。DALYs 是早死損失壽命年(years of life lost,YLLs)和傷殘損失壽命年(years lived with disability,YLDs)之和。YLLs=某年齡組死亡人數(shù)×該年齡組標(biāo)準(zhǔn)期望壽命。YLDs=傷殘年數(shù)× 傷殘權(quán)重。利用人群歸因分值(population attributable fraction,PAF)計算歸因于吸煙的膀胱癌疾病負(fù)擔(dān)[4]。

(2)基于年齡-時期-隊列(age-period-cohort, APC)模型的效應(yīng)分析

APC模型應(yīng)用于估計年齡、時期和隊列三者獨(dú)立因素對慢性非傳染性疾病發(fā)病率或死亡率的影響。年齡效應(yīng)代表了隨著年齡增加對某結(jié)局的影響大小,時期效應(yīng)指的是隨著時間推移結(jié)局發(fā)生變化,隊列效應(yīng)反映了不同年代出生的群體由于出生方式改變或暴露不同導(dǎo)致的結(jié)局不同。內(nèi)生因子算法(intrinsic estimator,IE)可以解決時期、年齡、隊列三者之間強(qiáng)烈的共線性問題,本研究利用NCI(national cancer institute)網(wǎng)站提供的APC模型分析工具(https://analysistools.cancer.gov/apc/)實(shí)現(xiàn)。橫向年齡死亡率(longitudinal age curve)是經(jīng)過隊列偏差調(diào)整后的以選定對照時期為參考的年齡別死亡率,時期率比(period RR)是以選定對照時期為參照的時期的年齡別率比。隊列率比(cohort RR),是以選定對照隊列為參照的隊列的年齡比率比[5]。

(3)自回歸整合移動平均模型(auto regression integrated moving average,ARIMA)預(yù)測

本研究采用SPSS 25.0軟件的ARIMA非季節(jié)模型(p,d,q)對中國未來歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率的變化及逆行預(yù)測。利用原始時間序列時序圖、自相關(guān)函數(shù)圖(ACF圖)、偏自相關(guān)函數(shù)圖(PACF圖)來分析時間序列的平穩(wěn)性、隨機(jī)性、周期性特征,對不滿足建模條件的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行差分處理,再進(jìn)行白噪聲檢驗(yàn),符合條件再進(jìn)行專家建模,按照平穩(wěn)的R2越接近1,模型的LJung-BoxQ檢驗(yàn)P值>0.05,貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian information criterion, BIC)值越小越好,選取最優(yōu)模型[6-7]。

結(jié)果與分析

1.死亡率和DALY

2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡數(shù)為1.88萬, 占全球歸因于吸煙死亡數(shù)的24.25%。男性死亡數(shù)(1.78萬)高于女性(1048),男性死亡率(2.45/10萬)也高于女性(0.15/10萬)。 1990年到2019年,歸因死亡數(shù)隨著年份的變化呈現(xiàn)上升趨勢,增幅為142%,標(biāo)化死亡率總體呈下降趨勢,降幅為10%。2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌DALY為39.31萬人年,占全球歸因于吸煙死亡數(shù)的24.34%(圖1)。男性DALY(37.38萬人年)高于女性(1.93萬人年),男性DALY率(51.57/10萬)也高于女性(2.77/10萬)。1990年到2019年歸因DALY也隨著年份變化呈現(xiàn)上升趨勢,增幅達(dá)到121%。標(biāo)化DALY率呈下降趨勢,降幅為9.7%(圖2)。

圖1 1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌的死亡數(shù)(a)和標(biāo)化死亡率(b)變化趨勢

圖2 1990-2019年中國歸因于吸煙的膀胱癌的DALY(a)和DALY率(b)變化趨勢

2.中國與全球及不同SDI地區(qū)歸因于吸煙的膀胱癌負(fù)擔(dān)及其變化情況

2019年中國的標(biāo)化死亡率和標(biāo)化DALY率均高于全球水平,1990-2019年中國與全球以及5個不同等級SDI 地區(qū)死亡數(shù)和DALY均呈上升趨勢,年齡標(biāo)化后的死亡率和DALY率均呈現(xiàn)下降趨勢。高SDI地區(qū)的標(biāo)化死亡率和標(biāo)化DALY率降幅最大,分別為36.49%和60.67%,中國標(biāo)化死亡率降幅和標(biāo)化DALY率降幅最低,分別為10%和10.7%(表1)。

表1 中國與全球及不同SDI地區(qū)歸因于吸煙的膀胱癌負(fù)擔(dān)及其變化

3.死亡率變化APC 年齡-時期-隊列模型

從1990-2019, 整體歸因于膀胱癌的死亡風(fēng)險呈下降趨勢,全局變化(net shift)為-0.63%(95%CI:-0.81～-0.46)。所有年齡組局部變化(local shift)均小于0,表明隨著時間的推移,各個年齡組的死亡風(fēng)險均是減小的。在89歲以前歸因于吸煙的膀胱癌死亡風(fēng)險隨著年齡的增加而增加,并在85～89歲年齡組達(dá)到峰值,在90～94歲年齡區(qū)間,膀胱癌的死亡風(fēng)險隨著年齡的增加而下降。在整個觀察期內(nèi),歸因于膀胱癌的死亡風(fēng)險隨著時期的推移而降低。在所有出生隊列中,歸因于膀胱癌的死亡風(fēng)險隨著出生年份的推移而降低,如圖3所示。

圖3 中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡率APC模型分析結(jié)果

圖4 2020-2025年中國歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率預(yù)測

4.歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率的ARIMA模型預(yù)測

采用1990-2019年數(shù)據(jù)進(jìn)行建模預(yù)測,得到死亡率和DALY率預(yù)測模型均為(1,1,0)模型擬合良好,預(yù)測結(jié)果顯示2019-2025年我國歸因于吸煙的膀胱癌死亡率和DALY率均持續(xù)上升。

討 論

吸煙是導(dǎo)致癌癥患者死亡的主要風(fēng)險因素,全球癌癥有21%的死亡歸因于吸煙,在全球范圍內(nèi)膀胱癌歸因于吸煙的PAF為28%,在低收入國家PAF 為21%,而在高收入國家PAF為41%[8]。膀胱癌DALY有36.8%歸因于吸煙,消除吸煙這一暴露因素之后,疾病負(fù)擔(dān)減少了1/3, 而在55～59歲人群中,膀胱癌DALY歸因于吸煙的歸因百分比最高,達(dá)到43.4%[9]。本文研究結(jié)果表明,歸因于吸煙的膀胱癌疾病負(fù)擔(dān)有以下特征。

1.性別差異

男性的死亡病例數(shù)、標(biāo)化死亡率、DALY、標(biāo)化DALY率均高于女性,這可能是由于男性比女性更傾向于從事與膀胱癌風(fēng)險相關(guān)的特定高危職業(yè),如芳香胺制造工人、皮革工人、卡車司機(jī)和鋁工人[10]。男女性激素的差異與膀胱癌的發(fā)生也存在一定的關(guān)系[11],研究顯示不管是在無吸煙史、已戒煙或目前吸煙人群中,女性中有孕產(chǎn)史或者是使用雌激素和孕酮聯(lián)合激素進(jìn)行絕經(jīng)期激素治療均有較低的膀胱癌發(fā)病風(fēng)險,這表明雌性激素是膀胱癌的保護(hù)因素。

2.年齡差異

APC模型顯示在30～89歲年齡組,年齡效應(yīng)的風(fēng)險隨著年齡的增加而增大,且增加速度越來越快,在85～89歲年齡組達(dá)到峰值。根據(jù)聯(lián)合國數(shù)據(jù),2019年中國65歲以上的人群為1.64億,占人口的11.5%, 到2030年65歲以上人口將達(dá)到2.47億,占總?cè)丝诘?6.9%。從全球范圍來看,65歲以上人群在2015-2020年平均期望壽命可以再生存17年,到2045-2050年,65歲以上人群平均期望壽命可以增加19年[12]。人口的增長以及老齡化將對膀胱癌的發(fā)病率、患病率以及死亡率均產(chǎn)生重大的影響,加上平均壽命的延長,疾病產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)將會持續(xù)增加。

3.地區(qū)差異

高SDI 和高-中SDI 地區(qū)歸因于吸煙的膀胱癌的標(biāo)化死亡率和標(biāo)化DALY率都較高,低SDI地區(qū)和低中SDI地區(qū)有著較低的標(biāo)化死亡率和標(biāo)化DALY率,而中SDI的標(biāo)化死亡率和標(biāo)化DALY率均處于中等水平,這可能是由于中低SDI地區(qū)受限于膀胱癌篩查和診療的水平,無法在膀胱癌發(fā)病早期診斷出膀胱癌[13]。同樣,有研究顯示,膀胱癌標(biāo)化DALY率和地區(qū)SDI 之間存在非線性的聯(lián)系,全球的標(biāo)化DALY隨著SDI的數(shù)值變化而出現(xiàn)一定的變化[9]。

職業(yè)暴露中的化學(xué)致癌物、飲水中含砷、血吸蟲、不健康飲食均是膀胱癌發(fā)生的高危因素。吸煙有可能會導(dǎo)致N-乙酰轉(zhuǎn)移酶(NATs)和谷胱甘肽 S-轉(zhuǎn)移酶等解毒酶的解毒代謝功能減弱,從而導(dǎo)致致癌物在尿路上皮中堆積,進(jìn)而增加了膀胱癌的發(fā)病率、死亡率,從而導(dǎo)致吸煙者的風(fēng)險要高于已戒煙人群和無吸煙史人群[14-15]。研究顯示,吸煙量小于15支/天時,膀胱癌風(fēng)險隨著吸煙量的增加而上升,吸煙量大于等于15支時,膀胱癌的風(fēng)險趨于穩(wěn)定。吸煙指數(shù)(吸煙盒數(shù)乘以年數(shù))在50以下時,癌癥風(fēng)險隨著吸煙量增加而增加,大于50時,風(fēng)險趨于穩(wěn)定。膀胱癌的風(fēng)險還與吸煙的年數(shù)有關(guān),吸煙越久膀胱癌的風(fēng)險越高。此外,膀胱癌風(fēng)險與開始吸煙的年齡呈負(fù)相關(guān),20歲以前開始吸煙的人群患膀胱癌的風(fēng)險大于20歲之后開始吸煙的人群[16]。

戒煙雖然延長了患者患病之后的平均期望壽命,而且提高了生命質(zhì)量[17], 但吸煙產(chǎn)生的致癌物一直存在于膀胱。戒煙后膀胱癌的風(fēng)險開始降低,在戒煙第5～15年間,膀胱癌的風(fēng)險減速不明顯,戒煙在超過20年時膀胱癌的風(fēng)險降到最低[16]。未來仍需加強(qiáng)煙草相關(guān)政策,包括完善煙草產(chǎn)品包裝、規(guī)范銷售流程,禁止售賣給未成年人,加強(qiáng)煙草稅收和價格管控措施,從而降低膀胱癌的疾病負(fù)擔(dān)。