尿毒癥合并非肌層浸潤性膀胱癌患者術后膀胱灌藥方法的研究

作者簡介：張曉琴，女，本科，主管護師。

【摘要】 目的 探討不同膀胱灌注化療藥物對減輕尿毒癥合并非肌層浸潤性膀胱癌患者術后不適的效果。方法? 選取2018年5月—2020年5月于山西省第二人民醫(yī)院確診為尿毒癥合并初治非肌層浸潤性膀胱癌且符合入組條件的60例患者，隨機分為觀察組和對照組，各30例。2組患者均經尿道膀胱腫瘤電切除術后進行膀胱灌注，觀察組使用羥喜樹堿，質量濃度為10 mg/50 mL，10～20 mg/次；對照組使用吡柔比星，質量濃度為20 mg/50 mL，30～50 mg/次。記錄2組患者術后不適發(fā)生情況，按WHO標準評估。結果 與對照組相比，觀察組在膀胱灌注化療過程中不同程度的化療相關性不良反應發(fā)生率均較低（P＜0.05）。所有患者完成6個療程的膀胱灌注化療后，觀察組腫瘤復發(fā)時間較對照組晚，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組腫瘤復發(fā)率為6.67%，低于對照組的20.00%，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 相較吡柔比星，采用羥喜樹堿膀胱灌注可以更好地減輕尿毒癥合并非肌層浸潤性膀胱癌患者的術后不適，并可降低腫瘤的復發(fā)風險，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 尿毒癥；非肌層浸潤性膀胱癌；膀胱灌注

Study on the method of bladder perfusion in patients with uremia complicated with non-muscular invasive bladder cancer after operation

Zhang Xiaoqin.The Second People's Hospital of Shanxi Province，Taiyuan，Shanxi? 030000

【Abstract】 Objective To investigate the effect of different intravesical chemotherapy drugs on relieving postoperative discomfort of uremia patients with non muscle invasive bladder cancer. Methods 60 patients with uremia and newly treated non muscle invasive bladder cancer who were diagnosed in the Second People's Hospital of Shanxi Province from May 2018 to May 2020 and met the conditions for inclusion were randomly divided into the observation group and the control group， with 30 cases in each group. Both groups of patients underwent bladder perfusion after transurethral resection of bladder tumors， while the observation group received hydroxycamptothecin at a mass concentration of 10 mg/50 mL， 10-20 mg/dose. The control group used pirarubicin at a mass concentration of 20 mg/50 mL， 30-50 mg/dose. Record? the occurrence of postoperative discomfort in two groups of patients and evaluate according to WHO standards. Results Compared with the control group， the observation group had a lower incidence of chemotherapy related adverse reactions to varying degrees during bladder perfusion chemotherapy （P＜0.05）. After all patients completed 6 courses of bladder perfusion chemotherapy， the tumor recurrence time of observation group was later than that of control group， but the difference was not statistically significant （P＞0.05）. The recurrence rate of tumor in observation group was 6.67%， which was lower than 20.00% in control group， but the difference was not statistically significant （P＞0.05）. Conclusion? Compared with pirarubicin， hydroxycamptothecin intravesical instillation can better alleviate postoperative discomfort in uremia patients with non muscle invasive bladder cancer， and reduce the risk of tumor recurrence， which is worthy of clinical application.

【Key Words】 Uremia； Non muscle invasive bladder cancer； Bladder perfusion

中圖分類號：R692.5；R737.14? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）31-0084-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.028

尿毒癥是終末期腎病的主要臨床特征和并發(fā)癥，當腎臟功能衰竭時，不能有效排出體內代謝產物而導致代謝產物堆積，引起多系統(tǒng)多器官損害。近年來尿毒癥患者不斷增加，由于患者腎臟功能喪失，尿量明顯減少，減弱了對尿路的沖刷作用，同時由于患者自身免疫功能低，使得惡性腫瘤的發(fā)病率明顯增加，尤以膀胱腫瘤多發(fā)。由于尿毒癥患者大多尿少或無尿，且需絕對限制飲水量，此類患者膀胱較正常膀胱容量小，敏感度較高。吡柔比星是膀胱內化療常用藥物之一，但可引起不同程度的化療相關性膀胱炎癥反應，導致患者出現不同程度的疼痛、刺激性癥狀。鑒于此，本研究旨在探討調整不同膀胱灌注藥物的給藥劑量及濃度對尿毒癥合并膀胱癌患者術后不適的影響，為減輕患者術后不適、提高患者依從性提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2020年5月于山西省第二人民醫(yī)院確診為尿毒癥合并初治非肌層浸潤性膀胱癌且符合入組條件的患者60例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，各30例。所有患者術前均行血常規(guī)、血生化及尿常規(guī)檢查，并進行胸部X射線、腹部B超或CT等影像學學檢查，明確診斷并排除遠處轉移。2組患者性別、年齡等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究已獲該院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：符合膀胱癌診斷標準，術后病理確認為非浸潤性癌（Tis、Ta、T1期）；合并慢性腎功能衰竭導致中重度尿毒癥；手術方式為經尿道電切術；術后患者意識清晰，同意接受膀胱灌注治療。

排除標準：合并嚴重心、肝、腦、肺等臟器疾病，無法耐受手術及藥物治療者；合并急性尿路感染或腎盂腎炎者；對化療藥物過敏者；精神或意識障礙，無法配合治療者。

1.2 方法 所有患者于全身麻醉下行經尿道電切腫瘤切除術。采用碘伏消毒，置入22F連續(xù)流腎盂鏡，300 W高頻電切器，設置切除模式，從正常黏膜處環(huán)形切除腫瘤，術后置入三腔球囊導尿管引流，術后24 h拔除導尿管。

觀察組于術后3～5 d進行羥喜樹堿（質量濃度

10 mg/50 mL）膀胱灌注化療，10～20 mg/次，1次/周，共6次。對照組于術后3～5 d進行吡柔比星（質量濃度20 mg/50 mL）膀胱灌注化療，30～50 mg/次，周期及次數同觀察組。2組患者于化療結束后進行系統(tǒng)性化療或放療。

1.3 觀察指標 （1）不良反應。記錄2組患者藥物不良反應發(fā)生情況，按WHO抗癌藥物不良反應分級標準進行評估。（2）腫瘤復發(fā)。所有患者于術后每

3個月進行1次復查，檢查內容包括癥狀體征詢問、影像學及膀胱鏡檢查，記錄2組患者腫瘤復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不良反應 與對照組相比，觀察組在膀胱灌注化療過程中不同程度的化療相關性不良反應發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 腫瘤復發(fā)情況 所有患者均完成了6個療程的膀胱灌注化療。觀察組腫瘤復發(fā)時間較對照組晚，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次復查時，觀察組和對照組分別有2例（6.67%）、6例（20.00%）腫瘤復發(fā)，觀察組腫瘤復發(fā)率較對照組低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其中70%～80%為表淺性非肌層浸潤性膀胱癌。作為一種長期與慢性尿毒癥相關的疾病，尿毒癥可通過多種機制促使膀胱癌的發(fā)生、進展。目前，經尿道電切術是非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法之一，但術后局部腫瘤復發(fā)率較高，中位復發(fā)時間約為1年，5年復發(fā)率可達50%～70%。術后早期采取膀胱內化療可降低腫瘤復發(fā)率，是減少腫瘤復發(fā)、延長無病生存期的重要輔助治療手段。膀胱癌為臨床常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，多發(fā)于中老年人，居國內泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，男性發(fā)病率遠超于女性。2%以下的膀胱惡性腫瘤為腺癌，約5%的膀胱惡性腫瘤為鱗狀上皮細胞癌，超過90%的膀胱惡性腫瘤為最常見的膀胱移行上皮癌。初診時70%～80%患者確診為非肌層浸潤性膀胱癌，其中10%～30%的患者可發(fā)展至肌層浸潤性膀胱癌?；颊甙┌Y分級較高則越易出現惡化情況，75%的高級別患者會在初診10年內歷經疾病進展、復發(fā)甚至死亡。

膀胱癌是一種發(fā)生在膀胱黏膜上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人，其發(fā)病機制可能與吸煙、職業(yè)接觸污染物、慢性炎癥、基因等因素有關。膀胱癌臨床表現以腹痛、血尿及排尿癥狀為主，其確診依賴于病理檢查，治療方法包括手術切除、化療、放療、免疫治療等。膀胱癌預后與腫瘤的分化程度、浸潤深度及淋巴結轉移相關，早期發(fā)現和治療對提高患者預后非常重要。非肌層浸潤性膀胱癌是最常見的膀胱癌病理類型，約占膀胱癌的70%[1]。經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是非肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方法，但非肌層浸潤性膀胱癌具有高度復發(fā)傾向，術后輔助治療尤為重要。目前臨床上常用的術后輔助治療方法包括經尿道注入法及化療灌注法，術后早期采取膀胱內化療可有效防止腫瘤復發(fā)。多項研究表明，TURBT術后立即給予激素、巴克立芬等膀胱內化療可以降低腫瘤復發(fā)率，延長復發(fā)間期[2]。目前臨床常用的膀胱內化療藥物包括多西他賽、屈他超等堿基類藥物和吡柔比星、表柔比星等蒽環(huán)類藥物，多西他賽可抑制腫瘤血管生成，誘導腫瘤細胞凋亡，但不良反應較多[3]；吡柔比星可插入DNA雙鏈，抑制RNA合成，但可引起化學性膀胱炎[4]，因此探索新型藥物以減少患者不良反應和提高其依從性是當前研究熱點之一。貝伐珠單抗可抑制血管內皮生長因子，抑制血管生成，從而起到抗腫瘤作用[5]；鹽酸鹽更昔洛韋可改善免疫功能，增強機體對腫瘤細胞的殺滅作用[6]。近年研究顯示，部分中藥提取物如紅景天素、蘆丁和肉桂酸等均具有抗癌和促凋亡作用，可作為潛在的膀胱內化療藥物。蘆丁是一種天然提取物，可誘導腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤血管生成，且不良反應少，值得進一步研究[7]。總體而言，探索安全有效的新型膀胱內化療藥物是當前研究的重點方向之一，而針對不同患者人群也有不同的研究方向。對老年膀胱癌患者，是否需要減低藥物劑量以減少不良反應、有效性和安全性之間如何平衡，有待大樣本隨機對照研究[8]；對存在不同程度尿毒癥的膀胱癌患者，藥物的給藥劑量、濃度、方式及不良反應發(fā)生情況也有待深入研究。

本研究通過前瞻性隨機對照研究，比較了2種不同藥物經尿道膀胱腫瘤切除術后進行膀胱內化療對尿毒癥合并非肌層浸潤性膀胱癌患者術后不良反應及遠期復發(fā)的影響，結果顯示，相較傳統(tǒng)的吡柔比星，應用羥喜樹堿進行膀胱灌注化療可以明顯減少患者的藥物不良反應，并能降低腫瘤的復發(fā)風險。多項研究表明，非肌層浸潤性膀胱癌術后應用吡柔比星等化療藥物進行膀胱灌注，可以降低腫瘤復發(fā)率，延長患者的無病生存期[9]，但吡柔比星可引起不同程度的化學性膀胱炎，導致一些患者出現不同程度的刺激性癥狀、排尿困難等不良反應[10]，嚴重影響患者的治療依從性。本研究結果顯示，與吡柔比星組相比，羥喜樹堿組藥物不良反應發(fā)生率較低，提示相較吡柔比星，羥喜樹堿更適合尿毒癥合并非肌層浸潤性膀胱癌患者經尿道膀胱腫瘤切除術后的輔助治療。本研究還發(fā)現，

2組患者腫瘤復發(fā)時間和腫瘤復發(fā)率對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但應用羥喜樹堿進行膀胱灌注化療可降低腫瘤復發(fā)風險，這可能與羥喜樹堿作用于細胞周期不同階段，抑制腫瘤細胞增殖有關[11]。本研究也存在一定的不足之處，樣本量較小，研究時間較短，尚需擴大樣本量、延長時間跟蹤進一步驗證結果；本研究僅比較了2種藥物的療效差異，尚需開展多種新型藥物的比較，以期尋找更適合尿毒癥合并非肌層浸潤性膀胱癌患者的膀胱內化療方案。

綜上所述，對于尿毒癥合并非肌層浸潤性膀胱癌患者，相較吡柔比星，采用羥喜樹堿經尿道膀胱腫瘤切除術后進行膀胱灌注化療，可以顯著減少患者的藥物不良反應，并可降低腫瘤的復發(fā)風險，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]? ?那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：20-60.

[2]? ?周清，姚善華，韓海彬，等.預防膀胱癌術后復發(fā)的研究進展[J].重慶醫(yī)學，2011，40（24）：2465-2467.

[3]? ?蘇貽洲，黃永斌，張海濤，等.吡柔比星膀胱灌注預防膀胱腫瘤復發(fā)[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2010，19（21）：2610-2611.

[4]? ?趙慧萍，孟憲文，隋準，等.維持性血液透析患者惡性腫瘤的發(fā)生情況與相關因素探討[J].中國血液凈化，2008（2）：71-74.

[5]? ?彭燕，袁偉杰.血液透析患者免疫缺陷與感染產生的機制探討[J].中國血液凈化，2007（6）：328-332.

[6]? ?姜春生，陳文梅，陳嵐，等.維持性血液透析患者合并膀胱癌的診治分析[J].中國臨床醫(yī)生，2011，39（2）：34-36.

[7]? ?朱玉婷.膀胱內鹽酸表柔比星灌注化療的護理[J].中國臨床護理，2011，3（4）：286-287.

[8]? ?孫國慶，鄭保良，胡耀宇.非肌層浸潤性膀胱癌患者術后復發(fā)的高危因素研究[J].實用癌癥雜志，2022，37（11）：1889- 1891.

[9]? ?林洋.吡柔比星膀胱熱灌注聯(lián)合經尿道膀胱腫瘤電切術對

非肌層浸潤性膀胱癌患者術后細胞因子水平及復發(fā)率的影響[J].中國藥物與臨床，2021，21（22）：3727-3730.

[10]? ?程全科，王凱，朱向偉.吉西他濱膀胱灌注化療對非肌層浸潤性膀胱癌患者經尿道膀胱腫瘤電切術術后復發(fā)的影響[J].癌癥進展，2021，19（3）：268-271.

[11]? ?張文圣，陶韜，李勛鋼，等.吉西他濱在非肌層浸潤性膀胱癌術后行膀胱灌注患者中的應用效果[J].當代醫(yī)學，2021， 27（30）：173-175.

（收稿日期：2023-07-27）