基于服務設計的社區(qū)慢性病管理平臺設計研究

王巧 那成愛

摘要：以服務設計視角探索社區(qū)慢性病管理，構(gòu)建合理高效的社區(qū)慢性病管理服務體系。借助實地觀察、問卷調(diào)研和深入訪談的研究方法對慢性病患者和社區(qū)醫(yī)護展開調(diào)研，將社區(qū)資源進行整合，對服務流程和階段進行探究。提出社區(qū)慢性病管理服務設計策略，即：以用戶體驗和需求為中心、構(gòu)建協(xié)同參與服務模式和建立虛擬社區(qū)社交平臺。依據(jù)提出的策略搭建社區(qū)慢性病管理平臺，為提高慢性病患者生活質(zhì)量和醫(yī)療服務體驗提供參考。

關(guān)鍵詞：慢性病 健康管理 服務設計 社區(qū) 平臺設計

中圖分類號：TB472 文獻標識碼：A

文章編號：1003-0069（2023）21-0147-04

Abstract：To explore the management of chronic diseases in the community from the perspective of service design，and to build a reasonable and efficient service system for the management of chronic diseases in the community. With the help of field observation，questionnaire research and in-depth interview，the research methods of chronic disease patients and community medical care were investigated，and the resources of the community service system were integrated，and the service process and stage were explored. The design strategy of community chronic disease management service is proposed，namely：focusing on user experience and demand，building a collaborative participation management service model and establishing a virtual community social platform. According to the proposed strategy，the community chronic disease management platform is built to provide reference for improving the quality of life and medical service experience of patients with chronic diseases.

Keywords：Chronic disease Health management Service design Community Platform design

引言

隨著中國老齡化逐步深化，慢性病患者數(shù)量在不斷增加且呈年輕化趨勢。我國針對慢性病管理還存在著大量問題，傳統(tǒng)的自我管理或以醫(yī)院為主的慢性病治療難以滿足患者特殊的醫(yī)療和生活需求[1]。為了滿足慢性病患者醫(yī)療服務需求，提高生活質(zhì)量，緩解醫(yī)療資源緊張，進一步完善社區(qū)慢性病醫(yī)療服務體系成為有待解決的問題。文章將服務設計的思維方式和工具方法應用到社區(qū)慢性病服務研究中，對社區(qū)慢性病管理服務體系優(yōu)化，從而改善慢性病患者的醫(yī)療現(xiàn)狀具有重要指導意義[2]。

一、研究背景

（一）慢性病管理現(xiàn)狀

在我國，因慢性病造成的死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的89.48%，已經(jīng)成為威脅我國居民健康的頭號殺手[3]。慢性病患者中普遍存在多病共存的情況，其中高血壓和糖尿病在患者中最為普遍，多數(shù)患者患有兩種或兩種以上的慢性疾病，這使慢性病管理更為困難[4]。

20世紀70年代，基于社區(qū)的慢性病管理模式在芬蘭出現(xiàn)，即慢性病照護模式（CCM）。WHO在CCM的基礎上提出創(chuàng)新型慢性病照護框架（ICCCF），該模式更適應于發(fā)展中國家，從微觀（患者、家屬和社區(qū)伙伴）、中觀（社區(qū)資源和醫(yī)療機構(gòu)）和宏觀（政策環(huán)境）3個層次為慢性病提供管理服務。ICCCF模式取得了一定的成效，在高血壓、糖尿病等方面治療效果顯著，并有效降低了醫(yī)療開支[5]。這為我國社區(qū)慢性病管理提供了一定的參考。

（二）社區(qū)管理慢性病優(yōu)勢分析

結(jié)合我國實際國情，以社區(qū)為單位劃分管理區(qū)域，相較于以往以醫(yī)院為管理單位更具優(yōu)勢。這是因為社區(qū)內(nèi)的慢性病患者群體更穩(wěn)定，有利于快速了解患者病情況以及便于后續(xù)對患者展開干預隨訪。其次，社區(qū)范圍相對較小，社區(qū)衛(wèi)生服務中心數(shù)量較多，有利于患者快速獲取醫(yī)療資源，在家門口就能滿足基本需求。同時，社區(qū)環(huán)境對患者來說更為熟悉，減輕了患者的心理負擔。因此，對社區(qū)慢性病管理的完善和社區(qū)醫(yī)療資源有效利用有利于改善慢性病患者的醫(yī)療現(xiàn)狀和生活狀況[6]。

（三）服務設計與慢性病管理

服務設計以用戶為中心，整合多方資源，平衡多方利益，主張以綜合系統(tǒng)的思維方式來提高服務質(zhì)量。經(jīng)由多年發(fā)展，服務設計結(jié)合交互設計、產(chǎn)品設計、管理服務和信息系統(tǒng)不同學科領(lǐng)域，逐漸演變成一種跨學科的綜合性研究方法[7]。服務設計在醫(yī)療服務領(lǐng)域也進行了諸多的探索，應用到醫(yī)療電子系統(tǒng)、醫(yī)療數(shù)據(jù)分析和疾病管理上。當服務設計介入慢性病管理，可以通過改進服務流程、優(yōu)化社區(qū)內(nèi)部協(xié)調(diào)與合作的手段，合理搭建整體性、連續(xù)性和全局性的社區(qū)慢性病管理服務體系[8]。

二、社區(qū)慢性病管理服務調(diào)研分析

（一）社區(qū)慢性病管理服務調(diào)研

我國社區(qū)慢性病管理進展相對較慢，但近年來也積極開展試點工作。上海市疾病預防控制中心建立了整合式、精準化的慢性病健康管理服務模式，服務系統(tǒng)在社區(qū)內(nèi)建立健康管理中心，與醫(yī)院建立網(wǎng)絡聯(lián)系。醫(yī)院診斷治療后將患者轉(zhuǎn)至社區(qū)健康管理中心進行后續(xù)治療管理，同時將社區(qū)內(nèi)有必要臨床治療的患者及時轉(zhuǎn)入醫(yī)院。通過線下社區(qū)衛(wèi)生服務中心和線上健康云平臺同時對患者進行健康管理，這使得健康管理更加具有連續(xù)性和全程性，有利于提高居民的健康期望壽命[9]。

為了更好地了解現(xiàn)有社區(qū)慢性病管理工作進展，選取長沙市岳麓區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行調(diào)研。社區(qū)對居民展開積極的慢性病疾病管理，對全體居民建立健康檔案和宣傳健康知識。但是由于人員流動、系統(tǒng)老化和居民主動性差等原因?qū)е陆】禉n案維護效果差，同時由于健康教育的形式落后導致健康知識普及不具針對性，慢性病知曉率低。社區(qū)為簽約家庭醫(yī)生的疾病人群如高血壓、糖尿病以及重型精神病患者提供服務，但是在監(jiān)測連續(xù)性、篩查全面性以及隨訪效果等方面仍然存在不足。而對于未簽約普通居民的系統(tǒng)性慢性病管理內(nèi)容幾乎沒有，僅僅只有針對特殊人群提供的免費體檢項目（表1）。

（二）用戶調(diào)研

針對前期社區(qū)慢性病管理調(diào)研，了解到目前社區(qū)管理存在一系列問題。本次用戶調(diào)研地點選在長沙市岳麓區(qū)，針對慢性病患者和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員分別展開問卷和訪談調(diào)研并對調(diào)研結(jié)果梳理分析得出具體需求。

（1）慢性病患者問卷調(diào)研分析：收集有效問卷53份，其中慢性病患者40-49歲13人，50-59歲21人，60-69歲19人。在日常習慣的調(diào)研中，64%的患者運動方式是散步，48%做健身操，仍有20%幾乎沒有運動。喜食辛辣、重鹽和甜食的人分別占21%、32%和29%，長期不合理的飲食習慣對健康產(chǎn)生重要影響。這部分人普遍膽固醇、高血壓和血脂數(shù)值偏高，患有糖尿病概率較大。36%患者認為飲食和運動習慣不會對健康產(chǎn)生重要影響，還有20%患者認為偶爾不服藥影響不大。針對社區(qū)慢性病服務內(nèi)容上，45%的患者認為需要社區(qū)提供監(jiān)督運動的服務，36%的患者需要一份適合自身狀況的飲食方案，其余部分患者希望提供提醒用藥、復查和定期隨訪服務。

通過調(diào)研可知，患者對慢性病管理存在認知誤區(qū)，在運動頻次和強度上把握不足，對飲食搭配管理不到位，服藥和復查不及時?；颊呷狈β圆∠到y(tǒng)性和長期性的管控，這需要社區(qū)借助線上平臺對慢性病患者在生活行為和疾病干預上提供服務。

（2）社區(qū)工作人員訪談調(diào)研：對社區(qū)的3位醫(yī)護人員進行訪談，訪談內(nèi)容在日常工作內(nèi)容、慢性病患者情況和管理需求3個方面展開。目前主要工作內(nèi)容有：對管轄區(qū)內(nèi)常住居民建立電子檔案，將居民信息輸入HIS系統(tǒng)中；對簽約家庭醫(yī)生的患者提供問診、護理和免費體檢；不定期在社區(qū)內(nèi)開展健康知識講座和宣傳。對慢性病患者情況了解得知，患者來衛(wèi)生服務中心主要需求是血壓測量、問診和開處方藥。有極少數(shù)的患者能按時復診，多數(shù)患者需要通過電話提醒，但醫(yī)護日常工作繁忙，時常忘記提醒。未針對患者建立具體的健康方案，僅通過口頭醫(yī)囑的形式提醒患者注意事項，而患者的具體執(zhí)行情況并不清楚。在具體管理過程中，醫(yī)護人員期望患者能主動跟進，管理平臺操作更簡單內(nèi)容更清晰。

通過對慢性病患者和社區(qū)醫(yī)護的調(diào)研分析得出患者自我管理和社區(qū)服務問題痛點和目標需求，見表2。慢性病不可痊愈且基本不可逆，需要社區(qū)建立長期溝通機制，提供一個培養(yǎng)健康意識、幫助建立良好健康生活習慣的環(huán)境。

三、社區(qū)慢性病管理服務體系構(gòu)建

依據(jù)調(diào)研結(jié)果，借助利益相關(guān)者圖、服務系統(tǒng)圖和服務藍圖，對社區(qū)慢性病管理資源、服務流程和階段進行分析，構(gòu)建社區(qū)慢性病管理框架和體系。

（一）系統(tǒng)資源整合

服務系統(tǒng)離不開對各個利益相關(guān)者的資源整合。社區(qū)慢性病管理服務涉及人員眾多，具體可分為3類：核心人員、內(nèi)部人員和外部人員（圖1）。核心人員指慢性病患者，依據(jù)患病狀況劃分為高危個體、一般患者和嚴重患者。內(nèi)部人員由社區(qū)醫(yī)護人員、管理人員和家屬構(gòu)成，三者共同配合，服務社區(qū)內(nèi)慢性病患者。社區(qū)醫(yī)護由具有專業(yè)資格的醫(yī)生護士組成，主要管理慢性病防治工作，保證患者病情穩(wěn)定。管理人員由培訓的社工、志愿者組成。服務系統(tǒng)內(nèi)還有其他利益相關(guān)者，如醫(yī)院醫(yī)護、慢性病協(xié)會、藥企等屬于系統(tǒng)外部人員。他們是直接或間接的服務提供者，由供用機構(gòu)（供用相關(guān)醫(yī)療設備和藥物并進行配送）、醫(yī)療機構(gòu)（患者進行診斷和臨床治療）、政府單位（政策和資金支持）和運營機構(gòu)（后臺管理和數(shù)據(jù)維護）組成，共同服務于社區(qū)內(nèi)的患者、家屬、醫(yī)護和管理人員。服務提供者有各自獨立的服務功能，同時相互協(xié)調(diào)配合共同構(gòu)建社區(qū)慢性病管理服務體系（圖2）。

（二）服務流程分析

由于慢性病的病程長且病因復雜，需要長期跟蹤治療，要求患者建立良好的慢病管理生活習慣。因此需要在線下社區(qū)管理的基礎上搭建線上社區(qū)管理平臺保障慢性病患者和利益相關(guān)者之間的有效連接，保證服務流程的連續(xù)性和慢性病管理服務的整體性[10]。整個服務流程圍繞健康信息收集與管理、慢性病風險預測、干預治療和隨訪效果評估展開。提高管理的連續(xù)性需要考慮各服務流程的深層需求，將關(guān)鍵觸點具體化。其中信息收集管理是其他模塊的信息來源，提供編輯、匯總和排序等功能；風險預測對慢性病評估形成報告呈現(xiàn)給患者；干預治療通過提醒、獎勵和科普的方式來促進患者執(zhí)行健康方案；線上和線下隨訪評估健康效果，銜接下一階段健康目標[11]。

（三）服務階段分析

通過服務藍圖用可視化的方式對社區(qū)慢性病服務進行描述，將服務分為3個階段：服務前期、中期和后期（圖3）。（1）服務前期：患者在醫(yī)院進行診斷后通過社區(qū)管理平臺建立個人檔案，并根據(jù)診斷報告評估后生成個人健康方案，患者依據(jù)方案執(zhí)行并糾正不健康生活行為。（2）服務中期：患者加入服務項目后，在線下社區(qū)服務中患者可以享受到多種服務，例如社區(qū)醫(yī)護問診服務、提供定期隨訪、對有需求的患者提供康復運動指導、根據(jù)系統(tǒng)記錄的藥物使用情況及時配送藥物等內(nèi)容。線上患者通過可監(jiān)測身體數(shù)據(jù)的終端實時上傳體征數(shù)據(jù)記錄健康走勢，便于社區(qū)作出針對性的健康指導服務。對服藥時間和頻率設置提醒以防忘記服藥，對生活習慣進行記錄如運動頻次、飲食搭配等。為患者提供具有針對性的運動飲食方案，由專家指導重建健康的生活習慣。（3）服務后期，通過隨訪評估患者身體健康狀態(tài)和健康方案的執(zhí)行情況，更換適合患者的健康方案，保證管理的連續(xù)性。

四、社區(qū)慢性病管理的服務設計策略

（一）以患者體驗和需求為中心

為提高個體管理方案針對性，需要明確三類不同患者的主要訴求，展開針對性管理。慢性病高危個體主要采用健康教育以及由專業(yè)醫(yī)護制訂個體化飲食、運動和心理干預方案；一般患者及時糾正不健康行為、執(zhí)行個性化的健康管理方案和展開必要的臨床治療；嚴重患者密切關(guān)注體征變化，及時聯(lián)系醫(yī)院進行治療。除此之外，應該注重心理情緒變化。家屬支持和病友陪伴是舒緩患者精神壓力的重要一環(huán)，應該引導家屬參與到管理全過程中，關(guān)注病情發(fā)展[12]。在執(zhí)行健康方案時可以根據(jù)患者的執(zhí)行情況和健康狀態(tài)給予獎勵，以此來鼓勵患者積極執(zhí)行健康方案。

（二）構(gòu)建協(xié)同參與服務

在整個服務系統(tǒng)中，患者會與各個利益相關(guān)者產(chǎn)生接觸，專業(yè)醫(yī)護提供病情治療和管控；管理人員具體指導患者各項行為；病友及家屬為患者提供支持和陪伴。但存在社區(qū)內(nèi)管理人員不足的情況時，鼓勵有條件的患者和家屬參與到整個服務過程中來。在接受社區(qū)提供服務的同時，患者和家屬也可以作為管理人員提供其他病友必要的幫助，改善社區(qū)內(nèi)人員不足的情況，提升患者自我管理主動性，使其獲得價值感和提升自我效能水平[13]。此外，將不同學科背景的人員如醫(yī)護、管理人員、設計師等納入社區(qū)服務系統(tǒng)中，在社區(qū)內(nèi)形成合力，形成可持續(xù)的社區(qū)服務管理服務模式。

（三）建立虛擬社區(qū)服務

慢性病防治與生活行為習慣息息相關(guān)，患者通常需要在家庭、社區(qū)內(nèi)養(yǎng)護身體。在社區(qū)內(nèi)建立整體性服務能縮短線下服務距離，減少交流障礙，提升社區(qū)內(nèi)信息流通效率。這里的社區(qū)，除了地理屬性，更多的是指社會屬性，即重視防治慢性病目標的一致性，強調(diào)社區(qū)內(nèi)的社交聯(lián)系、信息流通和病友間對社區(qū)的歸屬感。虛擬社區(qū)中，建立患者、病友、家屬和社區(qū)服務人員的雙向聯(lián)系，增加親友陪伴和病友互助的模塊，使得虛擬社區(qū)成為健康知識傳遞和健康行為促進的新場所，通過線下實體社區(qū)和虛擬社區(qū)共同服務于慢性病患者[14]。

五、基于服務設計的社區(qū)慢性病管理平臺設計

（一）信息架構(gòu)

基于以上服務設計策略，將社區(qū)慢性病管理服務平臺的功能進行整合并構(gòu)建邏輯框架。創(chuàng)立線上管理平臺主要目的是提供一個統(tǒng)籌患者信息、規(guī)劃管理流程的渠道，能提升患者依存性和社區(qū)管理連續(xù)性。將管理平臺命名為“云健康”，包含健康檔案模塊、數(shù)據(jù)管理模塊、診療服務模塊和健康知識模塊4個功能模塊，如圖4所示。

1.健康檔案模塊：由用戶管理、健康報告、健康監(jiān)測、用藥記錄、就診記錄組成。根據(jù)醫(yī)院病歷和量表為患者評估健康狀態(tài)建立健康檔案，跟進系統(tǒng)監(jiān)測到的患者信息，評估患者的危險因素，及時糾正不健康行為。實時更新患者健康信息，包括身體監(jiān)測數(shù)據(jù)（血壓、血糖、血脂和心率），飲食數(shù)據(jù)（三大營養(yǎng)素功能比、熱量和飲食記錄）、運動數(shù)據(jù)（運動記錄、類型和消耗熱量）和睡眠記錄。健康檔案主要對患者日常行為的管理，是評估患者健康狀態(tài)的重要模塊。

2.數(shù)據(jù)管理模塊：該模塊是對社區(qū)內(nèi)慢性病管理服務、各項基本監(jiān)測和監(jiān)測數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，方便管理人員掌握社區(qū)管理情況，及時調(diào)整異常行為。通過圖表展現(xiàn)的各項數(shù)據(jù)的趨勢變化可以觀測到某一段時間內(nèi)社區(qū)慢性病管理情況，如病種構(gòu)成、增減和占比情況等。數(shù)據(jù)統(tǒng)計多采用可視化圖表的形式將社區(qū)內(nèi)患者信息整合，有利于管理人員直觀了解單個患者的健康信息和社區(qū)內(nèi)患者的整體狀況。

3.診療服務模塊：分為對患者健康干預和隨訪服務兩部分。健康干預包括對膳食營養(yǎng)、健康運動、服藥復診和不良生活方式給出專業(yè)干預方案。依照健康檔案對患者制訂個性化膳食方案和運動計劃。依據(jù)健康方案的執(zhí)行情況參與虛擬社區(qū)排名，并給完成度高的患者獎勵，比如藥物購買減免和授予運動勛章。隨訪服務針對高危個體、一般患者和嚴重患者隨訪頻次和內(nèi)容有所不同。詳細記錄患者的隨訪跟蹤信息，對不健康行為的改變情況及病情發(fā)展進行記錄。

4.健康知識模塊：通過虛擬社區(qū)，病友、家屬分享和交流自身經(jīng)驗和健康管理方法，引導健康知識從單向被動向多維主動轉(zhuǎn)變的傳輸狀態(tài)。此外，利用知識問答競賽、短視頻等手段豐富健康知識科普形式。在內(nèi)容上，通過患者標簽識別引擎自動關(guān)聯(lián)合適的健康知識推送給患者，使健康科普宣傳更具有針對性。

搭建社區(qū)慢性病管理服務平臺，讓患者體驗到社區(qū)的服務和關(guān)懷，實現(xiàn)線上服務和線下服務相連接。系統(tǒng)性的服務手段有利于解決社區(qū)慢性病管理上存在的流程不明確和健康數(shù)據(jù)無法充分利用的問題，有利于增強患者自我管理的依存性和科學性，提升社區(qū)管理的針對性和連續(xù)性。

（二）界面設計

管理平臺界面設計實踐通過版式布局、圖形規(guī)范和色彩基調(diào)三個維度展開設計。

1.簡化操作步驟，合理布局版式。平臺的信息層級扁平化設計，縮短目標路徑，在操作上應盡量減少點擊頻次，保證信息傳達準確和高效。例如在首頁頂端設置快速發(fā)起，管理人員能自定義常用功能。在模塊布局上，左側(cè)為導航欄，中間是主要內(nèi)容，右側(cè)為輔助中心。以首頁為例，頁面中間部分由上至下主要呈現(xiàn)核心數(shù)據(jù)、高頻功能和數(shù)據(jù)圖表（圖5）。合理安排頁面布局和視覺動線，使交互順序更清晰、視覺排版有邏輯，減輕管理人員的工作負荷。

2.規(guī)范圖形圖標，明確表達內(nèi)容。數(shù)據(jù)統(tǒng)計會有大量的圖形、圖標和圖表，圖形元素以易識別和理解為主要特征，風格要與醫(yī)療健康主體調(diào)性相統(tǒng)一。例如，常用功能放大圖標以減輕管理人員讀取信息的負擔。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計中不同的數(shù)據(jù)采用不同類型的圖表合理表達，高效完成信息轉(zhuǎn)換，降低理解難度。

3.美化色彩基調(diào)，強化風格定位。色彩是決定產(chǎn)品基調(diào)的重要因素。平臺在色彩上整體采用由淺至深藍色色調(diào)，輕快明亮，象征健康純凈，符合醫(yī)療和健康的服務定位。“云健康”服務平臺設計上還需要兼顧美觀和統(tǒng)一，整體風格簡潔大氣。

結(jié)語

面向社區(qū)的慢性病健康管理近年來逐漸受到醫(yī)療建設及社會各界的重視，成為慢性病防控中的一項重要措施。社區(qū)內(nèi)慢性病管理受到不同社會背景的影響，涉及多方利益相關(guān)人員和多個服務項目。將服務設計理念引入社區(qū)慢性病健康管理的研究當中，整合社區(qū)系統(tǒng)資源，優(yōu)化服務流程，構(gòu)建以患者為中心的社區(qū)管理服務模式?；诖四Ｊ酱罱ㄉ鐓^(qū)慢性病健康管理服務平臺，為后續(xù)社區(qū)慢性病健康管理提供了新思路。

基金項目：湖南省哲學社會科學基金重點項目（21ZDB021）。

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