簡易問卷調(diào)查在診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈中的應(yīng)用

石小玲 龔嘉敏 俞嬌旦 田亮 王云峰

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是前庭外周性眩暈的最常見病因[1]，根據(jù)病變部位可分為水平半規(guī)管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)、前半規(guī)管BPPV(anterior canal BPPV，AC-BPPV)、后半規(guī)管BPPV(posterior canal BPPV，PC-BPPV)和多管型BPPV(multiple canals BPPV，MC-BPPV)[2]。BPPV發(fā)病率高且具有一定的臨床特點(diǎn)[3]。隨著移動醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)門診的開展，設(shè)計(jì)一種簡易可行的問卷以便快速篩查BPPV 具有重要的臨床意義。目前已有多項(xiàng)類似報(bào)道[3-7]，但鮮見針對病情變化而設(shè)計(jì)的問卷項(xiàng)目。本研究擬通過設(shè)計(jì)一種簡易可行的問卷，以達(dá)到快速診斷BPPV 及其病變部位的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2021 年9—11 月以“頭暈或眩暈”為主訴就診于我院的患者380 例，其中男性123 例、女性257 例，男女比例約為1：2；年齡16～71 歲，平均48.5 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中樞性眩暈；②嚴(yán)重高血壓；③認(rèn)知障礙；④眩暈病程超過1 個(gè)月。檢查前由研究者仔細(xì)詢問患者并填寫問卷。患者在回答問卷時(shí)均處于非頭暈/眩暈發(fā)作期，所有患者均在問卷調(diào)查完成后半小時(shí)內(nèi)接受耳石復(fù)位儀(Verti-Chair 眩暈癥綜合診療平臺，由庚醫(yī)療)檢查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制訂的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》，標(biāo)準(zhǔn)如下：①相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈；②位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震；③排除其他疾病。

1.2 問卷設(shè)計(jì)及診斷流程

基于BPPV 臨床特點(diǎn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，問卷包括以下6 個(gè)問題：

1)頭暈是否多發(fā)生在頭部運(yùn)動(如起床、躺下、翻身、抬頭、彎腰)時(shí)？

2)頭暈發(fā)作時(shí)是否有天旋地轉(zhuǎn)或視物旋轉(zhuǎn)感？

3)頭暈持續(xù)時(shí)間是否＜3 min？

4)近48 h 是否仍有眩暈發(fā)作？

5)起床或躺下(抬頭、彎腰)與左右翻身，哪種姿勢變化更容易出現(xiàn)頭暈或頭暈癥狀更重？

6)向左翻身和向右翻身，哪種情況更容易出現(xiàn)頭暈？或者哪種情況頭暈癥狀更重？

前4 個(gè)問題用以初步確診BPPV，用“是”或“否”回答。如果患者的回答都為“是”，則初步確診BPPV；這4 個(gè)問題中如有否定回答，則初步排除BPPV；4 個(gè)問題回答均為“否”，則問卷調(diào)查結(jié)束。

第5 個(gè)問題用以鑒別BPPV 的半規(guī)管類型。對于前4 個(gè)問題回答均為“是 ”的患者，繼續(xù)完成問卷。眩暈癥狀在躺下、起床、抬頭或彎腰時(shí)容易誘發(fā)或癥狀更重，初步診斷PC-BPPV(AC-BPPV 發(fā)病率極低)；眩暈癥狀在翻身時(shí)更容易誘發(fā)或癥狀更重，則初步診斷HC-BPPV。

第6 個(gè)問題用以鑒別BPPV 累及的半規(guī)管側(cè)別。第5 個(gè)問題初步診斷PC-BPPV 的患者，如果向左翻身更容易誘發(fā)眩暈或眩暈癥狀更重，考慮左側(cè)PCBPPV；如果向右翻身更容易誘發(fā)眩暈或眩暈癥狀更重，則考慮右側(cè)PC-BPPV。第5 個(gè)問題初步診斷HC-BPPV 的患者，如向左翻身更容易誘發(fā)眩暈或眩暈癥狀更重，考慮左側(cè)HC-BPPV；向右翻身更容易誘發(fā)眩暈或眩暈癥狀更重，則考慮右側(cè)HC-BPPV。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Microsoft Excel 2010 和SPSS 26.0 對問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。準(zhǔn)確度、敏感度和特異度的分析采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

問卷調(diào)查初步確診與排除流程見圖1。380 例患者中，174 例(45.8%)初步確診BPPV。206 例(54.2%)第1～4 個(gè)問題中有否定回答的患者初步排除BPPV，其中最終僅24 例(11.7%)確診為BPPV，包括13 例PC-BPPV 和11 例HC-BPPV(管石型5 例、嵴頂型4 例、輕嵴帽2 例)。

圖1 利用問卷初診和排除BPPV流程圖及結(jié)果

初步確診BPPV 的174 例患者病變部位及側(cè)別的判斷與診斷分析見圖2。問題6 的完成率相對較低(134/174，77.0%)，其中初步確診PC-BPPV 中的124 例患者中有35 例(28.2%)未回答問題6，而初步確診HC-BPPV 的50 例患者僅5 例(10.0%)未回答問題6。最終174 例患者中有149 例(85.6%)確診為BPPV，包 括104 例PC-BPPV，42 例HC-BPPV(其中管石型32 例、嵴頂型7 例、輕嵴帽3 例)，3 例MC-BPPV。有18 例(4.7%)患者經(jīng)問卷調(diào)查初步確診BPPV 但耳石復(fù)位儀初次檢查未引出典型眼震，囑患者休息30 min 再次檢查后確診。該問卷診斷PC-BPPV 的一致性較高，約為80.0%，而診斷HCBPPV 的一致性相對較低，為42.3%～52.6%。

圖2 初診BPPV患者病變部位及側(cè)別的判定流程圖及結(jié)果分析

3 討論

BPPV 以頭部運(yùn)動引起反復(fù)、短暫眩暈為特征，常具有自限性但易復(fù)發(fā)[8-9]，目前仍存在診療不規(guī)范之處[9]。BPPV 的發(fā)病機(jī)制仍不清楚[10]，尚無有效措施預(yù)防其發(fā)作。合并高血脂、高血壓、糖尿病等疾病的患者復(fù)發(fā)率較高[11]；此外，頭部外傷史、同側(cè)梅尼埃病、復(fù)位次數(shù)以及先前BPPV 發(fā)作次數(shù)是復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素[12]。BPPV 復(fù)位后殘余頭暈發(fā)生率高達(dá)61%[13]，部分BPPV 患者行耳石復(fù)位后仍因殘余頭暈癥狀反復(fù)就醫(yī)，心理壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。因此，如何快速篩查BPPV 具有重要的臨床意義。

以往有文獻(xiàn)基于BPPV 的臨床特征，對癥狀進(jìn)行加權(quán)評分而設(shè)計(jì)問卷，但重在評估問卷調(diào)查的信度和效度[4-5]。Lindell等[6]設(shè)計(jì)了15 個(gè)問題從主訴“頭暈或眩暈”的人群中鑒別出BPPV 患者，最終認(rèn)為有2 個(gè)問題(“眩暈時(shí)間＜1 min？”和“眩暈是否發(fā)生在躺下或翻身時(shí)？”)具有診斷價(jià)值。我院是耳鼻喉專科醫(yī)院，較大比例患者在眩暈發(fā)作時(shí)首先就診于綜合性醫(yī)院，經(jīng)頭部和(或)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查已排除腦出血、中風(fēng)、顱腦腫瘤等可能導(dǎo)致眩暈的中樞性疾病。中樞性眩暈可出現(xiàn)局部神經(jīng)受損癥狀，眩暈程度通常較輕、持續(xù)時(shí)間更長，可伴有平衡障礙、意識障礙，并且眼震特點(diǎn)也與BPPV 不同[14]，因此問卷調(diào)查的人群也有所差異。

一般情況下，詳細(xì)詢問病史基本可以明確70%～80%的患者頭暈/眩暈癥狀[15]，因此患者能否清楚描述病史是確診BPPV 的關(guān)鍵。為了避免臨床癥狀符合BPPV 而耳石檢查陰性，本研究僅納入病程在1 個(gè)月以內(nèi)的患者。Kim等[3]設(shè)計(jì)了3 個(gè)問題來確診和排除BPPV，3 個(gè)問題均做出肯定回答則初步確診BPPV，這3 個(gè)問題與我們設(shè)計(jì)的問題1～3類似。鑒于BPPV 的中位病程約為2周[16]，患者就診具有滯后性，并且我院前庭功能檢查實(shí)行預(yù)約就診制度，部分患者來院檢查時(shí)已自愈，還有部分患者在外院確診BPPV 并經(jīng)復(fù)位治療，但因頭昏、走路不穩(wěn)感等BPPV 復(fù)位后殘余頭暈癥狀來我院門診就診，上述情況都有可能會降低耳石治療儀位置性試驗(yàn)的陽性診斷率[17]。本研究問題1～3 都給出肯定回答的307 例患者中，最終只有162 例(52.8%)確診為BPPV。因此本研究針對這部分病情有轉(zhuǎn)變的患者設(shè)計(jì)了問題4，即近48 h 是否仍有眩暈發(fā)作？并強(qiáng)調(diào)近期是否仍有眩暈癥狀的發(fā)生，如果近48 h患者無眩暈，僅表述為頭昏、頭部悶脹、走路不穩(wěn)感等，可初步排除BPPV。最終149 例(85.6%)確診為BPPV。

在Kim等[3]的研究中，還單獨(dú)設(shè)計(jì)了問題(眩暈癥狀持續(xù)時(shí)間是否超過1 min？)來診斷HCBPPV 管石型和嵴頂型。由于患者眩暈癥狀具有疲勞性，超過1 min 的眩暈感通常較弱；嵴頂型在檢查過程有可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)管；并且HC-BPPV 發(fā)病率相對較低，因此本研究沒有設(shè)置相關(guān)問題。對于問卷調(diào)查初步診斷HC-BPPV，但翻滾試驗(yàn)中未引出典型眼震，尤其是沒有反應(yīng)側(cè)，應(yīng)至少檢查2 次以避免漏診。對于部分HC-BPPV 難以定位者，還可結(jié)合低頭-仰頭試驗(yàn)(bow and lean test，BLT)來判定BPPV 側(cè)別[18]。在本研究中，有4.7%的患者耳石復(fù)位儀初次檢查未誘發(fā)典型眼震，而問卷調(diào)查初步診斷BPPV，囑患者休息30 min 后復(fù)查確診。因此該問卷調(diào)查還有助于避免漏診。

本問卷中的問題5 針對BPPV 的發(fā)病部位而設(shè)計(jì)，主要考慮半規(guī)管的方向，PC-BPPV 患者在躺下、起床、彎腰、抬頭(矢狀面頭部運(yùn)動)時(shí)更容易出現(xiàn)眩暈，而HC-BPPV 患者在翻身(軸面頭部運(yùn)動)時(shí)更容易出現(xiàn)眩暈[7]。問題5 在 PC-BPPV 的診斷一致性高于HC-BPPV，與文獻(xiàn)報(bào)道[3,7]相符。本研究中僅8.6%的HC-BPPV 患者訴在起床、躺下、彎腰或抬頭時(shí)感到更嚴(yán)重的眩暈，17.1%的PC-BPPV 患者反映在床上翻身或轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)更強(qiáng)烈的眩暈，問題5 的準(zhǔn)確度是可以接受的。相比前5 個(gè)問題，問題6 的患者回答率偏低，在判斷PC-BPPV 側(cè)別的準(zhǔn)確度高于HC-BPPV，與文獻(xiàn)報(bào)道[3]類似，可能與HCBPPV 的發(fā)病率明顯低于PC-BPPV 以及部分患者眩暈發(fā)作后限制體位有關(guān)。

本研究尚有一些不足之處。首先，該問卷不能鑒別PC-BPPV 和AC-BPPV，但AC-BPPV 發(fā)病率極低[19]，本研究確診的173 例BPPV 患者中無一例AC-BPPV；其次，“頭暈或眩暈”癥狀持續(xù)時(shí)間的評估采用了“是否＜3 min”，不可避免地納入了部分非BPPV 患者，尤其是難以鑒別的前庭性偏頭痛；最后，對排除BPPV 的186 例患者沒有進(jìn)一步隨訪以明確診斷。因此，該問卷能否推廣與應(yīng)用還需要多學(xué)科驗(yàn)證。

綜上所述，該問卷用于初步診斷BPPV 準(zhǔn)確度高、漏診率低、簡易可行，有望在有頭暈患者就診的科室如神經(jīng)內(nèi)科、骨科、急診等普及和推廣，既有助于患者通過問卷進(jìn)行自我診斷，也有助于遠(yuǎn)程醫(yī)療及互聯(lián)網(wǎng)門診快速篩查BPPV，減少患者就診于其他科室而延誤診治，進(jìn)一步提高?？萍膊〉脑\治率。