前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理在ICU 機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者中的效果觀察

周伯軍 郁昊達(dá)

ICU 患者因病情較重，常需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣治療患者較為常見的并發(fā)癥之一，是指肺部無感染患者接受48 h 機(jī)械通氣治療或機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)所發(fā)生的肺炎?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為上呼吸道氣體交換出現(xiàn)困難、咳嗽、咳痰以及高熱等，且隨著病情進(jìn)展，易誘發(fā)膿毒血癥、窒息[1]。該疾病較難治愈，且會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命健康。有研究指出，在ICU感染患者中，VAP 病死率可高達(dá)20%～70%[2]。因此，需采取及時(shí)有效地治療與護(hù)理手段，以改善患者臨床癥狀，提升治療效果，促進(jìn)康復(fù)。常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施較為單一，且易忽視患者在康復(fù)過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)及生理心理需求，因此護(hù)理效果不夠理想。前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理是指在護(hù)理開始前，首先對護(hù)理過程所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度制訂針對性的護(hù)理干預(yù)措施，以降低和控制風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前，該護(hù)理干預(yù)方式已在臨床中得到廣泛應(yīng)用，但在ICU 機(jī)械通氣VAP 患者中的應(yīng)用報(bào)告相對較少?；诖?，本研究探討前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理對ICU 機(jī)械通氣呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年11 月—2022 年11 月醫(yī)院ICU 收治的機(jī)械通氣VAP 患者80 例作為研究對象。納入條件：①入住重癥監(jiān)護(hù)室并接受機(jī)械通氣治療；②臨床資料保存完整；③符合VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；④既往無肺部疾病與免疫缺陷等疾病。排除條件：①伴有惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)感染；②存在重要臟器嚴(yán)重功能不全；③預(yù)計(jì)生存期＜3 個(gè)月；④有感染史；⑤機(jī)械通氣時(shí)間＜48 h；④存在認(rèn)知障礙、精神性疾病，治療依從性差；⑤瀕死狀態(tài)。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組中男25 例，女15 例；年齡30～58 歲，平均55.7±14.7 歲；疾病類型：腦出血11 例，腦梗死9 例，車禍致多發(fā)傷10 例，農(nóng)藥中毒10 例；機(jī)械通氣方式：氣管切開15 例，氣管插管25 例。觀察組中男24 例，女16 例；年齡29～59 歲，平均55.2±14.2 歲；疾病類型：腦出血10 例，腦梗死8 例，車禍致多發(fā)傷9 例，農(nóng)藥中毒13 例；機(jī)械通氣方式：氣管切開14 例，氣管插管26 例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn)（編號(hào)：KY21075），患者及其家屬均已簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，對患者進(jìn)行健康宣教與心理疏導(dǎo)，提升患者治療依從性；密切監(jiān)測患者生命體征，定期對空氣進(jìn)行消毒，保持病房空氣流通，溫度適宜；做好口腔護(hù)理；嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；結(jié)合患者自身飲食習(xí)慣給予其營養(yǎng)支持。患者病情穩(wěn)定時(shí)，可指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上增加基于前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理干預(yù)，具體步驟如下。

（1）組建前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理小組：小組組長由科室護(hù)士長擔(dān)任，并由1 名（副）主任醫(yī)生擔(dān)任小組指導(dǎo)老師；3 名臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)＞5 年護(hù)士、1 名高級(jí)營養(yǎng)治療師及1 名心理咨詢師。組長與指導(dǎo)老師將風(fēng)險(xiǎn)控制相關(guān)知識(shí)與ICU 機(jī)械通氣VAP 發(fā)生原因、護(hù)理工作重點(diǎn)與難度向小組其他成員進(jìn)行詳細(xì)講解，護(hù)士長還需監(jiān)督護(hù)理工作的整體實(shí)施過程。

（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分：患者入院后，護(hù)理人員經(jīng)查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)、查看既往相同的病例，結(jié)合患者實(shí)際狀況，對其潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而為其制訂后續(xù)護(hù)理方案。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：肺部輕微痰鳴音1 分、痰鳴音明顯2 分；體溫37.5～38.5 ℃ 1 分，＞38.5 ℃ 2 分；心率90～110 次/min 1 分、＞110 次/min 2 分；機(jī)械通氣管道低危狀態(tài)1 分，中高危狀態(tài)2 分；氣道偶有嗆咳，機(jī)體疼痛可承受1 分，連續(xù)性嗆咳，疼痛不耐受需以藥物緩解2 分；肺動(dòng)脈壓＞70 mmHg1 分，40～70 mmHg2 分；呼吸機(jī)提示音單聲，痰液稀薄1 分；連續(xù)不間斷提示音，痰液黏稠2 分。根據(jù)得分情況進(jìn)行危險(xiǎn)等級(jí)劃分，分為低風(fēng)險(xiǎn)（1～11分）、中風(fēng)險(xiǎn)（12～19 分）、高風(fēng)險(xiǎn)（20～27 分）。

（3）干預(yù)措施：①低風(fēng)險(xiǎn)患者。護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。協(xié)助患者取舒適仰臥位，并將床頭抬高至30°～45°，以防誤吸；指導(dǎo)患者放松腹肌，進(jìn)行深呼吸、縮唇呼吸等訓(xùn)練，以改善其肺部通氣量。同時(shí)給予呼吸機(jī)護(hù)理，每2 d 進(jìn)行1 次消毒，并及時(shí)清潔呼吸機(jī)管路與接水瓶，將集水瓶放于呼吸機(jī)環(huán)路最低位置。及時(shí)清理管道內(nèi)的冷凝水，防止倒流。及時(shí)更換濕化器濕化液，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。加強(qiáng)對人工氣道的濕化和溫化，每天濕化量根據(jù)患者病情及痰液情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。維持氣囊壓力25～30 cmH2O，對于持續(xù)通氣的患者應(yīng)定時(shí)檢測氣囊壓力，及時(shí)補(bǔ)充氣體，保持壓力水平。根據(jù)患者口腔pH 值和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的漱口液定期為患者進(jìn)行口腔清洗，每天清潔口腔2～3 次；用生理鹽水棉球擦拭其牙齒、舌和口腔內(nèi)壁等部位。②中風(fēng)險(xiǎn)患者。在低風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)基礎(chǔ)上進(jìn)行健康宣教、心理疏導(dǎo)以及吸痰干預(yù)。健康宣教：定期以色彩鮮明且形象生動(dòng)的視頻、圖片及宣傳手冊等形式對患者進(jìn)行健康宣教，加深其對VAP 相關(guān)知識(shí)的了解，提高患者臨床治療配合度。心理護(hù)理：主動(dòng)傾聽患者的訴求，盡量滿足其合理要求；指導(dǎo)其通過聆聽音樂、交流等方式，轉(zhuǎn)移注意力，緩解自身負(fù)性情緒。吸痰護(hù)理：按需使用霧化吸入藥物、翻身拍背等方式進(jìn)行吸痰，吸痰前后吸入3 min 純氧；也可以采用封閉式的吸痰方式，減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染。③高風(fēng)險(xiǎn)患者。在中風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)基礎(chǔ)上行早期營養(yǎng)支持。加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持治療，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，選擇濃度由低至高的鼻飼液，通常包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及能量4 種成分，將鼻飼液加溫至40～41℃后注入鼻胃管。鼻飼后30 min 內(nèi)保持半臥位，并用溫開水沖洗鼻飼管，以免堵塞。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間與GCQ 評(píng)分[5]：分別于護(hù)理前、后（出院前1 d）使用舒適狀況量表（GCQ）對患者護(hù)理干預(yù)前后的舒適度進(jìn)行評(píng)估，該量表涵蓋生理、心理、精神、社會(huì)文化/環(huán)境4 個(gè)維度共28 個(gè)條目，每個(gè)條目采用 Likert 1～4 分4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，總分28～112 分，分?jǐn)?shù)越高說明舒適度越好。

（2）炎性指標(biāo)[6-9]：分別于護(hù)理前、后（出院前1 d）采取患者晨時(shí)空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血3 ml，離心15 min 后取上層血清，采用日本日立公司生產(chǎn)的7600 型全自動(dòng)生化分析儀，以酶動(dòng)力法檢測白介素-4（IL-4）、白介素-8（IL-8）及C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，有關(guān)試劑盒均購自美國的羅氏公司。

（3）預(yù)后指標(biāo)：檢測兩組患者護(hù)理前、后（出院前1 d）的體溫與血常規(guī)變化情況。體溫采用腋下水銀體溫表測量5 min，體溫高于37.3℃診斷發(fā)熱，37.3～38.0 ℃為低熱，38.1～39.0 ℃為中度發(fā)熱，39.1～41℃為高熱。血常規(guī)：采指血，并使用Sysmex XN-1000 型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀對血液樣本實(shí)施檢測，記錄白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NC）。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間的比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間的比較（d）

2.2 兩組護(hù)理干預(yù)前后GCQ 評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者GCQ 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者GCQ 評(píng)分均升高，但觀察組患者高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后GCQ 評(píng)分比較

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后炎性指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者炎性指標(biāo)IL-4、IL-8 及CRP 水平的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者IL-4、IL-8 及CRP 水平均較干預(yù)前降低，且觀察組患者三項(xiàng)指標(biāo)均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后炎性指標(biāo)比較

2.4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后體溫、WBC 及NC 水平的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的體溫、WBC 及NC 水平的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者體溫、WBC 及NC 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后體溫與WBC 及NC 水平的比較

3 討論

3.1 前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理干預(yù)可以縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)

前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理干預(yù)能在護(hù)理前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，從而可有效降低和預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)護(hù)理后，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間短于對照組，說明前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理干預(yù)能加快患者康復(fù)速度，此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相接近[10-11]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)在實(shí)施過程中并未對護(hù)理過程中的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，因此護(hù)理干預(yù)措施缺乏一定的規(guī)范性與針對性。相較于常規(guī)護(hù)理，前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理針對性與目的性更強(qiáng)[12-13]。在護(hù)理過程中，通過建立風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理小組，對患者治療過程中潛在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而明確患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并結(jié)合該等級(jí)制訂針對性護(hù)理措施，針對不同等級(jí)給予患者相應(yīng)的重點(diǎn)護(hù)理，如低風(fēng)險(xiǎn)患者主要行呼吸行為訓(xùn)練，可以促使患者快速恢復(fù)自主呼吸能力，促進(jìn)康復(fù)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 入住時(shí)間[14-15]。對于中風(fēng)險(xiǎn)患者重點(diǎn)給予其吸痰護(hù)理，有利于此風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者將痰液順利排出，不僅可提高患者的舒適度，還可有效預(yù)防護(hù)理人員因工作準(zhǔn)備不足或慌亂導(dǎo)致不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率增加[16]，從而能加速患者恢復(fù)進(jìn)程，進(jìn)一步縮短其機(jī)械通氣時(shí)間與ICU 入住時(shí)間。

3.2 前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理干預(yù)能提高患者舒適度，減輕炎癥反應(yīng)

本研究結(jié)果表明，觀察組患者經(jīng)前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理干預(yù)后，舒適度評(píng)分高于對照組，IL-4、IL-8及CRP 炎癥指標(biāo)均低于對照組，說明前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理干預(yù)能有效緩解患者炎癥發(fā)應(yīng)，提高患者舒適度。常規(guī)護(hù)理干預(yù)大多數(shù)均存在模式固化等缺陷，護(hù)理人員通常是嚴(yán)格按照流程和要求實(shí)施護(hù)理，缺乏一定的靈活性，難以及時(shí)有效處理風(fēng)險(xiǎn)事件；前饋控制的護(hù)理干預(yù)能針對可能加重患者病情的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施，從而能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素，將風(fēng)險(xiǎn)因素扼殺在萌芽狀態(tài)[17-18]。在護(hù)理過程中，行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還可使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)到重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣治療患者VAP 病情加重的眾多危險(xiǎn)因素，以便能及時(shí)識(shí)別，并能提前做好防護(hù)工作，自覺落實(shí)好消毒任務(wù)，確保整個(gè)護(hù)理流程無菌操作[19-20]；同時(shí)結(jié)合針對性的心理疏導(dǎo)及健康教育，能減輕患者的內(nèi)心恐懼感，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，進(jìn)而提高患者治療依從性，使其積極主動(dòng)配合護(hù)理工作的開展，從而能確保護(hù)理全程無菌操作，進(jìn)而能降低感染風(fēng)險(xiǎn)幾率，控制病情，降低炎癥指標(biāo)水平，有利于舒適度的提升[21]。前饋風(fēng)險(xiǎn)控制是一種科學(xué)的控制方法，其能防范于未然；通過對未來可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)先控制，能最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率[22-23]。VAP 的致病菌主要是由吸入上呼吸道分泌物或胃腸道定植菌逆行所致[24-25]。良好的口腔衛(wèi)生能有效減少口腔及上呼吸道細(xì)菌定植[26]。在護(hù)理過程中，加強(qiáng)患者體位護(hù)理，能有效改善患者誤吸以及胃反流癥狀，利于患者痰液排出；同時(shí)重視患者口腔護(hù)理，增加口腔護(hù)理次數(shù)，及時(shí)清除其口腔分泌物，可有效減輕炎癥反應(yīng)。

3.3 前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理干預(yù)可控制病情，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理干預(yù)后，體溫與WBC 及NC 水平均低于對照組，說明前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。VAP患者免疫力普遍較低，因此，其在住院期間需給予足夠的重視，避免感染與病情的加重[27-29]。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者開展?fàn)I養(yǎng)支持，對提高患者機(jī)體抵抗力以及免疫功能均具有積極作用，進(jìn)而能有效控制病情，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，促使患者體溫與血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常[30]。綜上所述，將基于前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理風(fēng)干預(yù)應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者臨床治療護(hù)理過程中，可以縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)；提高患者舒適度，減輕炎癥反應(yīng)；控制病情，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。由于本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短，可能在療效判斷上出現(xiàn)偏倚，后續(xù)研究需增加樣本量，延長觀察時(shí)間，進(jìn)一步探討基于前饋風(fēng)險(xiǎn)控制護(hù)理風(fēng)干預(yù)在重癥監(jiān)護(hù)室VAP 患者中的干預(yù)效果。