基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理干預(yù)對心血管病危險人群影響的Meta 分析

郝天天 徐翠榮 徐筱璐 談雅茹 王利英 張美玲

心血管病作為全球重要健康問題之一，是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[1]。研究表明[2]從多個層面對疾病管理的效果優(yōu)于單一層面，且具有更好的效果和成本效益。《中國心血管健康與疾病報告2020》[3]也指出心血管病危險人群的管理應(yīng)從僅關(guān)注危險因素本身轉(zhuǎn)換到關(guān)注環(huán)境和生活方式對危險因素的影響。健康生態(tài)學(xué)[4]強(qiáng)調(diào)健康是個體自身、社會交往以及社會環(huán)境等相互作用和相互依賴的結(jié)果，該模型的特點(diǎn)是全面的從多個層面進(jìn)行干預(yù)，其中第一層為個人因素如個人特質(zhì)；第二層為人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，如提供者—心血管病危險人群互動和家庭等社交網(wǎng)絡(luò)參與；第三層為組織關(guān)系如研究團(tuán)隊決定操作規(guī)則；第四層為生活工作關(guān)系如組織、機(jī)構(gòu)和非正式網(wǎng)絡(luò)之間的關(guān)系；第五層為環(huán)境或地方政策因素如對環(huán)境進(jìn)行改造，為不同組織和成員的運(yùn)作設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)?；诮】瞪鷳B(tài)學(xué)模型的健康管理能有效降低心血管危險因素[5]，但也有研究認(rèn)為該干預(yù)并沒有達(dá)到預(yù)期效果[6]。為探索基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理干預(yù)效果，本研究對國內(nèi)外基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對心血管病危險人群干預(yù)的研究進(jìn)行Meta 分析，旨在為構(gòu)建基于健康生態(tài)學(xué)模型的心血管病危險人群健康管理干預(yù)方案提供有效借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除條件

（1）納入條件：研究對象為年滿18 周歲的心血管危險人群[7]；干預(yù)措施，干預(yù)組應(yīng)用基于健康生態(tài)學(xué)模型構(gòu)建的健康管理措施，對照組采用教育、發(fā)放資料等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方法；結(jié)局指標(biāo)包括血壓（BP）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、中等體力活動（MVPA）等；研究設(shè)計，隨機(jī)對照試驗。

（2）排除條件：研究設(shè)計不嚴(yán)密、相關(guān)目標(biāo)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整或無法獲取全文的研究；非中文和英文文獻(xiàn)。

1.2 資料來源與文獻(xiàn)檢索

數(shù)據(jù)來源于中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Proquest、Cochrane Library、Web of Science 數(shù) 據(jù)庫。中文檢索詞包括：“生態(tài)學(xué)/社會生態(tài)學(xué)/健康生態(tài)學(xué)”“心血管病危險人群/心血管疾病/心臟病/心力衰竭/缺血性心臟病/冠心病/心律失常/心肌梗死/心律不齊/心房顫動/風(fēng)濕性心臟病/肺原性心臟病”“高血壓”等；英文主要檢索詞包括“social ecological model/social-ecological model/health ecological model”“cardiovascular disease/heart disease/heart failure disease/anemicheart disease/ischemic heart disease/coronary heart disease/arhythmia/myocardial、infarction/irrhythmia/auricularfibrillation/atrial fibrillation/rheumatic heart disease/pulmonary heart disease”“hypertension ”。檢索方式為主題詞和自由詞相結(jié)合，檢索時限為建庫至2021 年9 月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入Noteexpress 進(jìn)行剔重后，2 名研究者根據(jù)納入和排除條件，獨(dú)立篩選和提取文獻(xiàn)。閱讀標(biāo)題摘要初步剔除無關(guān)文獻(xiàn)，閱讀分析全文，篩選出符合納排條件的文獻(xiàn)。然后雙方合作核對納入文獻(xiàn)結(jié)果，如有分歧邀請第三方進(jìn)行決議。采用EpiData3.0 軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，包括標(biāo)題、第一作者、發(fā)表年份、納入對象的年齡、性別比、樣本量、研究時間、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、評定時間、失訪率和實施度。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane Handbook5.1.0 版RCT 文獻(xiàn)危險偏倚評估量表，分別從隨機(jī)數(shù)列產(chǎn)生、分配隱藏、心血管病危險人群及實施者盲法、結(jié)果測評盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚7 個條目對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立嚴(yán)格的質(zhì)量評價，結(jié)果分為未知危險偏倚、低危險偏倚以及高危險偏倚。由2 名研究者獨(dú)立評估后，進(jìn)行交叉核對，如有分歧邀請第三方進(jìn)行決議[8]。納入文獻(xiàn)如所有條目均為低危險偏倚，提示發(fā)生各種偏倚的可能性較小，為A 級；如有1 到3 項為非低危險偏倚，提示發(fā)生偏倚的可能性中度，為B 級；如有4 項以上為非低危險偏倚，提示發(fā)生偏倚的可能性較高，為C 級。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.3 統(tǒng)計軟件對資料進(jìn)行Meta 分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，計量資料若使用相同測量工具，則計算加權(quán)均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）為效應(yīng)量I。應(yīng)用卡方檢驗及I2統(tǒng)計量進(jìn)行文獻(xiàn)間的異質(zhì)性判斷：若P＞0.1，I2＜50%,表示研究間異質(zhì)性可以接受，選擇固定效應(yīng)模型。若P≤0.1，I2≥50%，說明各個研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型?？梢圆捎妹舾行苑治?、亞組分析等進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源，排除明顯異質(zhì)性的影響；若P＜0.1 且無法判斷異質(zhì)來源則不進(jìn)行Meta 分析，對結(jié)果進(jìn)行一般性定性描述。采用森林圖表達(dá)系統(tǒng)評價的結(jié)果和特征。合并效應(yīng)量檢驗P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果和基本特征

最終納入8 篇文獻(xiàn)[6-13]，均為隨機(jī)對照試驗研究，共10 545 例研究對象，其中干預(yù)組5334 例研究對象，對照組5211 例研究對象。文獻(xiàn)篩選流程 見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

按照Cochrane Handbook5.1.0 版RCT 文獻(xiàn)危險偏倚評估量表對納入的8 篇隨機(jī)對照試驗研究進(jìn)行質(zhì)量評價，8 篇文獻(xiàn)質(zhì)量均為B 級。Cochrane 文獻(xiàn)偏倚危險圖見圖2，偏倚危險匯總圖見圖3。

圖2 納入8 篇文獻(xiàn)偏倚危險圖

圖3 納入8 篇文獻(xiàn)偏倚危險匯總圖

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對心血管病危險人群BP 影響的比較 共有8 篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)包含收縮壓（SBP），有兩篇研究[14-15]僅做了結(jié)果描述，因此無法合并，1 篇研究[10]結(jié)果僅顯示組間差與置信區(qū)間。將5 項[6,9,11-13]結(jié)果進(jìn)行合并，異質(zhì)性檢驗顯示，文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=91%）,故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，干預(yù)組心血管危險人群SBP 低于對照組（WMD=-1.6，95%CI：-6.39～3.18），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.51），見圖4。共有7 篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)包含舒張壓（DBP），有2 篇研究[14-15]僅做了結(jié)果描述，1 篇研究[10]結(jié)果僅顯示組間差與置信區(qū)間。將4 項結(jié)果[6,9,11,13]進(jìn)行合并，異質(zhì)性檢驗顯示，文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（P=0.01，I2=73%）,故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果表明，干預(yù)組心血管危險人群DBP 低于對照組（WMD=-0.67，95%CI：-2.46～1.12），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.46），見圖5。

圖4 基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對心血管病危險人群SBP 影響的森林

圖5 基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對心血管病危險人群DBP 影響的森林圖

2.3.2 基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對心血管病危險人群BMI 影響的比較 共有6 篇文獻(xiàn)[9-14]的結(jié)局指標(biāo)包含BMI，其中1 篇研究[14]僅做了結(jié)果描述，有研究結(jié)果[10]僅顯示組間差與置信區(qū)間。將4項結(jié)果[9,11-13]進(jìn)行合并，異質(zhì)性檢驗顯示，文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（P=0.08，I2=52%）,故選擇固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，干預(yù)組心血管危險人群BMI 低于對照組（WMD=-0.4，95%CI:-0.68～-0.12），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖6。將5 項結(jié)果[9-13]進(jìn)行合并（P＜0.05，I2=45%），分析結(jié)果顯示：干預(yù)組心血管危險人群BMI 低于對照組（WMD=-0.45，95%CI：-0.71～-0.2），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理能降低心血管病危險人群的BMI。

圖6 基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對心血管病危險人群BMI 影響的森林圖

2.3.3 基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對心血管病危險人群MVPA 影響的比較 共有3 篇文獻(xiàn)[10,12,15]的結(jié)局指標(biāo)包含MVPA，因各研究設(shè)置單位不同，因此采用SMD 分析，將3 項結(jié)果進(jìn)行合并，異質(zhì)性檢驗顯示，文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（P＜0.05，I2=96%）,故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，干預(yù)組心血管危險人群MVPA 高于對照組（SMD=0.67，95%CI：-0.07～1.4），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖7。結(jié)果異質(zhì)性較高，初步分析與樣本量的性別有關(guān)，只納入女性的研究結(jié)果，異質(zhì)性檢驗顯示，文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（I2=85%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示，干預(yù)組心血管危險人群MVPA 高于對照組（SMD=13.21，95%CI：-0.64～27.06）但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.06），見圖8。

圖7 基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對心血管病危險人群MVPA 影響的森林圖

圖8 基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對女性心血管病危險人群MVPA 影響的森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

納入的 8 篇文獻(xiàn)中均提到了隨機(jī)分組；5 篇實施了分配隱藏，包括使用系統(tǒng)匹配算法[14-15]和由外部統(tǒng)計顧問實施[6,10,12]；2 篇報道了對參與者、實施者的盲法，包括1 篇對實施者的單盲[11]，1 篇對參與者、實施者的雙盲[15]；3 篇報道了結(jié)局測量者的盲法[11,12,15]，均為志愿者收集數(shù)據(jù)；7 篇數(shù)據(jù)報道完整；8 篇均報道了方法中提到的結(jié)局指標(biāo)。所有干預(yù)組和對照組均基線可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 基于健康生態(tài)學(xué)模型的心血管病危險人群健康管理干預(yù)的優(yōu)點(diǎn)和改進(jìn)

健康生態(tài)學(xué)是一個新興的研究領(lǐng)域，將生態(tài)學(xué)的理論用于研究健康，指出影響健康的多層次因素問題[16]，基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理在改善心血管病危險人群個體自身、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及社會環(huán)境因素方面有積極作用[17-18]，能有效減輕焦慮程度，改善自我管理行為，提高服藥依從性，增加生存質(zhì)量[19]，并且具有較高的采用率、普及性和良好的環(huán)境影響，能幫助心血管病危險人群做出更健康的選擇[20-21]。國外已將基于健康生態(tài)學(xué)模型設(shè)計的健康管理應(yīng)用在肥胖、高血壓等人群[16,18-19]并取得了顯著效果。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[22]健康生態(tài)學(xué)模型的多個層次因素與心血管危險因素相關(guān)。Lo 等[23]和Perez等[24]，經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)改善環(huán)境因素，能影響心血管危險因素，而基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理不僅能直接影響心血管病危險人群，還可以通過社交網(wǎng)絡(luò)、環(huán)境等因素對心血管病危險人群進(jìn)行長期間接干預(yù)。研究顯示基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理在心血管病危險人群中有良好的干預(yù)效果[25]，能減少心血管病危險人群重大心血管危險發(fā)生次數(shù)，降低相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用[26-27]，但良好的多層次干預(yù)需要與社會組織如社區(qū)等建立緊密有效的溝通[28]，并制訂合適干預(yù)的周期、頻次及活動實施度[29]。

3.3 基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對心血管病危險人群的影響

Sidebottom 等[14]和Kerr 等[15]干預(yù)研究結(jié)果表明經(jīng)過健康教育、小組支持等干預(yù)后血壓有改善。而本研究結(jié)果顯示，基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理能改善心血管病危險人群的血壓，但效果不明顯，這可能與心血管病危險人群服用降壓藥，用藥管理效果好，使得血壓水平趨于穩(wěn)定，沒能顯示出更好干預(yù)效果有關(guān)[6]?；诮】瞪鷳B(tài)學(xué)模型的健康管理干預(yù)在提高心血管病危險人群的MVPA 水平方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與人群的基線MVPA的水平有關(guān)。一項通過對完成心臟康復(fù)課程（CR）的心血管病危險人群進(jìn)行基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理的研究[12]表明，納入人群的基線MVPA 的水平較高，則不能提高M(jìn)VPA 水平，此外，基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理對提高女性心血管病危險人群MVPA 效果更好。然而，本研究經(jīng)異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)在提高M(jìn)VPA 方面并沒有顯示出性別差異，還需要更多的研究，進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源。Arredondo 等[5]研究認(rèn)為，通過環(huán)境與政策評估能排除社區(qū)阻礙運(yùn)動的因素，增加獲得體育活動機(jī)會，有效提高心血管病危險人群的MVPA 水平。通過提高自我效能水平，激發(fā)心血管病危險人群的主觀能動性也能更好地幫助心血管病危險人群提高M(jìn)VPA 水平[24,28]?；诮】瞪鷳B(tài)學(xué)模型的健康管理能顯著降低心血管病危險人群的BMI，這可能與心血管病危險人群飲食習(xí)慣的改善、MVPA 水平的提高有關(guān)[30]，正確的飲食習(xí)慣，降低了心血管病危險人群的胰島素抵抗指數(shù)，改善對胰島素的敏感性，改善了血壓、血脂，進(jìn)而降低了BMI[31-34]。綜上所述，由多學(xué)科、多領(lǐng)域?qū)I(yè)人才組建的健康團(tuán)隊設(shè)計和把控干預(yù)措施的基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理，借助健康團(tuán)隊與社區(qū)、公司、教會等協(xié)作，從個人、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、生活環(huán)境、政策等[35-37]聯(lián)合入手，為心血管病危險人群提供全面的干預(yù)，提高了身體活動的機(jī)會，塑造了健康生活氛圍，將健康干預(yù)滲透心血管病危險人群的生活方式和環(huán)境中，擴(kuò)大了干預(yù)廣度，延長了干預(yù)時間[38-40]。kerr 等[15]在美國開展的隨機(jī)對照試驗的縱向結(jié)果也表明，基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理在長期降低心血管病危險人群的血壓及心血管其他危險因素方面，有著良好的效果。

3.4 本研究的局限性與啟示

首先，本研究納入的各原始研究在基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理干預(yù)的具體實施形式、時間、頻率等不盡相同，可能對 Meta 數(shù)據(jù)合并后的結(jié)果造成影響。建議未來形成統(tǒng)一的針對心血管病危險人群的基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理方案。其次本研究納入的隨機(jī)對照試驗研究質(zhì)量有待提高，部分文獻(xiàn)缺乏對隨機(jī)方法的描述，也未提及盲法的實施，故無法排除測量性偏倚和選擇性偏倚的危險。因此，有必要深入研究基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理干預(yù)對心血管病危險人群的影響，吸取經(jīng)驗，嚴(yán)格規(guī)范隨機(jī)對照試驗設(shè)計。本研究顯示，不同心血管病危險人群來源之間的結(jié)果存在異質(zhì)性，而納入文獻(xiàn)中1 篇來自中國。隨著相關(guān)研究進(jìn)一步增多，未來可以進(jìn)行數(shù)量更多，同質(zhì)性更好的研究，進(jìn)一步提高M(jìn)eta 分析的可信度。

4 小結(jié)

基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理能改善心血管病危險人群的血壓，提高身體活動水平，有效降低身體質(zhì)量指數(shù)。未來我國應(yīng)開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗，探索基于健康生態(tài)學(xué)模型的健康管理干預(yù)對我國心血管病危險人群的影響并進(jìn)行深入的研究。