影響蝮蛇咬傷后肢體腫脹的相關(guān)因素

劉彥伶 陳莉 周維 江維晗

蝮蛇毒液為混合毒素，包括神經(jīng)毒、血循毒、細(xì)胞毒素等[1-3]，調(diào)查顯示，肢體腫脹是蝮蛇咬傷最早出現(xiàn)的癥狀[4-5]。有研究報(bào)道，超過90%的患者被蝮蛇咬傷后出現(xiàn)局部紅腫、滲出、疏松結(jié)締組織水腫、壞死等癥狀，其中中度以上腫脹高達(dá)35%[6-7]，同時(shí)多數(shù)患者因患肢疼痛而不能活動(dòng)，容易出現(xiàn)肢體腫脹加重、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵直[8-9]。蝮蛇咬傷引起的肢體腫脹可導(dǎo)致延長患者的治療時(shí)間，影響患者的正常生活和工作，甚至可能導(dǎo)致局部組織壞死[10-11]，產(chǎn)生一系列心理問題[12-13]。為探討蝮蛇咬傷后患者狀況以及肢體腫脹的影響因素，本研究對南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院動(dòng)物咬傷科收治的蝮蛇咬傷患者進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取醫(yī)院2020 年1 月—2021 年12 月動(dòng)物咬傷科685 例蝮蛇咬傷住院患者為調(diào)查對象。納入條件：有完整的病例資料。排除條件：入院前接受抗毒蛇血清或規(guī)范治療的患者；原有的心、肺、肝、腎、腦等臟器衰竭及惡性腫瘤等疾病。根據(jù)《2018 年中國蛇咬傷救治專家共識》[1]中的“局部創(chuàng)傷中腫脹評分”，無腫脹為0 分；＜5～7.5 cm 為1 分；7.5～50 cm為2 分；50～100 cm 為3 分。685 例患者中男345 例，女340 例。平均年齡為56.37±18.40 歲。文化程度：初中及以下406 例，高中248 例，大專及以上31 例。付費(fèi)方式：省市醫(yī)保125 例農(nóng)村合作醫(yī)療377 例，自費(fèi)183 例。平均住院時(shí)間4±2 d，本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審批（編號：2022-Ky-62）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南及專家意見的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)蝮蛇咬傷患者病例調(diào)查表，包括：①人口學(xué)資料。性別、年齡、文化程度、受傷部位、職業(yè)、住院時(shí)間。②醫(yī)囑項(xiàng)目?；颊咴\斷、局部癥狀及體征、入院日期、住院天數(shù)、預(yù)后情況、改善癥狀藥物等。③護(hù)理項(xiàng)目?；颊咦≡呵榫w、對疾病的認(rèn)識、腫脹周徑、腫脹護(hù)理、肢體功能功能評估、肢體功能訓(xùn)練記錄等。④“蛇咬傷嚴(yán)重程度評分量表（SSS）”分為0～3 分為輕度，4～7 分為中度，＞8分為重度。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用PEMS 3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用二元Logistic 回歸模型。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 蝮蛇咬傷患者情況

蝮蛇咬傷部位主要在下肢，以雙足為主455 例，近67%的患者在院前進(jìn)行了處理，主要包括沖洗、綁扎、中草藥外敷、針刺、切開引流等，其中近三分之一的患者同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)處理措施，參照2018年中國蛇咬傷專家共識嚴(yán)重評分及局部腫脹進(jìn)行評估，結(jié)果顯示病情嚴(yán)重程度：輕度535 例，中度143 例，重度7 例。腫脹程度：無腫脹42 例，輕度腫脹248 例，中重度腫脹395 例。多數(shù)患者有局部癥狀，主要包括腫脹、頭暈、乏力、惡心、嘔吐，超過一半的患者未進(jìn)行功能鍛煉。見表1。

表1 蝮蛇咬傷患者基本情況（n=685）

2.2 影響蝮蛇咬傷患者肢體腫脹的單因素分析

結(jié)果顯示，性別、延遲就診時(shí)間、SSS 嚴(yán)重程度評分、高血壓史、院前敷草藥、出院時(shí)腫脹是否完全消退等因素與蝮蛇咬傷后腫脹程度有關(guān)系，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 影響蝮蛇咬傷肢體腫脹程度的多因素分析

將蝮蛇咬傷肢體腫脹為因變量（輕度及以下=0；中重度=1），將單因素分析結(jié)果中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量（賦值見表3），納入多因素Logistic 回歸明顯。分析結(jié)果顯示，延遲就診時(shí)間、高血壓、SSS 評分、有無敷草藥4 個(gè)變量是影響蝮蛇咬傷后肢體中度以上腫脹的主要因素（P＜0.05），見表4。其中，受傷后就診時(shí)間延長（＞4 h）、SSS評分越高、高血壓患者、擅自敷草藥的患者肢體腫脹更嚴(yán)重。

表4 蝮蛇咬傷后肢體腫脹程度的二分類多元Logistic 回歸分析

3 討論

本研究顯示，湘南地區(qū)蝮蛇咬傷患者男女比例無明顯差異，蝮蛇咬傷中老年患者為主，其中≥60歲的老年患者最多（52.70%），其次為40～59 歲（32.41%），與文獻(xiàn)報(bào)道湖南衡陽地區(qū)毒蛇咬傷流行病學(xué)分析及防治的情況相似[14]，且≥60 歲的老年患者由38.97%上升到52.70%，分析原因考慮可能是隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展，大多農(nóng)村年輕人、中年人外出打工，農(nóng)村主要以老年人務(wù)農(nóng)勞作，且農(nóng)民多數(shù)缺乏對毒蛇咬傷的防范知識。多數(shù)患者被咬部位為下肢，與石睿等[15]研究結(jié)果一致，考慮蛇為爬行動(dòng)物，下肢與接觸蛇機(jī)會(huì)較其他部位大，因此田間勞作時(shí)應(yīng)做好防范，可穿長筒靴子，長褲等，53.58%的患者在被咬后4 h 內(nèi)就診，但仍有少數(shù)患者就診意識薄弱，在癥狀較重時(shí)才到院就診，甚至拒絕入院就診，推測與患者的經(jīng)濟(jì)條件較差、缺乏對疾病的重視程度及與醫(yī)院距離較遙遠(yuǎn)有關(guān)。有研究表明[15-17]，被毒蛇咬傷后最佳就醫(yī)時(shí)間在3 h 內(nèi)，如果不進(jìn)行治療，可能會(huì)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至?xí)霈F(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，引發(fā)瀑布效應(yīng)，影響多臟器的正常運(yùn)行，最后死亡。因此，需要對社會(huì)人員特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員進(jìn)行毒蛇咬傷急救處理相關(guān)知識的科普，院前可使用簡單、有效的處理方法，并盡早至醫(yī)院就診。蝮蛇咬傷患者的醫(yī)療付費(fèi)方式中以新型農(nóng)村合作醫(yī)療與自費(fèi)占比最高，可能是本研究中所調(diào)查的對象大多來自于農(nóng)村。此外，蝮蛇咬傷患者平均住院時(shí)間短[18-19]，一般為為4 d，且26.72%的患者肢體腫脹還未消退便選擇出院，分析原因可能是因?yàn)槎旧咭麑儆谝馔馐录?，醫(yī)保報(bào)銷比例相對于較少，且多數(shù)患者來自于農(nóng)村，家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員宣教欠缺，因此，醫(yī)護(hù)人員因進(jìn)一步加強(qiáng)宣教，告知患者毒蛇咬傷后肢體腫脹的危害。

3.1 毒蛇咬傷患者臨床特征

研究結(jié)果顯示，損毒蛇咬傷后肢體腫脹癥狀最多[20-21]，且高達(dá)57.66%的患者肢體腫脹程度為中度及以上，多數(shù)患者院前自我進(jìn)行傷口處理，比如綁扎，切開引流、敷草藥等，可能存在操作不規(guī)范或者無菌原則不強(qiáng)導(dǎo)致進(jìn)一步感染，因此，應(yīng)加強(qiáng)毒蛇咬傷后規(guī)范處理等的宣傳，告訴患者先自行進(jìn)行簡單院前處理，包括近心端縛扎和對傷口進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)沖洗，在處理完傷口后仍應(yīng)前往醫(yī)院就診，因?yàn)轵笊邔儆诨旌隙舅豙22-23]，蛇毒入血后，蛇毒成分通過酶解、蛋白—蛋白相互作用等級聯(lián)反應(yīng)引起神經(jīng)毒性、肌毒性、細(xì)胞毒性、出血、疼痛以及繼發(fā)性感染等廣泛的毒性反應(yīng),從而引起神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)等一系列反應(yīng)[24-25]，在住院期間，我們應(yīng)多觀察患者癥狀，當(dāng)患者頭暈乏力時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)宣教，囑家屬陪伴，防止跌倒墜床等意外事件，如嘔吐、腹瀉嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。

3.2 蝮蛇咬傷肢體腫脹影響因素

本研究中，通過單因素和多因素分析證明，延遲就診時(shí)間、高血壓、SSS 評分、有無敷草藥4 個(gè)變量是中度以上腫脹患者的主要因素，在被毒蛇咬傷后，延遲就診時(shí)間越長，病情越嚴(yán)重,應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，才能延緩和減少體內(nèi)對蛇毒的吸收，降低肢體嚴(yán)重腫脹出現(xiàn)的概率[26]。高血壓患者考慮血管彈性相對較差，血管痙攣，引起血流速度減慢，從而加重肢體腫脹，經(jīng)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，煙草中含有有害物質(zhì)尼古丁，會(huì)促使腎上腺釋放大量的兒茶酚胺等收縮血管的物質(zhì)，使吸煙者血管痙攣，病情加重，因此住院期間應(yīng)向患者進(jìn)行禁煙宣教[27-28]。研究顯示[29-30]，敷草藥是減輕嚴(yán)重程度的有利因素，但本研究顯示院前敷草藥為病情嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素?？紤]多數(shù)患者并未到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行治療，采用自行敷草藥或者就近不正規(guī)的蛇醫(yī)敷草藥救治，導(dǎo)致病情更加嚴(yán)重，所以應(yīng)加強(qiáng)宣傳，避免去鄉(xiāng)村不正規(guī)的蛇醫(yī)敷草藥而耽誤治療時(shí)間且加重病情。

4 小結(jié)

通過蝮蛇咬傷現(xiàn)況調(diào)查及影響因素調(diào)查發(fā)現(xiàn)，蝮蛇咬傷后肢體腫脹主要影響因素有受延遲就診時(shí)間、高血壓、SSS 評分及有無敷草藥，同時(shí)目前臨床上對患者的宣教評估不容樂觀，近一半的患者因?yàn)楹ε绿弁?、不知如何功能鍛煉等而未進(jìn)行功能鍛煉，且由于經(jīng)濟(jì)等因素，一些患者腫脹未消退便選擇出院，后期也沒有跟蹤治療，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合蝮蛇咬傷情況盡早對蝮蛇咬傷患者肢體腫脹進(jìn)行評估與診斷，同時(shí)加強(qiáng)患者預(yù)防與急救處理方面的健康宣教，幫助患者早日消除肢體腫脹，提高生活質(zhì)量。