多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道在中青年主動脈夾層患者急救護(hù)理中的應(yīng)用

閆俊卿 李博 張真真 李峰 張利

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指主動脈腔內(nèi)血液沿主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)[1-2]。本病發(fā)病率約為5～10/100 萬，臨床較為少見，多見于男性，近年來在中青年中尤為多見，是目前威脅中青年患者生命健康的主要心血管疾病之一[3]。AD 主要病理改變?yōu)橹鲃用}中層發(fā)生囊性壞死，彈力纖維或平滑肌斷裂，形成纖維化和玻璃樣變，使中層變脆弱、管腔擴大，與內(nèi)膜結(jié)合力下降，在血壓作用下，內(nèi)膜發(fā)生撕裂，血液流入內(nèi)膜與中層之間使之剝離，形成主動脈夾層[4]。65%～70%在急性期死于心臟壓塞、夾層破裂等，據(jù)統(tǒng)計在AD 發(fā)病最開始的24 h 內(nèi)患者死亡風(fēng)險高達(dá)20%～40%，因而在AD 患者救治過程中采取針對性的急救護(hù)理措施有著重要的臨床意義[5-7]。主動脈夾層是急診科常見的心血管急癥，具有病情復(fù)雜且發(fā)展迅速的特點，易發(fā)生誤診，因此對于本病的診治常需多學(xué)科聯(lián)合協(xié)作。專病綠色通道一直被視為急危重癥患者的生命通道[8]。為進(jìn)一步明確多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道在中青年AD 患者急救護(hù)理中的應(yīng)用價值，本研究通過與常規(guī)急救管理比較，探討多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道急救管理對中青年AD 患者的急診救治效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1—12 月入院進(jìn)行常規(guī)急救護(hù)理干預(yù)的45 例患者作為對照組，2018 年1—12 月入院進(jìn)行由急診胸痛護(hù)士全程參與的多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道急救護(hù)理干預(yù)的44 例患者作為觀察組。納入條件：臨床資料和診治資料完整；首次發(fā)病；年齡＞18 歲且≤60 歲；性別不限；經(jīng)主動脈CTA血管顯像及超聲心動圖檢查明確診斷為AD 患者。排除條件：合并外傷性疾??；慢性AD；合并惡性腫瘤；存在其他類型急癥；存在重要臟器功能障礙；合并精神疾病史；妊娠或哺乳期婦女；合并傳染性疾??；病?；颊?。兩組患者基線資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本次研究征得本院倫理委員會審批通過（編號：2022-KY-1235-002）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)急救護(hù)理干預(yù)，患者來院后由分診護(hù)士分診至急診診區(qū)或搶救區(qū)就診，由急診醫(yī)生診視后開具檢查和治療醫(yī)囑，急診科護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行并安排人員陪同檢查，急診醫(yī)生根據(jù)檢查、檢驗結(jié)果請相關(guān)?？疲ㄐ呐K外科、血管外科、介入科）醫(yī)生會診，?？漆t(yī)生會診后決定是否收治?？撇》?，若病區(qū)無床，患者則安排在急診搶救區(qū)等床住院。

1.2.2 觀察組 由急診胸痛護(hù)士全程參與的多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道急救護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。

（1）成立急救團(tuán)隊：成員包含急診科、檢驗科、超聲影像科、放射科、心外科、血管外科、介入科及心內(nèi)科醫(yī)生及護(hù)士，正副組長分別由主管醫(yī)療的副院長、醫(yī)務(wù)處長擔(dān)任（負(fù)責(zé)綠色通道救治、流程制訂和多學(xué)科之間的溝通，并督導(dǎo)綠色通道的有效運行和質(zhì)量控制）。急診科主要負(fù)責(zé)前期急診救治和疾病快速篩查、聯(lián)系會診和轉(zhuǎn)運安全，檢驗科室負(fù)責(zé)第一時間完成檢查，出具急診檢查報告同時及時上傳至醫(yī)院HIS 系統(tǒng)。由全程參與的急診胸痛護(hù)士協(xié)調(diào)專業(yè)醫(yī)療組（由心外科、血管外科、介入科及心內(nèi)科室醫(yī)護(hù)人員參與）負(fù)責(zé)AD 患者24 h 急診和收治，協(xié)調(diào)床位，保證患者可在第一時間被收治。建立工作微信群，由急診醫(yī)生及時上傳患者一般情況和檢查結(jié)果等，以便于盡早安排床位和救治方案的制訂。

（2）制訂經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊多次討論修訂的AD 患者綠色通道急診救治流程：對于疑似AD 且明確為突發(fā)性心臟猝死者即刻行CPR；未出現(xiàn)突發(fā)心臟猝死患者于10 min 內(nèi)完成常規(guī)心電圖、必要時行18導(dǎo)聯(lián)、查體、HR 檢查、血氧飽和度、雙側(cè)上肢血壓檢查，20 G 留置針建立靜脈通道，留取血標(biāo)本，查血尿常規(guī)和肝腎功能、凝血功能等，為患者進(jìn)行急診處理（包含吸氧、鎮(zhèn)痛和降壓等處理），于2 h內(nèi)完成主動脈CTA 檢查并確診為AD 患者，為其申請多學(xué)科團(tuán)隊會診，針對不同分型AD 患者針對性進(jìn)行救治。

（3）多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道急救的運行：針對搶救的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行時間管理，設(shè)立急診分診崗位，設(shè)立急診分診的護(hù)士庫，由經(jīng)驗豐富的急診護(hù)士在急診分診崗位工作，日常工作中定期進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道急救業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，強化對AD急救的認(rèn)識。采用“降階梯”思維進(jìn)行分診，護(hù)士進(jìn)行快速評估、監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度、疼痛，同時通知急診醫(yī)生診視，根據(jù)醫(yī)囑快速完成心電圖檢查、留置針建立2 條靜脈通路（1 條為用藥，1條為CTA 檢查應(yīng)用）并完成血常規(guī)、生化、凝血象、心功能等血液檢查；護(hù)士電話通知CT 室做好急診CTA 檢查前準(zhǔn)備；根據(jù)疼痛評分，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物；由首診醫(yī)生、護(hù)士陪同患者進(jìn)行CTA 檢查、同時通知?？漆t(yī)生會診，部分癥狀典型患者，會診醫(yī)生將直接到CT 室進(jìn)行會診，CTA 檢查結(jié)束后直接收住?？撇》浚笱a辦住院手續(xù)；胸痛單元護(hù)士全程參與，給予心理安撫，緩解緊張、焦慮情緒。確診以及疑似病例進(jìn)入急診搶救室或EICU 搶救，入室后由團(tuán)隊醫(yī)生及護(hù)士搶救。每月進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，不斷完善綠色通道的救治流程。

（4）多學(xué)科團(tuán)隊（急診胸痛護(hù)士，急診醫(yī)生，心臟外科、血管外科、介入科醫(yī)生，影像科、檢驗科技師）定期組織疑難、特殊案例討論、應(yīng)急預(yù)案演練，并邀請國內(nèi)外知名急診、心血管、護(hù)理專家學(xué)者對團(tuán)隊所有成員進(jìn)行AD 規(guī)范化診療、護(hù)理等的理論知識培訓(xùn)，不斷更新團(tuán)隊小組成員間的專業(yè)知識，以提高醫(yī)護(hù)人員對AD 的急診救治水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察干預(yù)前后生命體征指標(biāo)：包含收縮壓、舒張壓、血氧飽和度及心率的比較，于護(hù)理干預(yù)前后采用生命監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者生命體征指標(biāo)。

（2）急救相關(guān)指標(biāo)：包含住院時間、急診停留時間、確診時間和轉(zhuǎn)運時間及急救總時間的比較。

（3）救治成功率：救治成功率是指本次急危重患者救治成功的人數(shù)占納入總患者人數(shù)的比值。救治成功標(biāo)準(zhǔn)符合本院制訂的“急危重病人的診斷與搶救成功標(biāo)準(zhǔn)”。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊的組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊的采用t’檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生命體征指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者收縮壓、舒張壓、血氧飽和度及心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者收縮壓、舒張壓、心率均低于對照組，血氧飽和度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者急救相關(guān)指標(biāo)比較

經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道急救護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者住院時間、急診停留時間、確診時間和轉(zhuǎn)運時間及急救總時間短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者急救相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者入院時救治成功率比較

經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道急救護(hù)理干預(yù)的觀察組患者救治成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者救治成功率比較

3 討論

3.1 急診綠色通道在急診患者救治中發(fā)揮重要作用

AD 是目前全球范圍內(nèi)病死率最高的心血管疾病之一，其最主要病因為高血壓，其次為主動脈硬化、妊娠或心外科手術(shù)等，疼痛是AD 患者最常見的癥狀，占比高達(dá)74%～96%[9-10]。AD 患者發(fā)病急、誤診率高且病情進(jìn)展快，為臨床少見且嚴(yán)重的急癥，若無法及時施行有效護(hù)理方法，將導(dǎo)致患者在短時間內(nèi)快速死亡[11-12]。急診科是醫(yī)院的重要窗口，可直接反映醫(yī)院急診救治水平和醫(yī)療水平，由于危重癥患者在急診患者中屬于發(fā)病急且病情重、病情變化快、危險性大且病死率高的患者群體，急診綠色通道是指醫(yī)院為急危重癥患者所提供的快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)，急診綠色通道的建立是救治急危重癥患者最有效的機制，已成為全國各地醫(yī)院和急診界的共識[13-15]。近年來隨著醫(yī)療服務(wù)水平快速發(fā)展，專病綠色通道逐步應(yīng)用于各大醫(yī)院內(nèi)，采用專病綠色通道護(hù)理流程對患者疾病進(jìn)行合理評估和診療，對有效改善患者的預(yù)后有著重要臨床意義[16-18]。相關(guān)研究證實急診綠色通道在急診患者救治中發(fā)揮重要作用，另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)對于急危重癥患者，多學(xué)科協(xié)作對提高患者救治水平和改善患者預(yù)后有積極作用[19-21]。

3.2 多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道急救護(hù)理干預(yù)能夠改善患者生命體征

本次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道急救護(hù)理干預(yù)的觀察組患者收縮壓、舒張壓、心率低于對照組，血氧飽和度高于對照組，住院時間、急診停留時間、確診時間和轉(zhuǎn)運時間及急救總時間均短于對照組，表明多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道在中青年AD 患者急救護(hù)理中可有效穩(wěn)定患者生命體征并提高患者救治效率，與鄧先鋒等[22]報道的多學(xué)科聯(lián)合專病急救綠色通道不僅可整合醫(yī)療資源，且對提高患者救治效率有積極意義大體相符。證實了多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道對中青年AD 患者有明確救治效果，一方面體現(xiàn)救治效率的提高，另一方面體現(xiàn)了患者救治結(jié)局更為完善。同時，本次研究中分組方法依據(jù)患者入院先后順序進(jìn)行，可避免其他因素對本研究結(jié)果的影響，校正了護(hù)理方法不同對患者救治依從性的影響，有效地避免因同一時間入院患者實施不同護(hù)理方案而引起的醫(yī)患糾紛，這也說明隨著國內(nèi)醫(yī)療水平及理念的不斷更新，醫(yī)院護(hù)理理念也不斷與時俱進(jìn)，護(hù)理措施日益完善。AD 患者由于癥狀較復(fù)雜且臨床表現(xiàn)多變，同時部分患者臨床表現(xiàn)缺乏典型胸痛表現(xiàn)，容易誤診、漏診，影響救治，通過團(tuán)隊協(xié)作可早期準(zhǔn)確識別、診斷疾病類型，為患者診療和救治贏取更多時間，能夠為急診患者制訂最佳治療護(hù)理方案[23-24]。

3.3 多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道急救護(hù)理干預(yù)能夠縮短急救時間，提高急救成功率

在多學(xué)科聯(lián)合救治團(tuán)隊中，急診護(hù)理人員貫穿始終，通過急診護(hù)士早期識別、精準(zhǔn)判斷、快速處理、合理安排，為提高主動脈夾層患者救治成功率發(fā)揮著重要作用。本次觀察組住院時間、急診停留時間、確診時間和轉(zhuǎn)運時間及急救總時間短于對照組，而救治成功率高于對照組，說明多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道在中青年AD 患者急救護(hù)理中發(fā)揮著重要作用。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊起源于20 世紀(jì)，由美國醫(yī)療專家率先提出和應(yīng)用，其最早應(yīng)用于癌癥患者的救治，目前在臨床各類疾病的綜合救治中廣泛應(yīng)用[25-26]。本次研究中為觀察組患者采用多學(xué)科結(jié)合專病綠色通道的護(hù)理方案，在完善的設(shè)備及信息化系統(tǒng)，及各部門清晰明確的工作職責(zé)，和嚴(yán)格的管理目標(biāo)，利于急診患者救治中關(guān)鍵節(jié)點的時間管理，對縮短患者急診停留時間有利，同時多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊會定期組織多種教學(xué)培訓(xùn)，利于小組成員掌握最新醫(yī)學(xué)知識及救治案例，明確每名成員的職責(zé)和分工，在整個急診診療過程中嚴(yán)格參照工作流程執(zhí)行，全體成員齊心協(xié)力、相互配合，共同完成患者的救治任務(wù)，這也是觀察組患者急診確診時間更短的主要原因[27-29]。急診專病綠色通道是實現(xiàn)急診專病高效診治的有效途徑，其是應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，能夠保證救治的及時性及有序性，本次研究中在觀察組患者實施多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊的同時為患者建立急診專病綠色通道，應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)信息在時間及空間上的同步傳輸及管理，提升了急診患者救治效率。AD 患者屬于急診科較常見的危急重癥，在等待手術(shù)或介入治療過程中，病亡風(fēng)險亦隨之明顯增高，故而急診科首要任務(wù)是在患者明確診斷后盡快轉(zhuǎn)入專科接受治療，但鑒于大型醫(yī)院床位緊張易致患者滯留急診科，而多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道的護(hù)理方案中成立微信群以及診療信息上傳醫(yī)院信息系統(tǒng)，不僅便于成員間相互交流、溝通，且有利于病房床位的及時調(diào)配[30]，對確保AD 患者第一時間入住及積極救治有重要意義。綜上所述，本研究證實了由急診胸痛護(hù)士全程參與的多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道在中青年AD 患者急診救治中有較高的應(yīng)用價值，提高了主動脈夾層患者救治時效性和急診救治成功率。但多學(xué)科聯(lián)合專病綠色通道運行模式仍存在一定障礙及不足，還需進(jìn)一步實施移動健康管理，實現(xiàn)急診患者救治的全程管理閉環(huán)。