目的性反芻思維在惡性腫瘤靶向治療患者自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介效應(yīng)

謝玲玲 王銀俠

臨床上化療是基于抑制快速生長(zhǎng)的細(xì)胞分裂，這是癌細(xì)胞的特征，但也會(huì)影響正常細(xì)胞，如毛囊、骨髓和胃腸道細(xì)胞，從而產(chǎn)生化療特有的副作用[1-2]。近年來(lái)，美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的靶向癌癥藥物證明，這些新的靶向治療方法越來(lái)越引起人們的關(guān)注，通過(guò)細(xì)胞凋亡和免疫系統(tǒng)的刺激，阻斷生物轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑和（或）特定的癌癥蛋白，誘導(dǎo)癌癥細(xì)胞死亡，或特異性地向癌癥細(xì)胞輸送化療藥物，將不良副作用降至最低[3]。靶向治療不良反應(yīng)以及惡性腫瘤造成的不良癥狀往往相互疊加，導(dǎo)致患者承受較大生理負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)，尤其是初次治療患者擔(dān)憂預(yù)后，易出現(xiàn)悲觀、抑郁以及焦慮等不良情緒[4-5]。焦慮和抑郁情緒作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸，可降低免疫細(xì)胞的功能，繼而影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸[4]。因此，醫(yī)護(hù)人員在工作中重視惡性腫瘤靶向治療患者的心理健康，使患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)指的是個(gè)體在面對(duì)重大負(fù)性事件時(shí)所體驗(yàn)到的一種積極感受或者自我改變等現(xiàn)象，高水平創(chuàng)傷后成長(zhǎng)能夠提高治療依從性，改善心理健康[6]。自我表露是個(gè)體表達(dá)自身經(jīng)歷、感受以及思想的過(guò)程，為常用心理干預(yù)方法[7]。反芻思維指的是個(gè)體在經(jīng)歷負(fù)性事件之后，對(duì)自身消極情緒產(chǎn)生的原因等進(jìn)行的思考，包括強(qiáng)迫沉思、侵入性反芻思維以及目的性反芻思維，在改善個(gè)體心理健康中發(fā)揮了重要作用[8-9]?；诖?，本研究探討目的性反芻思維在惡性腫瘤靶向治療患者自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介效應(yīng)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究為橫斷面研究，參照kendall 樣本量計(jì)算方法[10]，選取2021 年1 月—2022 年12 月醫(yī)院接受靶向治療的惡性腫瘤患者185 例為調(diào)查對(duì)象。入選條件：年齡18～75 歲；均接受靶向藥物治療，且均為首次治療者；意識(shí)清楚，具備正常理解、書(shū)寫(xiě)及溝通能力；病情穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥者；一般資料齊全。排除條件：存在其他類(lèi)型危重疾病；存在嚴(yán)重軀體功能障礙者；預(yù)計(jì)生存期在3 個(gè)月以內(nèi)者；既往精神疾病史。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究同意實(shí)施（編號(hào)：2023020382），并且患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料：包括年齡、性別、學(xué)歷水平、婚姻狀況、家庭人均月收入、職業(yè)、主要照顧者、醫(yī)保情況、原發(fā)疾病、居住地等。

（2）創(chuàng)傷后成長(zhǎng)：通過(guò)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)量表（PTGI）對(duì)患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，PTGI 由Tedeschi等[11]編制，包括5 個(gè)維度對(duì)生活欣賞、精神變化、個(gè)人力量、與他人關(guān)系以及新的可能性，共由21個(gè)條目組成，每個(gè)條目采取6 級(jí)評(píng)分法（0～5 分）評(píng)分，PTGI 總分0～105 分，分值越大說(shuō)明創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高，其中71～105 分為高水平，36～70 分為中等水平，0～35 分為低水平；該量表Cronbach’sα為0.879。

（3）反芻思維：通過(guò)疾病多維度反芻思維量表（MRIS）對(duì)患者反芻思維水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，MRIS是由SOO 等[12]學(xué)者編制，后由張鴻儒等[13]進(jìn)行漢化；MRIS 包含3 個(gè)維度即強(qiáng)迫沉思、侵入性反芻思維及目的性反芻思維，共由41 個(gè)條目組成，采取Likert 5 級(jí)（0～4 分）評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分，其中0分為從不，4 分為總是，評(píng)分0～164 分，分值越大說(shuō)明反芻思維水平越高；MRIS 的Cronbach’sα系數(shù)為0.918，具有較高信效度。

（4）自我表露：通過(guò)修訂版痛苦表露指數(shù)量表（DDI）對(duì)患者自我表露水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，DDI 由KAHN 等[14]研制，后由李新民[15]進(jìn)行了漢化以及修訂，DDI由12個(gè)問(wèn)題組成，采用Likert 5級(jí)（1～5分）評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分，分值12～60 分，分值越大說(shuō)明自我表露水平越高；45～60 分為高水平，30～44 分為中等水平，12～29 分為低水平；DDI 的Cronbach’sα系數(shù)為0.897，具有較高信效度。

1.3 調(diào)查方法

本研究以問(wèn)卷星形式進(jìn)行相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查，由研究者通過(guò)問(wèn)卷星程序編制調(diào)查問(wèn)卷，并形成問(wèn)卷微信二維碼，發(fā)送于患者微信進(jìn)行填寫(xiě)；該問(wèn)卷分為兩部分，第一部分為告知患者研究目的，獲取其知情同意；第二部分為問(wèn)卷正文。本調(diào)查采取匿名填寫(xiě)方式，每個(gè)微信號(hào)填寫(xiě)1 次，患者獨(dú)立完成填寫(xiě)，遇到理解困難情況時(shí)由研究組成員予以解說(shuō)相關(guān)條目，問(wèn)卷當(dāng)天收回；問(wèn)卷收回之后進(jìn)行編號(hào)，2 名研究組成員復(fù)核及錄入，存在問(wèn)卷填寫(xiě)不完整或者前后回答矛盾等情況時(shí)，判定為無(wú)效問(wèn)卷。本研究共發(fā)放185 份問(wèn)卷，有效回收182 份，有效回收率98.38%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

通過(guò)SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率。變量間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析；通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型分析中介作用機(jī)制，并通過(guò)Bootstrap 法檢驗(yàn)中介效應(yīng)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 182 例患者基本特征

182例患者中，男103例，女79例。年齡34～65歲，平均年齡52.19±6.27 歲。初中及以下36 例，高中或中專(zhuān)115 例，大專(zhuān)及以上31 例。已婚155 例，未婚、離異或者喪偶等27 例。肺癌58 例，胃癌34 例，肝癌36例，血液系統(tǒng)腫瘤16例，泌尿系統(tǒng)腫瘤17例，婦科惡性腫瘤11 例，口腔頜面頭頸部惡性腫瘤10例。癌癥分期：Ⅲ期97 例，Ⅳ期85 例。醫(yī)保情況：自費(fèi)31 例，醫(yī)保/新農(nóng)合151 例。職業(yè)：離退休人員73 例，個(gè)體或自由職業(yè)49 例，企事業(yè)35 例，其他25 例。主要照顧者：配偶144 例，父母或者子女等38 例。居住地：城鎮(zhèn)81 例，農(nóng)村101 例。家庭月收入：≤5000 元107 例，＞5000 元75 例。

2.2 182 例患者量表評(píng)分情況

182 例患者PTGI、MRIS、DDI 分別為64.44±17.63 分、51.27±14.91 分和37.59±9.72 分，各維度評(píng)分見(jiàn)表1。

2.3 182 例患者量表評(píng)分之間相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，PTGI 總分與侵入性反芻思維、目的性反芻思維、MRIS 總分及DDI總分呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），DDI 總分與侵入性反芻思維、目的性反芻思維及MRIS 總分呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 182 例患者量表評(píng)分之間相關(guān)性分析（r）

2.4 反芻思維作為中介變量的多重線性回歸分析

本研究以惡性腫瘤靶向治療患者的PTGI 總分為因變量，將DDI 總分帶入方程1，將侵入性反芻思維、強(qiáng)迫沉思、目的性反芻思維帶入方程2；分別逐步進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，反芻思維各個(gè)維度對(duì)PTGI 總分的預(yù)測(cè)作用，由0.374 升至0.456，說(shuō)明反芻思維在自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間具有中介作用，見(jiàn)表3。

表3 反芻思維作為中介變量的多重線性回歸分析

2.5 反芻思維在自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的路徑分析

通過(guò)AMOS 23.0 軟件構(gòu)建以自我表露為自變量，以侵入性反芻思維、目的性反芻思維分別為中介變量，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)為效應(yīng)變量的結(jié)構(gòu)方程模型；以侵入性反芻思維為中介變量建立中介效應(yīng)模型，結(jié)果顯示擬合度較差；以目的性反芻思維為中介變量建立中介效應(yīng)模型，結(jié)果顯示擬合度良好，見(jiàn)表4；以Bootstrap 法對(duì)目的性反芻思維在自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介作用進(jìn)行驗(yàn)證，置信區(qū)間為95%，樣本量為5000，對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示，置信區(qū)間均不為0，提示目的性反芻思維在自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介效應(yīng)存在顯著性；進(jìn)一步得出目的性反芻思維的中介效應(yīng)值為0.167（0.764×0.219），占總效應(yīng)的22.48%（0.167/0.743）。結(jié)構(gòu)方程模型見(jiàn)圖1。

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型圖

表4 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合信息

3 討論

3.1 惡性腫瘤靶向治療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)、自我表露、反芻思維現(xiàn)狀

（1）創(chuàng)傷后成長(zhǎng)：目前，創(chuàng)傷后成長(zhǎng)已成為國(guó)內(nèi)外臨床研究的新興熱點(diǎn)，但針對(duì)惡性腫瘤靶向治療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平的研究仍較少見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示，182 例惡性腫瘤靶向治療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)評(píng)分為64.44±17.63 分，整體處于中等水平，這耿協(xié)艷等[16]的研究結(jié)果相近。在創(chuàng)傷后成長(zhǎng)各維度中，評(píng)分較高的維度為個(gè)人力量、人際關(guān)系以及新的可能性，這是由于患者在經(jīng)歷患病及治療后，不僅珍惜珍惜生命的每一天以及與家人相處，并且意識(shí)到自身需要家人照顧，希望得到家人、朋友等的關(guān)系及鼓勵(lì)[17]；而且在進(jìn)行靶向治療的同時(shí)，關(guān)注到自身力量，希望疾病得到控制[18]。

（2）自我表露：本研究結(jié)果顯示，182 例惡性腫瘤靶向治療患者自我表露評(píng)分為37.59±9.72 分，整體處于中等水平，這與陳花等[19]在乳腺癌患者中的調(diào)查結(jié)果相近。對(duì)于惡性腫瘤患者而言，需要面臨被診斷為惡性腫瘤的現(xiàn)實(shí)，同時(shí)還需要承受來(lái)自治療、經(jīng)濟(jì)、工作、生活、家庭、癌痛、藥物毒副反應(yīng)等多個(gè)方面心理應(yīng)激及生理創(chuàng)傷，極易造成較大心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致部分患者傾向于回避或者沉默，進(jìn)而影響患者自我表露水平[20-21]。

（3）反芻思維：反芻思維由強(qiáng)迫沉思、侵入性反芻思維及目的性反芻思維組成，其中強(qiáng)迫沉思與侵入性反芻思維體現(xiàn)了個(gè)體對(duì)自身疾病適應(yīng)性比較差，而目的性反芻思維則表示個(gè)體在意識(shí)到環(huán)境、自身健康等變化之后，能夠開(kāi)始適應(yīng)環(huán)境、自身疾病等變化情況[21]。本研究結(jié)果顯示，182 例惡性腫瘤靶向治療患者反芻思維評(píng)分為51.27±14.91 分，其中目的性反芻思維的評(píng)分為12.74±3.05 分，高于強(qiáng)迫沉思及侵入性反芻思維，說(shuō)明惡性腫瘤靶向治療患者對(duì)于自身疾病有一定適應(yīng)及思考能力，且表現(xiàn)出一定積極信念。

3.2 惡性腫瘤靶向治療患者反芻思維、自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的路徑關(guān)系分析

本研究結(jié)果顯示，自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)存在正相關(guān)性，患者自我表露水平越高，則創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高；自我表露對(duì)惡性腫瘤靶向治療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有直接正向效應(yīng)。劉戀蕊等[22]的多元線性回歸結(jié)果指出，自我表露為原發(fā)性肝癌術(shù)后患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的影響因素。自我表露水平較高患者可以促進(jìn)自身人際關(guān)系的發(fā)展，增進(jìn)其與家人及朋友等之間的關(guān)系，進(jìn)而有助于獲得情感等社會(huì)支持[23-24]；在與家人或朋友等交流過(guò)程中，患者會(huì)對(duì)情感、認(rèn)知及想法進(jìn)行整理，有助于使患者認(rèn)識(shí)到自身力量重要性，從而重視個(gè)人力量[25]；另外，患者在進(jìn)行自我表露時(shí)不僅可以獲得疾病相關(guān)知識(shí)及應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)，也可紓解不良情緒，因而有助于提升患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平[26]。本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤靶向治療患者目的性反芻思維與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)存在正相關(guān)性，患者目的性反芻思維水平越高，則創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平越高；自我表露對(duì)惡性腫瘤靶向治療患者創(chuàng)傷后成長(zhǎng)有直接正向效應(yīng)。研究顯示[27-28]，目的性反芻思維是患者面對(duì)疾病所表現(xiàn)出的心理適應(yīng)水平，被定義為一種保護(hù)性因素，使個(gè)體對(duì)導(dǎo)致積極發(fā)展結(jié)果的不良事件更有抵抗力[27]。高水平目的性反芻思維會(huì)使患者正確認(rèn)識(shí)自身疾病，采取積極處理方法面對(duì)疾病及治療，并促使患者心理、情感等出現(xiàn)積極改變，因而有助于提高其創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤靶向治療患者目的性反芻思維在自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間發(fā)揮著部分中介作用，且占總效應(yīng)的22.48%。更高水平的自我表露不僅可以幫助了解其他患者對(duì)疾病看法及應(yīng)對(duì)措施，并進(jìn)行主動(dòng)思考，還可以提高社會(huì)支持水平，激發(fā)自身產(chǎn)生抵抗壓力的信念，從而提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平[29-30]。因此，在臨床上對(duì)于惡性腫瘤靶向治療患者要定期評(píng)估其反芻思維、自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)；同時(shí)，采取多樣化健康教育、家庭干預(yù)、同伴支持、心理疏導(dǎo)等多種干預(yù)方法，引導(dǎo)患者形成目的性反芻沉思，促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)，積極面對(duì)自身病情及后續(xù)治療。

4 小結(jié)

自我表露對(duì)惡性腫瘤靶向治療患者的創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平有直接預(yù)測(cè)作用，目的性反芻思維在自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間起部分中介作用。臨床上護(hù)理人員可通過(guò)提高惡性腫瘤靶向治療患者自我表露水平，促使患者采取目的性反芻思維克服疾病帶來(lái)的困境，從而提升創(chuàng)傷后成長(zhǎng)水平。不過(guò)本研究為橫斷面研究，樣本均來(lái)自本院，隨后需設(shè)計(jì)大樣本、多中心研究，減少選擇偏倚，進(jìn)一步確定目的性反芻思維在自我表露與創(chuàng)傷后成長(zhǎng)間的中介效應(yīng)模型，為臨床干預(yù)提供更加可靠的資料。