歸脾湯治療脾虛血瘀型慢性胃炎伴失眠*

毛雪玲 劉維忠 麻永勝

慢性胃炎(CG)為消化系統(tǒng)常見(jiàn)病與多發(fā)病,以胃鏡下胃黏膜炎癥性或萎縮性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn),其致病因素較為復(fù)雜[1],發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐漸增髙[2]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),失眠的患病率隨年齡增長(zhǎng)也逐漸升高[3],各年齡段均可患此病,尤以絕經(jīng)前和絕經(jīng)后過(guò)渡期的女性及老年人最多見(jiàn)[4]。研究顯示,目前中國(guó)失眠患病率已增長(zhǎng)至38%[5]。其中,女性患者的發(fā)病率較高,約為男性的 1.5 倍[6]。有關(guān)研究顯示,胃病與失眠存在密切的相關(guān)性[7]。研究發(fā)現(xiàn),慢性胃炎患者多伴有失眠、健忘、焦慮等癥狀[8]。慢性胃炎與失眠互為因果,慢性胃炎可引發(fā)失眠,同樣,失眠亦可加重慢性胃炎病情,是影響疾病進(jìn)展及恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一[9]。因此,在治療方面,對(duì)于慢性胃炎伴失眠或者失眠與慢性胃炎相關(guān)的患者,中醫(yī)從胃不和則臥不安出發(fā)論治,往往可取得良好效果。

劉維忠教授是碩士研究生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,第六屆中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,善于治療失眠、胃痛、前列腺炎、糖尿病等多種疾病,具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者跟師于劉維忠教授,在本文中將其治療慢性胃炎伴失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納與總結(jié)。

1 慢性胃炎與失眠的聯(lián)系

1.1 失眠之病名 病因溯源失眠又稱不寐,最早記載于《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》,稱為“不臥、不得臥、不能臥”?！峨y經(jīng)》也有不寐的說(shuō)法:“老人臥而不寐……故晝夜不能精,夜不能寐也”。不寐之名最早見(jiàn)于《詩(shī)經(jīng)》[10]:“耿耿不寐,如有隱憂”?！鹅`樞·邪客》曰:“陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺滿……陰虛故目不暝”。東漢張仲景稱此病為不得眠、不得臥等,并創(chuàng)制一系列經(jīng)方治療此病,如虛勞虛煩不得眠者,用酸棗仁湯治療;因肺癰而導(dǎo)致的喘而不得臥,可用葶藶大棗瀉肺湯治療?！吨T病源候論》在前人基礎(chǔ)上,提出眠寐不安、睡臥不安等病名。明代李中梓將不寐的病因概括為5種類型:“不寐之故,大約有五……一曰胃不和”?！蹲C治要訣》提出“年高人陽(yáng)衰不寐”之論。秦景明在《癥因脈治》中描述了不得臥是由心血虛和心氣虛所致。

1.2 從胃不和則臥不安出發(fā)論述慢性胃炎失眠“胃不和則臥不安”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其《素問(wèn)·逆調(diào)論》記載:“陽(yáng)明者胃脈也……下經(jīng)曰‘胃不和則臥不安’”,論述了睡眠與脾胃密切相關(guān)[11]。此處僅提出了觀點(diǎn),并未對(duì)“胃不和”與“臥不安”的關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)論述?！鹅`樞》將失眠之病機(jī)歸納為腸胃實(shí)而心肺虛,上虛下實(shí),實(shí)邪上擾清竅,心神不安引發(fā)失眠,說(shuō)明失眠的發(fā)生與腸胃有關(guān)。明代李中梓從“胃不和”論治失眠,如《醫(yī)宗必讀》記載:“不寐之故大約有五……一曰胃不和,橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類”。清代唐容川在《血證論》提出:“不得臥有二證,一是胃病,一是肺病”。熬夜,睡眠時(shí)間不規(guī)律等亦可歸屬于“臥不安”范疇[12]。從“胃不和則臥不安”出發(fā)可以發(fā)現(xiàn),失眠與慢性胃炎關(guān)系密切,二者常同時(shí)發(fā)生。睡眠是天人相應(yīng)的結(jié)果,天地陰陽(yáng)有其既定規(guī)律,人體之陰陽(yáng)、脾胃亦有節(jié)律[13]。研究發(fā)現(xiàn),失眠會(huì)引起胃腸道功能紊亂[14]。同時(shí),還可改變炎性細(xì)胞因子達(dá)到峰值的時(shí)間,進(jìn)而加重機(jī)體炎性反應(yīng)[15]。臨床可以發(fā)現(xiàn),失眠與慢性胃炎是相互作用,相互影響的,即慢性胃炎會(huì)誘發(fā)失眠,同樣,失眠日久亦會(huì)引發(fā)或加重慢性胃炎的病情。對(duì)于慢性胃炎相關(guān)的失眠,治療可從脾胃出發(fā),常獲得明顯療效。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃調(diào)和則氣血得以濡養(yǎng)心神,神有所歸,心神得安故“臥自安”。

2 脾虛血瘀型慢性胃炎失眠病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)失眠之病機(jī)多有論述,如《醫(yī)林改錯(cuò)》提出瘀血致人失眠,氣血為人體基本物質(zhì),氣推動(dòng)血液運(yùn)行,氣滯導(dǎo)致血液運(yùn)行失?；驓馓摕o(wú)力推動(dòng)血液則血行受阻,形成瘀血,擾動(dòng)心神而致失眠?！兜は姆ā诽岢鰪奶嫡撝问?水濕之邪停積體內(nèi)不化,日久煉而成痰,或日久化火而生痰熱,痰熱上擾心神引發(fā)不寐。劉維忠教授通過(guò)多年門(mén)診治療失眠,總結(jié)出引發(fā)失眠最常見(jiàn)的原因是脾虛,其中以脾氣虛最多,表現(xiàn)為入睡困難,納少,神疲乏力,舌苔淡白,脈虛無(wú)力等。其次為脾陽(yáng)虛,除入睡困難外,還伴有大便稀溏,完谷不化,腹痛喜溫喜按,畏寒肢冷,面目無(wú)華或浮腫,小便短少或白帶多而色白清稀,舌苔白滑等表現(xiàn),其主要原因是思慮過(guò)多或熬夜傷脾。脾胃為氣血生化之源、中焦氣機(jī)之樞紐,其氣一升一降,保證氣的運(yùn)動(dòng)行徑暢通無(wú)阻。氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,氣滯亦可導(dǎo)致血行失常,二者均可影響血液運(yùn)行導(dǎo)致血瘀。本文論述慢性胃炎失眠,其主要病機(jī)為脾虛血瘀?；颊哂新晕秆撞∈?加上肝氣郁滯,脾氣虧虛形成血瘀,瘀血進(jìn)一步擾動(dòng)心神引發(fā)失眠。脾虛氣血生化乏源,心神失于濡養(yǎng),肝木相對(duì)亢盛,土虛木郁,故臨床除失眠外,常可伴有脅肋脹痛,焦慮易怒等表現(xiàn)。同時(shí),肝氣郁滯橫逆犯胃,可加重慢性胃炎病情。血脈瘀滯,故患者常有舌質(zhì)暗、舌體有瘀點(diǎn)、瘀斑,舌下脈絡(luò)迂曲等血瘀表現(xiàn)。治法采取補(bǔ)氣健脾、舒肝和胃,兼以活血化瘀。

3 歸脾湯加減以達(dá)胃和臥自安

歸脾湯,出自《濟(jì)生方》,可用于治療思慮過(guò)度,勞傷心脾等癥。明代薛己在《內(nèi)科摘要》中加入當(dāng)歸、遠(yuǎn)志二藥。元代危亦林在《世醫(yī)得效方》中又增加治療脾不統(tǒng)血之下血、吐血癥。清代《醫(yī)宗金鑒》記載此方可治療虛勞煩熱……痘色灰白下陷等。臨床許多患有失眠的患者,同時(shí)具有慢性胃炎病史,古籍中也早有胃不和則臥不安的論述,劉維忠教授以脾虛血瘀,肝胃不和為病機(jī)出發(fā)點(diǎn),以歸脾湯加減治療慢性胃炎伴發(fā)的失眠,方藥組成:當(dāng)歸20 g,遠(yuǎn)志20 g,黨參20 g,白術(shù)15 g,黃芪20 g,首烏藤50 g,琥珀粉10 g(沖服)、大腹皮15 g,丹參20 g,川芎20 g,赤芍15 g,法半夏15 g,黃連10 g,干姜10 g。劉維忠教授認(rèn)為此病以脾胃虛弱為主,且以脾氣虛占主導(dǎo)地位,治療此病重在補(bǔ)氣健脾,兼以舒肝和胃、活血化瘀。脾主運(yùn)化,為氣血生化之源,脾虛則運(yùn)化無(wú)力,氣血虧虛,故選用黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪健脾補(bǔ)氣,脾虛易生濕,濕聚可化為痰,脾喜燥惡濕,又脾為生痰之源,方中陳皮、茯苓健脾燥濕化痰,防止補(bǔ)益太過(guò),又可除濕;首烏藤、琥珀為安神助眠之要藥,首烏藤歸心、肝經(jīng),可交合陰陽(yáng),養(yǎng)血安神[16]。若肝氣郁滯不通,則患者常有胸脅脹滿、噯氣、煩躁易怒等表現(xiàn),可加用柴胡、郁金等理氣解郁之品。若有反酸、胃脘嘈雜等癥狀,可加用延胡索,海螵蛸等?，F(xiàn)代社會(huì)人們思想壓力較大,常有肝郁表現(xiàn),氣滯則血行不暢,故常有血瘀的表現(xiàn),可加用活血化瘀藥物,如川芎、丹參、三棱、莪術(shù)等,對(duì)血瘀較重的患者,劉維忠教授在門(mén)診常采用大椎刺絡(luò)放血療法輔助治療,效果顯著。

4 典型醫(yī)案

李某,女,45歲。2022年5月8日初診。患者自述間斷性失眠2年,近半年加重?；颊咚赜新晕s胃炎病史3年,未進(jìn)行正規(guī)治療。2年前因家中突發(fā)變故,心情抑郁,憂思煩悶,逐漸出現(xiàn)失眠,自服褪黑素等藥物治療,初起效果較好,夜間可正常入睡。近半年來(lái)失眠逐漸加重,服用西藥效果不明顯,伴胃痛、反酸,偶見(jiàn)惡心,無(wú)嘔吐,無(wú)胸悶氣短等表現(xiàn)。1月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做胃鏡檢查,結(jié)果顯示萎縮性胃炎?，F(xiàn)癥見(jiàn):患者神志清,精神差,夜間難以入睡,睡眠時(shí)間2～3 h,多夢(mèng),伴胃痛,反酸,脅肋脹痛,納差,二便可,月經(jīng)周期正常,經(jīng)量少,色暗紅,有血塊。平時(shí)情緒抑郁,煩躁易怒,舌暗有瘀斑,苔薄白,舌下脈絡(luò)迂曲,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷:不寐;證屬脾虛血瘀。治以補(bǔ)氣健脾,舒肝和胃,兼以活血化瘀。選用歸脾湯加減,藥物組成:當(dāng)歸20 g,遠(yuǎn)志20 g,黨參20 g,白術(shù)15 g,黃芪20 g,丹參15 g,茯苓20 g,陳皮20 g,法半夏15 g,黃連10 g,干姜10 g,首烏藤50 g,莪術(shù)8 g,柴胡10 g,郁金15 g,川芎15 g。共7劑,水煎服,日1劑,早晚飯后溫服。二診:服藥7劑后,患者失眠改善,夜間入睡較前容易,仍有多夢(mèng),夜間易醒,睡眠時(shí)間短,胃痛、反酸癥狀明顯改善。原方去陳皮、茯苓,首烏藤改為70 g,加珍珠母30 g,炒雞內(nèi)金20 g。三診:服藥14劑后,患者失眠明顯改善,現(xiàn)可正常入睡,未見(jiàn)多夢(mèng)、易醒等表現(xiàn),夜間睡眠時(shí)間可達(dá)5～6 h,胃痛、脅肋脹滿、反酸等癥狀消失,患者情緒明顯好轉(zhuǎn)。上方去珍珠母、遠(yuǎn)志、茯苓,首烏藤改為60 g,繼服7劑,以鞏固療效。

按語(yǔ):該患者病機(jī)屬脾虛血瘀,治療除補(bǔ)益脾胃外,還應(yīng)注意活血化瘀,如丹參、三棱、莪術(shù)等藥?；颊咭蚣抑凶児?終日情志抑郁不舒,煩躁易怒,情緒抑郁則肝氣郁滯不通,肝木不能疏泄,可見(jiàn)脅肋脹滿,噯氣,故加用柴胡、郁金、合歡皮等疏肝理氣之品,以調(diào)節(jié)人體氣機(jī),調(diào)暢情志。心主血脈,藏神,心血虛不能濡養(yǎng)心神,神無(wú)所藏則不安,故加入當(dāng)歸以養(yǎng)心安神,茯苓寧心安神。脾胃為后天之本,脾虛則氣血無(wú)以生化,機(jī)體失于充養(yǎng),則見(jiàn)疲乏無(wú)力,納差,故以黨參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)氣健脾。該患者有慢性萎縮性胃炎病史3年,其中加入半夏、黃連、干姜以治療胃脘部不適表現(xiàn),其源于半夏瀉心湯,為治療胃痞代表方劑。患者兼有納差表現(xiàn),故加用炒雞內(nèi)金健脾消食開(kāi)胃。

5 小結(jié)

失眠對(duì)人們的生活、學(xué)習(xí)及工作都會(huì)造成一定影響,且使人白天感覺(jué)煩躁和困倦[17]。其病因病機(jī)較為復(fù)雜,虛、實(shí)均可導(dǎo)致,但根本病機(jī)不外乎神機(jī)失調(diào),故安神為根本治法。本文主要論述慢性胃炎引發(fā)的失眠,脾胃虛弱,肝胃不和,氣血失調(diào),陰陽(yáng)不相順接,故寤寐失常。從古醫(yī)籍“胃不和則臥不安”出發(fā),運(yùn)用經(jīng)典方劑歸脾湯加減治療此病,注重整體觀念,辨證論治,根據(jù)患者臨床癥狀合理選用藥物加減治療,以期達(dá)到胃和臥自安的最終目標(biāo)。