中醫(yī)治療急性膝關節(jié)滑膜炎研究進展

高遠亮 顏 冰

急性膝關節(jié)滑膜炎是一種骨科常見疾病,其患者以青壯年為主,主要原因是由于膝關節(jié)受到急性損傷或勞損后,出現(xiàn)滑膜損傷或破裂,臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙等[1]。目前臨床上雖然有很多行之有效的治療方法,如口服藥物(中藥、非甾體抗炎藥等)、外科手術(關節(jié)鏡)、中藥外敷法、膝關節(jié)穿刺、針灸推拿、物理療法等,但是由于治療后易反復、治療周期長、治療費用高等原因,使部分患者病情遷延不愈[2]。為了對急性膝關節(jié)滑膜炎的治療提供新的思路和方法,本文通過查閱相關文獻并進行篩選,闡述以中醫(yī)治法為主治療急性膝關節(jié)滑膜炎的研究概況,從而為臨床治療提供依據(jù)。

1 中醫(yī)和西醫(yī)對急性膝關節(jié)滑膜炎的認識

1.1 中醫(yī)機制對于膝關節(jié)滑膜炎的病因病機中醫(yī)學早有認識,最早可追溯到秦漢時期的《素問·脈要精微論》云:“膝者筋之府,屈伸不能,行則僂附,筋將憊矣”,指出筋骨衰弱是膝關節(jié)諸病的病理基礎。到宋代《三因極·病證方論》中又有“濕流關節(jié)”的論述。所以中醫(yī)學認為急性膝關節(jié)滑膜炎屬于“癖癥、筋傷”范疇,多因跌打損傷、勞損過度致循行不暢、瘀血阻滯,終使?jié)裥傲髯⒂陉P節(jié)[3]。歷代醫(yī)家在總結前人經(jīng)驗的基礎上,通過臨床實踐和理論總結,對此病進行了不斷探索。如今臨床上主要依據(jù)患者癥狀偏盛,辨證論治,既有單純采用內(nèi)服法、外敷法,又有內(nèi)外兼用法等療法,取得了不錯的臨床效果。

1.2 西醫(yī)機制膝關節(jié)是人體關節(jié)面最大,結構最復雜的關節(jié)[4],急性膝關節(jié)滑膜炎主要是因膝關節(jié)的急性損傷或慢性損傷造成的一組綜合癥。半月板損傷、滑膜損傷、相關韌帶損傷,關節(jié)腔內(nèi)積液,這些誘因改變了關節(jié)的生物力學穩(wěn)定性,使局部軟骨受損,引發(fā)機體固有免疫,隨后胞內(nèi)蛋白質(zhì)被釋放,造成關節(jié)腔內(nèi)無機鹽結晶沉積,血漿蛋白漏出,繼而局部炎性細胞浸潤,補體激活,與此同時滑膜細胞、脂肪墊和軟骨細胞也釋放多類炎性介質(zhì),最終導致滑膜炎[5]。

2 中醫(yī)治法

2.1 內(nèi)治法中藥內(nèi)服是中醫(yī)最常見的服藥方法,具有作用發(fā)揮較快,更容易被人體所吸收的優(yōu)點。隨著制藥技術的發(fā)展,中藥代煎、中成藥的出現(xiàn)使中藥也具有了即拿即用的特點,更適應了當下快節(jié)奏的生活。姜尚生[6]收集了84例氣滯血瘀證膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者,對照組采取滑膜炎顆粒等常規(guī)治療, 觀察組在對照組基礎上輔以血府逐瘀湯加減治療。通過比較2組患者的治療效果、視覺模擬評分法 (VAS) 評分等指標,得出各項指標均優(yōu)于對照組,且差異有統(tǒng)計學意義,此法治療氣滯血瘀證膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎效果理想,具有推廣價值。譚志韻等[7]將108例膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者隨機分為2組。對照組給予常規(guī)治療,研究組在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合加味身痛逐瘀湯治療。評定3周后臨床療效和3個月后復發(fā)率,2組治療后的膝關節(jié)Lysholm評分、膝關節(jié)活動度明顯增加,研究組優(yōu)于對照組,治療后關節(jié)液中白細胞介素-1(IL-1)等炎性因子的水平有明顯下降,綜合評定加味身痛逐瘀湯治療既可以緩解疼痛,改善膝關節(jié)功能,也可以抑制炎性反應。此研究還進行了3個月隨訪,研究組復發(fā)率僅為7.41%,低于對照組的16.67%?？梢娂游渡硗粗痧鰷珜Υ瞬∮胁诲e的治療效果。郎毅等[8]將73例急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎(瘀水痹阻證)患者隨機分為2組,觀察組服用加味桃紅四物湯,對照組服用滑膜炎顆粒,治療時間2周,在治療前后收集患者空腹血液,檢測IL-1β、MMP-3、TNF-α水平。 結果2組臨床療效總體比較,觀察組顯效優(yōu)于對照組;2組治療后VAS評分、WOMAC評分及膝周徑與治療前比較均不同程度降低,關節(jié)功能評分低于對照組。治療后,2組炎性因子水平與治療前比較不同程度降低,通過這些得出此方不僅能改善關節(jié)腫脹、緩解關節(jié)僵硬,還具有保護軟骨的作用。劉懷省等[9]采用自擬雙芍化瘀湯口服治療,6 d為1個療程,共治療5個療程,與口服滑膜炎顆粒相比,在改善功能、緩解疼痛等方面有較好的臨床功效,且復發(fā)率較低,不良反應少,值得臨床應用。

2.2 外治法

2.2.1 敷藥療法中藥外敷法是目前中醫(yī)臨床較常用的治療方法之一,它主要是通過藥物對特定部位、特定穴位的刺激,從而舒筋活絡、調(diào)經(jīng)理氣、調(diào)整機能?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),透皮吸收是外敷藥物吸收的主要途徑,藥物通過皮膚外表的微小通道直接吸收外敷的藥物,這種方式會避開首過效應,用藥安全性大大增加,敷藥療法有療效穩(wěn)定、持久、易操作及隨時停藥等優(yōu)點[10]。甄朋超等[11]將70例患者隨機分為2組。在基礎治療(護膝制動等)的基礎上,治療組采用宣痹止痛膏,對照組采用雙氯芬酸二乙酰乳膠劑外用。治療2周后對比發(fā)現(xiàn),治療組有效率及其他指標均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義。說明宣痹止痛膏能較好改善此病的臨床癥狀及體征,其作用機制可能是通過降低炎性因子,促進關節(jié)軟骨的修復。周小萍等[12]為研究四妙湯不同溫度外敷護理對膝關節(jié)急性滑膜炎患者的影響,將200例膝關節(jié)急性滑膜炎患者隨機分為4組(3個觀察組和1個對照組),每組50例患者,將各組湯劑溫度在10～60 ℃分別設置4個區(qū)間,治療12 d得出:四妙湯在30～40 ℃溫度下外敷護理與傳統(tǒng)外敷溫度效果相當,但其對患者炎性因子的改善更優(yōu),能替代四妙湯傳統(tǒng)外敷溫度。王秋霞等[13]將162例急性期膝關節(jié)滑膜炎患者按照隨機數(shù)字表法分為3組,每組54例。3組均以7 d為1個療程,2個療程后統(tǒng)計臨床療效,得出結論三花膏外敷聯(lián)合塞來昔布膠囊口服治療急性期膝關節(jié)滑膜炎,既可抗炎鎮(zhèn)痛,又能夠改善癥狀及關節(jié)功能,明顯縮短了治療時間,為急性膝關節(jié)滑膜炎治療提供了一種方便、高效的治療方法,具有較高的臨床推廣價值。

2.2.2 熏洗療法中藥熏蒸這種方法在臨床上的應用自先秦就有記載?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),熏蒸法主要原理是通過熱效應對皮膚的刺激,毛細血管擴張,促進血液和淋巴循環(huán),周圍組織的營養(yǎng)狀況得以改善,體內(nèi)毒物排出,使得機體代謝平衡,氣血通暢相較于其他中醫(yī)治療方式,其優(yōu)勢在于藥蒸汽通過皮膚的滲透、轉運、吸收,能夠直達病灶,具有溫通解凝,促進血瘀和水腫的消散。謝博多等[14]搜集了83例急性膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的案例,分別采用單純口服西藥,口服西藥并行針刺治療,口服西藥加針刺聯(lián)合中藥熏蒸療法。針刺組與針刺聯(lián)合中藥組療效相近,但都明顯高于對照組,說明有不錯的療效,比較3組治療前后關節(jié)液中的脂肪因子和炎性因子,針刺聯(lián)合中藥組低于其他2組,表明其通過拮抗膝關節(jié)炎性反應、進而改善膝關節(jié)功能,提高臨床療效。宋杰等[15]將膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者80例作為研究對象并隨機分為2組。對照組口服滑膜炎顆粒每次1袋,每天3次,療程為4周。觀察組患者在對照組的基礎上,加用中藥熏蒸進行治療,將藥物桑寄生、枳殼、紅花等藥物裝入紗布袋經(jīng)過蒸煮放置于患者的膝關節(jié)處,每天1次,療程為4周,2組患者的VAS評分、HSS評分均好于治療前,但治療組的癥狀改善優(yōu)于對照組,說明在單純口服滑膜炎顆粒的基礎上加用中藥熏蒸可獲得理想療效,值得臨床上推廣應用。

2.3 內(nèi)外兼治法中醫(yī)在治療很多疾病時都會將口服中藥與外治方法相結合,通過內(nèi)外結合的治療方式更快速地治愈疾病。在治療急性膝關節(jié)滑膜炎時,中藥內(nèi)服和外敷結合可以快速起到舒筋活血、清熱消腫止痛的作用,可促進關節(jié)的積液吸收和功能的恢復。李晨曦等[16]將64例氣滯血瘀型急性膝關節(jié)滑膜炎患者分為2組,對照組患者給予抽取積液及口服艾瑞昔布片治療,觀察組在此基礎上內(nèi)服自擬活血通利湯及外敷金黃跌打散,2組患者的KSS評分和NRS評分都要好于治療前,患膝周徑較治療前減小,患者的膝關節(jié)功能較前有明顯改善,觀察組總有效率高于對照組,說明中藥內(nèi)服外敷療效好于西藥。楊曉江等[17]將60例急性創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎患者先進行抽取膝關節(jié)積液的基礎治療,后分別采取中藥熏洗和桃紅四物湯內(nèi)服聯(lián)合中藥熏洗治療,連續(xù)治療4周后,比較2組的臨床療效、體征與癥狀評分,桃紅四物湯聯(lián)合中藥熏洗治療膝關節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎效果優(yōu)于對照組。劉洋等[18]將38例急性膝關節(jié)滑膜炎患者納入治療,分別給予利水消腫方口服和五味骨疽拔毒散外敷配合口服利水消腫方的方法治療,HSS評分、膝關節(jié)腫脹評分較對照組改善更明顯,有效率達94.73%。蘭昌等[19]選取62例濕熱阻絡型膝關節(jié)急性滑膜炎門診患者,治療組患者在2周時間內(nèi)口服當歸拈痛湯每天1 劑,分早晚 2 次溫服,三黃膏每晚睡前涂于患膝并用醫(yī)用繃帶固定,晨起去除,比較2組患者的VAS評分、Lysholm 評分,治療組優(yōu)于對照組,治療組的總有效率達93.55%,表明當歸拈痛湯口服聯(lián)合三黃膏外敷治療濕熱阻絡型膝關節(jié)急性滑膜炎療效明確,能使患膝疼痛、腫脹、關節(jié)腔積液等癥狀以及膝關節(jié)功能均得到明顯改善甚至恢復正常。羅光平[20]將對照組和觀察組的患肢制動,抽盡關節(jié)積液后注入西醫(yī)混合制劑,每周1次,連續(xù)治療4次。觀察組在此基礎上予以尪痹片口服,連用4周; 同時患膝給予中藥外敷,2組治療期間均進行康復功能訓練,2組Lysholm評分均高于治療前,且觀察組Lysholm評分明顯高于對照組,隨訪3個月,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,且都未發(fā)生嚴重的不良反應,說明此法治療急性創(chuàng)傷性膝關節(jié)臨床療效確切,既可明顯改善臨床癥狀,又有助于改善膝關節(jié)功能,且用藥安全性較高。

3 中西醫(yī)結合治療

隨著科技的發(fā)展與醫(yī)療的進步,治療理念也隨之更新迭代,中醫(yī)與西醫(yī)各自取彼之長,補己之短,越來越多中醫(yī)加西醫(yī)的治療手段的出現(xiàn),使中西醫(yī)結合理念進一步深化推廣。中西醫(yī)結合能夠克服單純應用中醫(yī)或西醫(yī)治療的不足,達到2種治法的協(xié)同作用,不但縮短療程,更可以提高治療效果。因此,臨床專家廣泛采用中西醫(yī)相結合的治療方法,均取得了不錯的療效。鄭宏鼎等[21]收治了88例膝關節(jié)急性滑膜炎患者,將其分為2組,2組患者均在患膝腫脹消除后行肌力訓練,并采用體外沖擊波治療儀進行治療,每周3次。觀察組在此基礎上在患處涂藥膏每天1次,治療時間為2周。2組患者關節(jié)液中炎性因子水平與ESR水平均有明顯下降,但觀察組下降幅度更大,說明此療法可加速循環(huán)、抑制炎癥因子吸收,有效避免反復抽取膝關節(jié)積液造成的滑膜損傷。侯朝輝等[22]先運用西醫(yī)手段,將患者膝關節(jié)內(nèi)的積液、積血抽凈,然后抽取醫(yī)用臭氧注入,對照組患者膝關節(jié)用彈力繃帶包扎固定。觀察組在對照組基礎上外敷傷科黃水紗,再以彈力繃帶加壓包扎,治療期間行功能鍛煉,療程2周。2組患者治療1周、2周、1個月后疼痛、功能評分明顯低于治療前,且觀察組優(yōu)于對照組,說明此法可有效改善患者疼痛、腫脹等癥狀,有助于膝關節(jié)功能恢復,治療2周后血清IL-1、TNF-α水平明顯下降,觀察組效果更顯著,聯(lián)合用藥一定程度上可減少臭氧用量,降低不良反應發(fā)生率,節(jié)約醫(yī)療費用,可作進一步推廣應用。趙鵬飛等[23]收集94例診斷為急性創(chuàng)傷性膝關節(jié)滑膜炎患者,脫落2例,最終納入92例患者,采取簡單隨機數(shù)字表法將其分成觀察組與對照組,每組46例,觀察組采取四妙散聯(lián)合關節(jié)鏡下射頻消融治療,對照組口服藥物聯(lián)合關節(jié)鏡下射頻消融治療,術后1個月時觀察療效,觀察組總有效率高達100%,治療后VAS評分和局部腫脹及關節(jié)功能指標變化均優(yōu)于治療前,此基礎之上聯(lián)合中藥四妙散治療能進一步促進患膝關節(jié)腫脹、疼痛的緩解,提高關節(jié)功能。張強等[24]在進行神燈照射、針刺的基礎上對患膝采取沖擊波治療,2周為1個療程,共計3個療程,2組血清ESR及hs-CRP水平均得到明顯改善,觀察組改善優(yōu)于對照組,推測沖擊波治療的作用機制可能為抑制炎性細胞釋放炎癥因子,提高痛閾值,改善毛細血管的通透性,降低血枯度和抗血小板聚集,從而改善血液循環(huán)。

4 西醫(yī)治療

急性膝關節(jié)滑膜炎的西醫(yī)治療方法主要有口服藥物(消炎鎮(zhèn)痛藥等)、局部注射硫酸鈉等藥物、穿刺抽取積液積血并藥物沖洗、手術(關節(jié)鏡)等方法。楊春寶等[25]治療36例膝關節(jié)急性滑膜炎基層部隊患者,先將患者膝關節(jié)積液全部抽出,再用氯化鈉溶液反復沖洗關節(jié)腔直至沖洗液清澈,最后注射由利多卡因等藥物組成的復合制劑,本研究中觀察組總有效率為94.4%,且治療后1 d疼痛及腫脹即有明顯緩解,見效快,操作方便,價格經(jīng)濟,在軍事訓練及作戰(zhàn)期間治療十分適用。張浩等[26]在門診收集80例因膝關節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者,用隨機數(shù)字表法分為2組,對照組予塞來昔布膠囊口服聯(lián)合微波療法治療,觀察組予塞來昔布膠囊口服聯(lián)合威伐光照射治療。每天1次,治療2周,觀察組治療優(yōu)良率87.5%,且未發(fā)生用藥不良反應及燙傷等不良事件,說明此法療效顯著,安全可靠,血清中清炎性因子(IL-1β、TNF-α)水平較治療前有明顯降低,且優(yōu)于對照組,證明此治法能夠顯著抑制炎癥及疼痛介質(zhì)釋放,促進炎癥吸收,從根本上解決病癥。

5 小結

急性膝關節(jié)滑膜炎是臨床上一種常見疾病,人們生活水平的提高和全民健身理念的推廣,使人們追求健康生活,渴望擁有強壯的體魄,促使越來越多的民眾參與到各項體育運動中,在提高了人們身體素質(zhì)的同時,也增加了許多急、慢性運動損傷疾病的患病率,急性膝關節(jié)滑膜炎就是其一。中醫(yī)相關治法目前是該疾的主要治療手段,在基于整體觀念和辨證論治這樣中醫(yī)傳治療統(tǒng)理念之上,自古醫(yī)家采取以局部外敷治療為主,輔以中藥內(nèi)服、功能鍛煉、針刺理療等療法,用整體治療的方法使膝關節(jié)得到快速康復,讓患者能夠盡快回到正常生活中。目前西醫(yī)對于該疾病的治療方法主要采取口服藥物、穿刺抽取積液積血并藥物沖洗、綜合物理治療、關節(jié)鏡手術等方法,但隨著近些年中醫(yī)藥在臨床的進一步推廣,越來越多的臨床醫(yī)生,在運用西醫(yī)治療手段的基礎上,加入中醫(yī)治法,不但提升了療效,而且加快了患者的恢復速度,還規(guī)避掉了單純采取西醫(yī)治療的弊端。

通過歸納相關醫(yī)學文獻可以看到,對于急性膝關節(jié)滑膜炎的研究主要集中在藥物的療效觀察、相關治療經(jīng)驗的總結等方面,藥物作用機制的實驗室研究較少,這對于該疾病病理生理改變、治療機制的研究提出了要求,也指明了方向,以中醫(yī)內(nèi)外兼顧為主,中西醫(yī)相結合的治療手段也將成為膝關節(jié)急性滑膜炎臨床治療手段深入探索的方向。