棍點理筋法對腰椎間盤突出癥患者疼痛及血清相關因子水平的影響*

許多紅，康 麟，張大銳，鄭 雙

烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herination，LDH）是骨科常見的臨床疾病之一，其是由發(fā)生退行性病變的腰椎間盤在外力作用下出現(xiàn)纖維壞破裂、髓核突出，進而壓迫并刺激神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所導致的［1-2］。腰痛、下肢放射性疼痛及感覺異常是其常見的臨床表現(xiàn)［3］，盡管可通過物理治療、藥物治療等非手術療法及手術進行治療［4］，但該病給患者帶來了巨大的心理負擔，嚴重影響了患者的日常社會活動功能［5］。主流學說認為，機械壓迫、炎癥刺激及自身免疫是關乎LDH發(fā)生發(fā)展的主要病理機制［6］，近年來，不斷有學者基于炎癥刺激開展LDH 的相關臨床及基礎實驗研究，取得了一定成果［7-8］。

棍點理筋法強調(diào)“筋骨并重，以棍代手”，通過觸診尋找到病變部位的粘連肌肉與筋膜，其后通過木棍外治將其松解，進而達到治療及緩解臨床癥狀的目的，適用于全身各部“筋骨失衡”的筋傷相關疾?。?］。因為其操作簡便易行，現(xiàn)已被臨床廣泛應用［10-11］。但仍缺少棍點理筋法治療LDH 的相關臨床研究。本研究旨在研究棍點理筋法對LDH 患者疼痛改善時間及對患者血清相關因子水平的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2022 年6 月至2023 年6 月在烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院就診的120 例椎間盤突出癥患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組60 例。觀察組中男29 例，女31 例；平均年齡（51.38±11.59）歲；平均病程（16.89±2.97）月；病位：L4/529 例，L5/S131 例。對照組中男33 例，女27 例；平均年齡（53.03±13.47）歲；平均病程（15.33±3.89）月；病位：L4/533例，L5/S127例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合LDH診斷標準［12］者；2）18≤年齡≤65 歲者；3）1 月內(nèi)未接受相關治療者；4）自愿參加并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準排除：1）年齡＜18歲或＞65歲者；2）妊娠或哺乳期女性；3）手術指征明確需行手術治療者；4）前期接受過手術治療后再次復發(fā)者；5）手術指征明確需手術治療者；6）擬行治療部位存在皮損等情況不適宜接受治療者。

1.4 脫落、剔除標準1）依從性差，未按規(guī)定方案治療者；2）未完成整個治療或中途退出者；3）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，不宜繼續(xù)治療者；4）資料不全影響療效或安全性判斷者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 依據(jù)《中醫(yī)康復臨床實踐指南·腰痛（腰椎間盤突出癥）》（2021）［13］行針灸聯(lián)合推拿按摩相關治療。選穴：阿是穴、腰眼、華佗夾脊、命門、環(huán)跳、委中等。囑患者放松腰骶部及患側相關肌群，按壓阿是穴、腎俞、環(huán)跳等穴位，手掌微屈輕輕叩擊臀部，每次15 min，每日1 次，治療5 次為1個療程，療程間休息2天，共治療2個療程。

1.5.2 觀察組 在對照組針灸治療基礎上行棍點理筋療法。1）第一步手摸心會：患者取端坐位或俯臥位，術者站立其身后，通過患者表述和手下感覺，分辨出肌肉筋膜的壓痛、形態(tài)、壓緊處，俗稱“壓痛、壓高、壓緊”。壓痛處患者表述酸麻脹痛感；壓高處術者感肌肉筋膜呈魚鱗、條索、團塊狀；壓緊處術者感肌肉筋膜呈板狀（泡沫、木板、鐵板狀）。術者再次觸摸腰椎關節(jié)，感知是否存在腰椎關節(jié)錯位、判斷“筋出槽”和“骨錯縫”相互之間的關系。2）第二步棍點理筋：根據(jù)手摸心會的感知，用雙手操作木棍實施治療，該木棍是由特殊材質(zhì)打造而成，具有棍體直徑不等且不同木棍長短各異的特點。選擇合適的木棍，首先用木棍體部直徑較大的部分對腰背部軟組織進行廣泛的揉按，用力均勻，棍法回旋，以使腰部松肌肉處于放松狀態(tài)，進而松解粘連的筋膜，達到通經(jīng)活絡，散瘀活血的目的。待腰背部軟組織充分松解后，用木棍頭部點按“壓痛、壓高、壓緊”處，應漸進、穩(wěn)當施力，使全身之力匯聚于木棍頭部，然后滲透于患者皮下深層組織，以達到松解深部肌肉筋膜的作用，從而令深部痙攣的肌肉筋膜，即“壓痛、壓高、壓緊”處變?nèi)彳?，在治療時應注意避免木棍頭部與皮膚發(fā)生位移，防止擦傷皮膚。3）第三步棍點正骨：術者用手摸心會之法，感知偏歪的棘突及錯位的關節(jié)，利用木棍頭部定位錯位的棘突，進行頂推復位。應循序用力，同時詢問患者感受，切忌暴力頂推，防止發(fā)生棘突骨折。4）第四步骨正筋柔：待腰背部肌肉筋膜粘連痙攣解除和關節(jié)復位后，術者再次利用木棍體部輕揉放松腰背部軟組織，使“出槽的筋”和“錯縫的骨”得以復原，以恢復筋骨平衡，起到骨正筋柔的治療作用。隔日1次，15 min/次，4次為1個療程，療程間休息3天，共治療2個療程。

1.6 觀察指標

1.6.1 VAS評分 采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分量表［14］評價患者疼痛程度，分數(shù)越高則疼痛程度越高。

1.6.2 JOA評分 JOA腰痛（Japanese orthopaedic association，JOA）評分表［15］滿分為29 分，分數(shù)越高表示腰腿痛及相關癥狀越輕。分別于治療前后評定兩組JOA評分。

1.6.3 ODI指數(shù) Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）［16］滿分為50 分，得分越高表示功能障礙越重。

1.6.4 臨床療效［17］治愈：臨床癥狀消失，下肢肌力、感覺恢復正常，可正常工作。顯效：臨床癥狀明顯減輕，但輕微影響工作。有效：臨床癥狀有所改善，偶影響工作。無效：臨床癥狀無改善，影響工作。

1.6.5 PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α含量 使用Elisa試劑盒［TNF Alpha ELISA Kit（批號：EK0525）、Human IL-6 ELISA Kit（批號：EK0410）、PGE2ELISA kit（批 號：EK7124）、CGRP ELISA Kit（批 號：EK1169），博士德生物］檢測患者血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、白 細胞介素6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、腫瘤壞死因子α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）含量。

1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 軟件分析，正態(tài)分布且方差齊的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，若不服從正態(tài)分布，則使用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U 檢驗，以中位數(shù)表示；計數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組治愈24例，顯效24例，有效8 例，無效4 例，總有效率93.33%（56/60）；對照組治愈9 例，顯效22 例，有效14 例，無效15 例，總有效率75.00%（45/60）。兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.566，P=0.006）。

2.2 VAS評分、ODl指數(shù)VAS評分、ODI指數(shù)治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組均較治療前明顯降低（P＜0.05）；VAS評分兩組在相同時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），ODI指數(shù)在治療2療程后比較，觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間點VAS評分、ODl指數(shù)及JOA評分比較（±s） 分

表1 兩組不同時間點VAS評分、ODl指數(shù)及JOA評分比較（±s） 分

注：*表示與組內(nèi)治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組同期比較，P＜0.05

JOA 10.87±4.66 16.41±2.97*23.89±4.21*#11.32±3.67 13.94±3.89 17.34±3.56*組別例數(shù)觀察組60對照組60時間治療前治療1療程治療2療程治療前治療1療程治療2療程VAS 7.28±1.22 4.89±0.98*1.47±0.43*7.64±1.43 5.23±1.67*1.65±0.62*ODI 46.89±6.33 33.44±3.97*22.89±3.78*#45.67±7.31 36.52±4.34*28.56±3.12*

2.3 JOA 評分JOA 評分治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組治療2 個療程后較治療前明顯升高（P＜0.05）；觀察組治療后較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療2 療程后觀察組較對照組明顯升高（P＜0.05）。見表1。

2.4 血清PGE2、lL-6、CGRP、TNF-α 含量與治療前比較，兩組治療后血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α水平均降低（P＜0.05）；治療2 個療程后，上述指標觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點PGE2、lL-6、CGRP及TNF-α含量比較（±s）

表2 兩組不同時間點PGE2、lL-6、CGRP及TNF-α含量比較（±s）

注：*表示與組內(nèi)治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組同期比較，P＜0.05

組別例數(shù)觀察組60對照組TNF-α（ug/L）2.15±0.29*1.79±0.26*1.10±0.14*#2.28±0.38 1.87±0.27*1.73±0.42*60時間治療前治療1療程治療2療程治療前治療1療程治療2療程PGE2（ug/L）427.32±91.31 360.01±70.26*267.08±83.67*#438.98±86.78 381.49±71.33*320.12±76.31*IL-6（ug/L）130.72±26.31 114.63±23.52*83.19±28.43*#136.21±30.21 122.89±28.56*104.78±21.42*CGRP（pg/mL）59.65±15.61 49.09±12.39*43.67±12.89*61.81±13.31 51.99±15.72*47.89±11.32*

3 討論

LDH的常見位置為L4/5、L5/S1，使局部神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受到壓迫而缺血水腫，導致患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛、腰部及下肢出現(xiàn)活動功能障礙、疼痛及麻木感，影響患者日常社會活動功能［18］。西藥治療本病具有起效迅速、止痛效果明顯的特點，但多數(shù)只能暫時緩解病痛，易反復發(fā)作，臨床治療效果欠佳［19］。研究表明，LDH 患者的疼痛主要源自于血液中的PEG2，其水平升高則機體疼痛閾值越低，對于疼痛的感受更為敏感［20］。當然，引起LDH 疼痛的因素是多方面的，病變部位局部的炎癥反應是導致神經(jīng)根結構及功能發(fā)生改變的重要原因，亦是導致機體出現(xiàn)炎癥及疼痛的物質(zhì)，包含IL-6、CGRP、TNF-α 等炎癥因子。研究發(fā)現(xiàn)，給予LDH 患者抗感染治療可取得較為滿意的臨床療效［21］。

棍點理筋法曾被應用于腰背肌筋膜炎、老年骨質(zhì)疏松性骨折術后腰痛及胸椎小關節(jié)紊亂癥的臨床診療中，收獲了良好臨床效果［11，22-23］。且棍點理筋法以棍點替代手，松解粘連的筋膜肌肉，棍點直接作用于病變部位，整復錯位的骨關節(jié)及突出的椎間盤，施術者通過手摸心會，精準定位后集中力量，起到舒筋活絡、調(diào)暢氣血的作用［6］。一方面，棍點理筋法操作簡便易行，臨床療效確切；另一方面，棍點理筋法較傳統(tǒng)手法更為溫和，患者接受程度更好。

本研究結果表明，兩組在治療后，其VAS 評分、ODI 指數(shù)均較治療前降低；與對照組比較，2 療程結束后觀察組ODI指數(shù)降低；對照組JOA評分治療2療程后較治療前改善，觀察組治療1、2療程后均較治療前改善，且治療2療程后JOA評分較對照組更高；觀察組總有效率高于對照組；與治療前比較，兩組治療后血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α 均降低，且觀察組治療2 個療程后血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α 均較對照組降低。這表明棍點理筋法可顯著提升LDH 的臨床療效，可能與其可改善患者血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α的水平有關。

棍點理筋法聯(lián)合針灸治療LDH 較放松推拿法聯(lián)合針灸具有更好的臨床療效，能夠降低患者VAS 評分、ODI 指數(shù)，提升JOA 評分，這可能與棍點理筋法可降低患者血清炎癥因子（PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α）的水平有關；棍點理筋法聯(lián)合針灸治療LDH 具有較高的臨床應用價值，利于患者肢體功能恢復并改善不適癥狀，促進疾病轉歸，是治療LDH的有效的非手術療法。