許多紅,康 麟,張大銳,鄭 雙
烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830000
腰椎間盤突出癥(lumbar disc herination,LDH)是骨科常見的臨床疾病之一,其是由發(fā)生退行性病變的腰椎間盤在外力作用下出現(xiàn)纖維壞破裂、髓核突出,進而壓迫并刺激神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所導致的[1-2]。腰痛、下肢放射性疼痛及感覺異常是其常見的臨床表現(xiàn)[3],盡管可通過物理治療、藥物治療等非手術療法及手術進行治療[4],但該病給患者帶來了巨大的心理負擔,嚴重影響了患者的日常社會活動功能[5]。主流學說認為,機械壓迫、炎癥刺激及自身免疫是關乎LDH發(fā)生發(fā)展的主要病理機制[6],近年來,不斷有學者基于炎癥刺激開展LDH 的相關臨床及基礎實驗研究,取得了一定成果[7-8]。
棍點理筋法強調(diào)“筋骨并重,以棍代手”,通過觸診尋找到病變部位的粘連肌肉與筋膜,其后通過木棍外治將其松解,進而達到治療及緩解臨床癥狀的目的,適用于全身各部“筋骨失衡”的筋傷相關疾?。?]。因為其操作簡便易行,現(xiàn)已被臨床廣泛應用[10-11]。但仍缺少棍點理筋法治療LDH 的相關臨床研究。本研究旨在研究棍點理筋法對LDH 患者疼痛改善時間及對患者血清相關因子水平的影響,現(xiàn)報道如下:
1.1 臨床資料選取2022 年6 月至2023 年6 月在烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院就診的120 例椎間盤突出癥患者,按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組,每組60 例。觀察組中男29 例,女31 例;平均年齡(51.38±11.59)歲;平均病程(16.89±2.97)月;病位:L4/529 例,L5/S131 例。對照組中男33 例,女27 例;平均年齡(53.03±13.47)歲;平均病程(15.33±3.89)月;病位:L4/533例,L5/S127例。兩組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 納入標準納入:1)符合LDH診斷標準[12]者;2)18≤年齡≤65 歲者;3)1 月內(nèi)未接受相關治療者;4)自愿參加并簽署知情同意書者。
1.3 排除標準排除:1)年齡<18歲或>65歲者;2)妊娠或哺乳期女性;3)手術指征明確需行手術治療者;4)前期接受過手術治療后再次復發(fā)者;5)手術指征明確需手術治療者;6)擬行治療部位存在皮損等情況不適宜接受治療者。
1.4 脫落、剔除標準1)依從性差,未按規(guī)定方案治療者;2)未完成整個治療或中途退出者;3)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,不宜繼續(xù)治療者;4)資料不全影響療效或安全性判斷者。
1.5 治療方法
1.5.1 對照組 依據(jù)《中醫(yī)康復臨床實踐指南·腰痛(腰椎間盤突出癥)》(2021)[13]行針灸聯(lián)合推拿按摩相關治療。選穴:阿是穴、腰眼、華佗夾脊、命門、環(huán)跳、委中等。囑患者放松腰骶部及患側相關肌群,按壓阿是穴、腎俞、環(huán)跳等穴位,手掌微屈輕輕叩擊臀部,每次15 min,每日1 次,治療5 次為1個療程,療程間休息2天,共治療2個療程。
1.5.2 觀察組 在對照組針灸治療基礎上行棍點理筋療法。1)第一步手摸心會:患者取端坐位或俯臥位,術者站立其身后,通過患者表述和手下感覺,分辨出肌肉筋膜的壓痛、形態(tài)、壓緊處,俗稱“壓痛、壓高、壓緊”。壓痛處患者表述酸麻脹痛感;壓高處術者感肌肉筋膜呈魚鱗、條索、團塊狀;壓緊處術者感肌肉筋膜呈板狀(泡沫、木板、鐵板狀)。術者再次觸摸腰椎關節(jié),感知是否存在腰椎關節(jié)錯位、判斷“筋出槽”和“骨錯縫”相互之間的關系。2)第二步棍點理筋:根據(jù)手摸心會的感知,用雙手操作木棍實施治療,該木棍是由特殊材質(zhì)打造而成,具有棍體直徑不等且不同木棍長短各異的特點。選擇合適的木棍,首先用木棍體部直徑較大的部分對腰背部軟組織進行廣泛的揉按,用力均勻,棍法回旋,以使腰部松肌肉處于放松狀態(tài),進而松解粘連的筋膜,達到通經(jīng)活絡,散瘀活血的目的。待腰背部軟組織充分松解后,用木棍頭部點按“壓痛、壓高、壓緊”處,應漸進、穩(wěn)當施力,使全身之力匯聚于木棍頭部,然后滲透于患者皮下深層組織,以達到松解深部肌肉筋膜的作用,從而令深部痙攣的肌肉筋膜,即“壓痛、壓高、壓緊”處變?nèi)彳?,在治療時應注意避免木棍頭部與皮膚發(fā)生位移,防止擦傷皮膚。3)第三步棍點正骨:術者用手摸心會之法,感知偏歪的棘突及錯位的關節(jié),利用木棍頭部定位錯位的棘突,進行頂推復位。應循序用力,同時詢問患者感受,切忌暴力頂推,防止發(fā)生棘突骨折。4)第四步骨正筋柔:待腰背部肌肉筋膜粘連痙攣解除和關節(jié)復位后,術者再次利用木棍體部輕揉放松腰背部軟組織,使“出槽的筋”和“錯縫的骨”得以復原,以恢復筋骨平衡,起到骨正筋柔的治療作用。隔日1次,15 min/次,4次為1個療程,療程間休息3天,共治療2個療程。
1.6 觀察指標
1.6.1 VAS評分 采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分量表[14]評價患者疼痛程度,分數(shù)越高則疼痛程度越高。
1.6.2 JOA評分 JOA腰痛(Japanese orthopaedic association,JOA)評分表[15]滿分為29 分,分數(shù)越高表示腰腿痛及相關癥狀越輕。分別于治療前后評定兩組JOA評分。
1.6.3 ODI指數(shù) Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)[16]滿分為50 分,得分越高表示功能障礙越重。
1.6.4 臨床療效[17]治愈:臨床癥狀消失,下肢肌力、感覺恢復正常,可正常工作。顯效:臨床癥狀明顯減輕,但輕微影響工作。有效:臨床癥狀有所改善,偶影響工作。無效:臨床癥狀無改善,影響工作。
1.6.5 PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α含量 使用Elisa試劑盒[TNF Alpha ELISA Kit(批號:EK0525)、Human IL-6 ELISA Kit(批號:EK0410)、PGE2ELISA kit(批 號:EK7124)、CGRP ELISA Kit(批 號:EK1169),博士德生物]檢測患者血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、白 細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、降鈣素基因相關肽(calcitonin gene-related peptide,CGRP)、腫瘤壞死因子α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)含量。
1.7 統(tǒng)計學方法采用SPSS 26.0 軟件分析,正態(tài)分布且方差齊的計量資料以±s表示,組間比較采用t檢驗,若不服從正態(tài)分布,則使用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U 檢驗,以中位數(shù)表示;計數(shù)資料以n,%表示,采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 臨床療效觀察組治愈24例,顯效24例,有效8 例,無效4 例,總有效率93.33%(56/60);對照組治愈9 例,顯效22 例,有效14 例,無效15 例,總有效率75.00%(45/60)。兩組總有效率比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.566,P=0.006)。
2.2 VAS評分、ODl指數(shù)VAS評分、ODI指數(shù)治療前兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后兩組均較治療前明顯降低(P<0.05);VAS評分兩組在相同時間點比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),ODI指數(shù)在治療2療程后比較,觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組不同時間點VAS評分、ODl指數(shù)及JOA評分比較(±s) 分
表1 兩組不同時間點VAS評分、ODl指數(shù)及JOA評分比較(±s) 分
注:*表示與組內(nèi)治療前比較,P<0.05;#表示與對照組同期比較,P<0.05
JOA 10.87±4.66 16.41±2.97*23.89±4.21*#11.32±3.67 13.94±3.89 17.34±3.56*組別例數(shù)觀察組60對照組60時間治療前治療1療程治療2療程治療前治療1療程治療2療程VAS 7.28±1.22 4.89±0.98*1.47±0.43*7.64±1.43 5.23±1.67*1.65±0.62*ODI 46.89±6.33 33.44±3.97*22.89±3.78*#45.67±7.31 36.52±4.34*28.56±3.12*
2.3 JOA 評分JOA 評分治療前兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);對照組治療2 個療程后較治療前明顯升高(P<0.05);觀察組治療后較治療前明顯改善(P<0.05),且治療2 療程后觀察組較對照組明顯升高(P<0.05)。見表1。
2.4 血清PGE2、lL-6、CGRP、TNF-α 含量與治療前比較,兩組治療后血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α水平均降低(P<0.05);治療2 個療程后,上述指標觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組不同時間點PGE2、lL-6、CGRP及TNF-α含量比較(±s)
表2 兩組不同時間點PGE2、lL-6、CGRP及TNF-α含量比較(±s)
注:*表示與組內(nèi)治療前比較,P<0.05;#表示與對照組同期比較,P<0.05
組別例數(shù)觀察組60對照組TNF-α(ug/L)2.15±0.29*1.79±0.26*1.10±0.14*#2.28±0.38 1.87±0.27*1.73±0.42*60時間治療前治療1療程治療2療程治療前治療1療程治療2療程PGE2(ug/L)427.32±91.31 360.01±70.26*267.08±83.67*#438.98±86.78 381.49±71.33*320.12±76.31*IL-6(ug/L)130.72±26.31 114.63±23.52*83.19±28.43*#136.21±30.21 122.89±28.56*104.78±21.42*CGRP(pg/mL)59.65±15.61 49.09±12.39*43.67±12.89*61.81±13.31 51.99±15.72*47.89±11.32*
LDH的常見位置為L4/5、L5/S1,使局部神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受到壓迫而缺血水腫,導致患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛、腰部及下肢出現(xiàn)活動功能障礙、疼痛及麻木感,影響患者日常社會活動功能[18]。西藥治療本病具有起效迅速、止痛效果明顯的特點,但多數(shù)只能暫時緩解病痛,易反復發(fā)作,臨床治療效果欠佳[19]。研究表明,LDH 患者的疼痛主要源自于血液中的PEG2,其水平升高則機體疼痛閾值越低,對于疼痛的感受更為敏感[20]。當然,引起LDH 疼痛的因素是多方面的,病變部位局部的炎癥反應是導致神經(jīng)根結構及功能發(fā)生改變的重要原因,亦是導致機體出現(xiàn)炎癥及疼痛的物質(zhì),包含IL-6、CGRP、TNF-α 等炎癥因子。研究發(fā)現(xiàn),給予LDH 患者抗感染治療可取得較為滿意的臨床療效[21]。
棍點理筋法曾被應用于腰背肌筋膜炎、老年骨質(zhì)疏松性骨折術后腰痛及胸椎小關節(jié)紊亂癥的臨床診療中,收獲了良好臨床效果[11,22-23]。且棍點理筋法以棍點替代手,松解粘連的筋膜肌肉,棍點直接作用于病變部位,整復錯位的骨關節(jié)及突出的椎間盤,施術者通過手摸心會,精準定位后集中力量,起到舒筋活絡、調(diào)暢氣血的作用[6]。一方面,棍點理筋法操作簡便易行,臨床療效確切;另一方面,棍點理筋法較傳統(tǒng)手法更為溫和,患者接受程度更好。
本研究結果表明,兩組在治療后,其VAS 評分、ODI 指數(shù)均較治療前降低;與對照組比較,2 療程結束后觀察組ODI指數(shù)降低;對照組JOA評分治療2療程后較治療前改善,觀察組治療1、2療程后均較治療前改善,且治療2療程后JOA評分較對照組更高;觀察組總有效率高于對照組;與治療前比較,兩組治療后血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α 均降低,且觀察組治療2 個療程后血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α 均較對照組降低。這表明棍點理筋法可顯著提升LDH 的臨床療效,可能與其可改善患者血清PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α的水平有關。
棍點理筋法聯(lián)合針灸治療LDH 較放松推拿法聯(lián)合針灸具有更好的臨床療效,能夠降低患者VAS 評分、ODI 指數(shù),提升JOA 評分,這可能與棍點理筋法可降低患者血清炎癥因子(PGE2、IL-6、CGRP、TNF-α)的水平有關;棍點理筋法聯(lián)合針灸治療LDH 具有較高的臨床應用價值,利于患者肢體功能恢復并改善不適癥狀,促進疾病轉歸,是治療LDH的有效的非手術療法。