腸易激綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)及治療方法*

謝小玲，黃 適，何錦軼，王 凱，覃川峰，龔 純

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床上常見(jiàn)的，以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變的無(wú)器質(zhì)性病變的疾病。西醫(yī)學(xué)中根據(jù)糞質(zhì)情況把IBS 分為便秘型（constipation irritable bowel syndrome，IBS-C）、腹瀉型（diarrhea predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）、混合型（mixed irritable bowel syndrome，IBS-M）、不定型（unclassified irritable bowel synd-rome IBS-U）四種類(lèi)型。在中醫(yī)學(xué)中可參考“腹痛”“腹脹”“便秘”“泄瀉”等章節(jié)中關(guān)于病因病機(jī)及診療思路的論述。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在國(guó)內(nèi)消化門(mén)診就診患者中IBS占半數(shù)以上［1-2］。受訪的工人每月不得不礦工8天，IBS嚴(yán)重影響了他們的生產(chǎn)效率［3］。同大多其他消化系統(tǒng)疾病一樣，IBS 發(fā)病機(jī)制尚未探究清晰，西醫(yī)臨床治療時(shí)缺乏特效藥，且復(fù)發(fā)率高。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療IBS 中逐漸顯現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步研究中醫(yī)藥防治IBS 的機(jī)理，以期為后續(xù)研究者提供借鑒和參考，本文將從中醫(yī)角度對(duì)該病的病因病機(jī)、治療方法進(jìn)行闡述。

1 中醫(yī)對(duì)IBS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 對(duì)lBS 病因的認(rèn)識(shí)由于思想體系的不同，中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有與IBS 完全相對(duì)應(yīng)的疾病名稱(chēng)，不過(guò)對(duì)于該疾病的認(rèn)識(shí)我們可以參考“腹痛”“腹脹”“便秘”“泄瀉”等章節(jié)中關(guān)于病因病機(jī)及診療思路的論述。

1.1.1 外感邪氣 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將外感邪氣描述為“風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火”六種四時(shí)不正之氣。此六氣就是現(xiàn)在大多人認(rèn)同的六淫之氣。由于外感邪氣致病具有地域性、季節(jié)在內(nèi)的獨(dú)特特點(diǎn)，在治療過(guò)程中要遵循三因治療的指導(dǎo)原則。與IBS較為密切的致病因素主要為“風(fēng)、寒、濕”三邪。

在六邪中，風(fēng)邪往往最先侵犯人體，它可與其他邪氣間雜，而共同致病，例如與寒、與濕一起就會(huì)形成風(fēng)寒、風(fēng)濕，從而使病情更加復(fù)雜。關(guān)于風(fēng)邪與腹瀉的關(guān)聯(lián)，各位醫(yī)家有著不同的看法。郭靄春等［4］認(rèn)為：“風(fēng)在腸中，上熏于胃”；明代李中梓［5］認(rèn)為：“經(jīng)曰：春傷于風(fēng)，夏生飧泄，邪氣留連，乃為洞泄”，認(rèn)為泄瀉與伏氣有一定關(guān)聯(lián)；明代王肯堂［6］則道：“（戴復(fù)庵）飧泄者，水谷不化而完出，濕兼風(fēng)也”，他認(rèn)為泄瀉與風(fēng)濕二邪有關(guān)。風(fēng)邪侵犯人體，留滯胃（脾）腸，導(dǎo)致脾虛濕郁，胃腸清濁不分，水谷不化，從而引發(fā)泄瀉、腸鳴等癥狀。關(guān)于寒邪與腹痛、腹瀉的關(guān)系，《素問(wèn)·舉痛論篇》歸結(jié)為“寒氣客于小腸”，寒氣凝結(jié)小腸，氣機(jī)阻滯，不通而痛?！督饏T要略》中也對(duì)寒邪致病的特點(diǎn)做了描述，即“雷鳴切痛”。寒性凝滯、寒性收引，當(dāng)寒邪克于胃腸時(shí)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈壅塞，則易引起泄瀉、腹痛的臨床癥狀。

1.1.2 飲食失宜 中醫(yī)對(duì)于飲食物的消化吸收過(guò)程有著詳細(xì)的記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……揆度以為常也?！边@是對(duì)于食物消化吸收過(guò)程的高度凝練概括。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，人體的生命活動(dòng)需要水谷精微的充養(yǎng)，而飲食是后天水谷精微化生的來(lái)源。關(guān)于飲食致病，張仲景認(rèn)為：“若得宜則益體，害則成疾”，由此可知飲食失宜是疾病發(fā)生的重要致病因素。飲食失宜主要包括過(guò)飽、過(guò)饑、食用不潔、味道及食物的偏執(zhí)等方面。脾胃為飲食物在體內(nèi)消化的主要場(chǎng)所，貯存的食物需經(jīng)過(guò)胃的腐熟，脾的運(yùn)化才能被吸收；為精微物質(zhì)化生的源頭，其化生的水谷精微可充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。飲食失宜時(shí)，最先受損的就是脾胃功能，當(dāng)處于功能失調(diào)狀態(tài)時(shí)，清氣不升，濁氣不降，小腸不能泌別清濁，易發(fā)生腹痛、腹脹、泄瀉等疾?。?］。張曉潔等［8］發(fā)現(xiàn)喜食辛辣、油膩的學(xué)生更易罹患腸易激綜合征。

1.1.3 情志因素 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將情志歸納為“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”，情志與先天稟賦密切有關(guān)，稟賦不同，情志亦不同。隨著對(duì)于情志致病認(rèn)識(shí)的不斷加深，到明代，張介賓已單設(shè)“情志九氣”一篇來(lái)闡述情志與疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)《臨證指南醫(yī)案》中與情志相關(guān)的醫(yī)案就有296 例，涉及的疾病種類(lèi)竟高達(dá)60種［9］。氣對(duì)于正常生命活動(dòng)是必須的，“出入廢則神機(jī)滅化，升降息則氣立孤?！?，氣機(jī)的變化可導(dǎo)致諸多疾病的產(chǎn)生。而情志活動(dòng)和氣機(jī)的變化又有著直接關(guān)聯(lián)性，即：“怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結(jié)”。情志失調(diào)可引起氣的升降出入異常，從而引發(fā)疼痛和脹滿感；當(dāng)氣機(jī)阻滯日久波及人體水液代謝時(shí)會(huì)出現(xiàn)瘀血、痰飲等有形之邪。情志因素致病與五臟中的心、肝、脾密切相關(guān)，葉天士還歸納出以肝膽、心、脾為核心的辨治原則［9］。肝木曲直，具有向上生發(fā)之性，與上焦肺之肅降功能結(jié)合形成龍虎循環(huán)，調(diào)暢全身氣機(jī)，為氣血津液正常運(yùn)行提供動(dòng)力保障。若情志失調(diào)，肝失條達(dá)之性則會(huì)產(chǎn)生諸多疾病，比如“癭病”“積聚”；心統(tǒng)率神智活動(dòng)、脾胃為氣機(jī)升降的中轉(zhuǎn)站，此二者與情志致病密切關(guān)聯(lián)。IBS-D雖分為四個(gè)證型，但臨床上診斷最多的還是肝郁脾虛型。

1.1.4 勞倦虛損 勞倦虛損在三因?qū)W說(shuō)中屬于內(nèi)傷病因，乃人體陰陽(yáng)氣血失調(diào)，正氣虧虛所致。主要包括兩個(gè)方面，一為癥狀較輕的勞倦，二為癥狀較重，損及臟腑的勞損。主要臨床表現(xiàn)為倦怠乏力、面色無(wú)華、形容枯槁等?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，一個(gè)“虛”字就深刻表明了肌體低能量狀態(tài)與發(fā)病的關(guān)系。張介賓認(rèn)為，四時(shí)不正之氣侵犯人體，若肌體功能狀態(tài)充沛，則發(fā)病的概率大大降低。人體是一個(gè)有機(jī)整體，一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題將影響其他環(huán)節(jié)?！坝兴鶆诰耄螝馑ド?，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通”，可見(jiàn)勞倦虛損會(huì)導(dǎo)致正氣的消耗，并影響其他代謝循環(huán)。腎、脾胃分別為先、后天之本，勞倦虛損最終會(huì)導(dǎo)致脾腎虧虛［10］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)脾臟是平衡腸道菌群的重要因素［11］，腸道菌群的失調(diào)被認(rèn)為是IBS 發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵因素。

1.1.5 病理產(chǎn)物 病理產(chǎn)物這一說(shuō)法在中醫(yī)中提及的較多，泛指由機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液等功能失調(diào)所致的病理結(jié)果，包括痰飲、水濕、瘀血等。從古至今就流傳著“百病多因痰作祟”“怪病多痰”的說(shuō)法。王清任在原有瘀血理論的認(rèn)識(shí)上，總結(jié)提出了五十余種瘀血病證，為后世治療瘀血病證提供了經(jīng)驗(yàn)［12］。諸濕腫滿，皆屬于脾，脾土虧虛，上不能輸津液于肺，下不能輸津液于腎和膀胱，雖身兼要職，卻無(wú)法發(fā)揮中轉(zhuǎn)之功效，致使水液代謝失常，嚴(yán)重時(shí)更致痰飲、水濕、瘀血生成，而新生成的產(chǎn)物又加劇了脾虛的狀態(tài)，痰飲與脾虛相互影響，往復(fù)循環(huán)。中醫(yī)在治療IBS 時(shí)也多用白術(shù)、茯苓等健脾藥［13］，以期補(bǔ)益脾氣，調(diào)暢氣機(jī)，從而疏通經(jīng)絡(luò)氣血。

1.2 對(duì)lBS病機(jī)的認(rèn)識(shí)IBS的病位主要在大小腸，與五臟中肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。《素問(wèn)》將其歸結(jié)為脾胃，認(rèn)為：“虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”。明代張景岳在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出泄瀉與小便不利有關(guān)，水谷分則瀉自止。姚乃禮等［14］認(rèn)為，脾胃強(qiáng)弱、氣機(jī)調(diào)暢與否尤為重要。王勇［15］認(rèn)為，IBS與脾腎兩臟虧虛、肝郁氣滯有關(guān)，并據(jù)此創(chuàng)制了具有兼顧調(diào)理三藏作用的固腸丸。劉啟泉［16］認(rèn)為，本病與肝、脾密切相關(guān)，以調(diào)和肝脾為治法取得了很好的臨床療效。呂林等［17］根據(jù)臨床實(shí)踐更是總結(jié)凝練出本在脾胃、標(biāo)在肝郁的說(shuō)法。周穎等［18］認(rèn)為，心膽相通，可主斷情志，樞調(diào)氣血，故IBS 的病機(jī)與心膽有關(guān)。雖然對(duì)于該疾病病機(jī)的認(rèn)識(shí)各醫(yī)家各有側(cè)重，但都重視健脾和胃，調(diào)暢氣機(jī)。IBS 的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，可總結(jié)概括為各致病因素使脾土虛弱，氣機(jī)升降失調(diào)，腸腑傳導(dǎo)失司，清濁不分。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥復(fù)方孫大娟等［19］在痛瀉要方的基礎(chǔ)上加入陳皮、柴胡、黨參、茯苓等組成加味理腸飲，并以此方治療IBS，治療后患者整體內(nèi)臟感覺(jué)閾值升高，總有效率為90.0%。盧璐等［20］使用疏肝飲治療肝郁脾虛型IBS-D 取得了較好的臨床療效。楊秋蕊等［21］利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)對(duì)胃腸安丸進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了31 個(gè)活性化合物、102 個(gè)預(yù)測(cè)靶標(biāo)，其中與IBS 相關(guān)的靶點(diǎn)有84 個(gè)，核心靶點(diǎn)31 個(gè)；發(fā)現(xiàn)胃腸安丸治療IBS 主要與多巴胺能突觸、5-羥色胺能突觸、腫瘤壞死因子信號(hào)通路有關(guān)，可調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、提高內(nèi)臟痛閾值。張建峰等［22］研究表明，經(jīng)痛瀉要方灌胃的大鼠腸道菌群在門(mén)水平中厚壁菌門(mén)、擬桿菌門(mén)的種群豐度增加，綱水平上梭狀芽孢桿菌綱、擬桿菌綱、桿菌綱的豐度增加，目水平上梭菌目、乳桿菌目、擬桿菌目的豐度增加，與模型組、西藥組相比，痛瀉要方組菌群數(shù)量及結(jié)構(gòu)更接近正常組。劉倩等［23］利用Meta 分析檢索了納入的14 篇文獻(xiàn)，1240 例患者，分析發(fā)現(xiàn)逍遙散加減方可降低患者腹痛、腹脹積分，總有效率90.94%，而對(duì)照組為73.17%。潘克明［24］將82例肝郁脾虛型IBS-D 患者分為兩組，觀察組在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用中藥四磨湯，治療后發(fā)現(xiàn)，患者各項(xiàng)癥狀積分明顯降低（P＜0.05）。綜上可看出中藥復(fù)方在改善IBS 患者腹痛、腹瀉、腹脹及焦慮狀態(tài)等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

2.2 中醫(yī)外治法中醫(yī)外治法因其簡(jiǎn)單方便、安全性高、療效顯著、副作用少逐漸被大眾認(rèn)可并推崇。張海艇等［25］在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上對(duì)63例脾虛濕阻型IBS 患者加用中藥臍貼，臨床痊愈率和總有效率均顯著提高、復(fù)發(fā)率降低。趙志紅［26］將105 例IBS-D 患者分為西藥組（52 例）、西藥+穴位埋線組（53 例），治療兩月后加用穴位埋線組的總有效率為88.46%，西藥組則為64.15%。李浩等［27］將60例IBS-D患者隨機(jī)分為神闕穴隔藥餅灸組、口服匹維溴銨組，治療4 周后，藥餅灸治療組總有效率為93.3%，口服西藥組為73.3%。雖然中醫(yī)外治方法多種多樣，但罹患IBS 的人群中超過(guò)半數(shù)的人在治療方法上更傾向于針灸，眾多具有一定國(guó)際影響力的期刊也報(bào)道了針灸對(duì)IBS功能狀況的積極影響［28］。大腸節(jié)段神經(jīng)節(jié)分布的位置與傳入刺激的神經(jīng)節(jié)段大致吻合，針灸局部能有效刺激足陽(yáng)明胃經(jīng)、調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng)、改善腹瀉、腹痛癥狀［29］。毛文姣［30］治療80例IBS-D患者，半數(shù)采用針刺，半數(shù)口服匹維溴銨，針刺組總有效率為82.5%，西藥組總有效率57.5%（P＜0.05），針刺組各癥狀評(píng)分低于西藥組（P＜0.05）。陳璐等［31］在“調(diào)神健脾”法的指導(dǎo)下針刺百會(huì)、印堂、天樞、上巨虛等穴位治療IBS-D，治療后患者腸道菌群多樣性Shannon 指數(shù)、Simpson 指數(shù)升高（P＜0.05），且各癥狀積分及嚴(yán)重程度總積分也不同程度降低（P＜0.05）。汪飛等［32］在文章中對(duì)穴位埋線+艾灸、穴位埋線+針刺、穴位埋線+耳穴進(jìn)行了舉例闡述。雖然中醫(yī)外治采用的治療方法多種多樣，但“殊途同歸”，在治療IBS 方面均發(fā)揮了積極的作用，可結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的治療方案。

2.3 綜合療法單一治療方法或多或少存在局限性，多種治療方案的結(jié)合具有互補(bǔ)性，也值得嘗試。章浩軍等［33］將60 例符合太陰陰結(jié)辨證的IBS-C 患者分為兩組，一組采用枳術(shù)理中湯+中藥足浴治療，一組口服乳果糖口服液治療，療程結(jié)束后聯(lián)合治療組總有效率90.0%，而另一組只為73.33%（P＜0.05）；停藥后兩組癥狀體征積分也有顯著差異（P＜0.05）。為了研究痛瀉要方加減聯(lián)合艾灸治療IBS-D 的療效，周毅等［34］將肝氣乘脾證IBS-D患者分為觀察組59例（中藥+艾灸）、對(duì)照組58 例（服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌散），治療2 周后觀察組、對(duì)照組總有效率分別為72.88%、55.17%，治療4周后總有效率分別為88.14%、72.41%（P＜0.05）；治療2 周后觀察組、對(duì)照組大便性狀改善總有效率 分 別為69.49%、41.38%，治療4 周后分別為84.75%和41.38%（P＜0.01）。中藥復(fù)方結(jié)合中醫(yī)外治法可達(dá)到“內(nèi)外兼治”的療效，當(dāng)臨床療效不顯著時(shí)，可采用此綜合療法。

2.4 其他治療方法IBS 是無(wú)明顯器質(zhì)性病變的消化系統(tǒng)疾病，飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等非藥物治療因其臨床效果好、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠逐漸被大眾重視［35］。低短鏈碳水化合物飲食可明顯緩解患者腹痛、腹脹癥狀，對(duì)于改善患者焦慮狀態(tài)和活動(dòng)障礙也有一定幫助［36］。HALMOS 等［37］在治療IBS 中首推此法。李齊菲等［38］通過(guò)大量文獻(xiàn)檢索也發(fā)現(xiàn)，低發(fā)酵飲食有助于減輕IBS 患者腹脹的癥狀，與其調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、維護(hù)腸道微環(huán)境穩(wěn)態(tài)、提高循環(huán)5-羥色胺水平等有關(guān)。慢跑、瑜伽、八段錦等運(yùn)動(dòng)療法可明顯減輕IBS 患者腹痛、腹脹等癥狀，改善患者焦慮狀態(tài)［39-40］。心理社會(huì)因素是IBS 發(fā)生的重要原因之一［41］。正念療法是心理療法的一種，晏妮等［42］、賀菊芳等［43］研究發(fā)現(xiàn)，正念療法可改善腹痛、腹脹等臨床癥狀，改善焦慮狀態(tài)，但是該療法的長(zhǎng)期療效仍需系統(tǒng)研究。此外，治療IBS 中，非藥物治療方法也應(yīng)被重視起來(lái)，甚至在某些時(shí)刻應(yīng)作為首選。

3 小結(jié)

中醫(yī)對(duì)IBS 有著較為深刻的認(rèn)識(shí)，囊括了病因、病機(jī)、理法方藥等各個(gè)方面。中醫(yī)對(duì)于IBS 的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)綜合了內(nèi)部因素與外部因素，且臟腑定位明確，涉及肝、脾、腎、大小腸。治療理論上注重“因時(shí)”“因地”“因人”，具體問(wèn)題具體分析［44］。治療方法“內(nèi)外兼修”、藥物療法與非藥物療法并舉，既有內(nèi)服中藥方劑，亦有中醫(yī)外治法，甚至還涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等非藥物治療。臨床表明中醫(yī)藥治療在改善IBS 患者局部癥狀、調(diào)節(jié)焦慮狀態(tài)、降低復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量等方面發(fā)揮了重要作用。但也存在不足之處：1）在對(duì)IBS 的診斷治療過(guò)程中缺乏統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)；2）現(xiàn)有研究缺乏大樣本、多中心、回顧性分析的研究，且缺乏對(duì)于中藥治療的安全性研究；3）中醫(yī)藥治療疾病的靶點(diǎn)、作用機(jī)制仍需不斷探究。