王玉光教授分病論治間質(zhì)性肺疾病

孟令鑫，李浩源，劉 建，王亞南，王玉光△

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是一組包含二百余種異質(zhì)性肺部疾病的總稱。其病因復(fù)雜，診斷困難，治療依據(jù)病因的不同而有所區(qū)別。目前臨床多見結(jié)締組織疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病及特發(fā)性間質(zhì)性肺炎［1］，這兩類疾病中大部分可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑抗炎抗免疫治療，但由于缺乏循證依據(jù)，多為臨床醫(yī)師經(jīng)驗性用藥［2］。而表現(xiàn)為進行性纖維化者多應(yīng)用吡非尼酮或尼達尼布行抗纖維化治療，這兩種藥物雖可減緩肺功能的下降速率，但對于生活質(zhì)量的改善尚無良好療效［3-4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ILD 屬“肺痹”“肺痿”范疇［5-6］。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病關(guān)鍵病機在于“虛、痰、瘀”，病位初起在肺，后累及腎，治療以補益肺腎、活血化痰為主［7-8］。

王玉光，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院首席專家。王玉光主任醫(yī)師深耕中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病數(shù)十年，先后從師于李恩復(fù)、周平安、李發(fā)枝、李士懋教授，博采眾家之長，辨證精準(zhǔn)，制方精義，療效頗佳。王玉光主任醫(yī)師在多年臨床診療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，依據(jù)ILD 起病特點、臨床表現(xiàn)、病程演變和預(yù)后，將其分為“肺痹病”與“肺痿病”兩類，并以祛邪開痹、通達氣機為主治療肺痹，以滋腎填精、補益元氣、納氣平喘為主治療肺痿。筆者跟師數(shù)年，現(xiàn)將王玉光教授分病論治的臨床經(jīng)驗論述如下，以供探討。

1 辨病論治現(xiàn)狀

肺痹首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》云：“肺痹者，煩滿喘而嘔”，《素問·玉機真臟論篇》云：“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，弗治，病入舍于肺，名曰肺痹。”提出了肺痹的病因及臨床表現(xiàn)，后世醫(yī)家如王肯堂、喻嘉言、陳士鐸、葉天士等人在此基礎(chǔ)上完善了肺痹的病因病機、治則治法，即肺痹多因六淫外邪、七情、飲食失節(jié)等導(dǎo)致肺氣痹阻不通而起，宣通氣機為總的治療原則。肺痿首見于《金匱要略》，《金匱要略·肺痿肺癰咳逆上氣病脈證治第七》云：“熱在上焦者，因咳為肺痿”“息張口短氣者，肺痿唾沫”，提出了肺痿的病因及癥狀，后世如王叔和、巢元方、汪昂、葉天士等人又加以補充并完善，多認(rèn)為肺痿因久病勞傷導(dǎo)致肺葉痿弱不用，有虛寒、虛熱之分，治療以補虛為主。

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)ILD 的臨床表現(xiàn)及疾病進程等，認(rèn)為ILD 當(dāng)屬“肺痹”“肺痿”的范疇，但爭議較大。王書臣［5］教授從肺痹論治，認(rèn)為本為腎氣虛、腎陽虛，標(biāo)為肺絡(luò)痹阻。王檀［9］教授以肺痹論治，并將其分為“邪盛痹重期”與“邪微痹緩期”兩期。賈新華等［10］認(rèn)為，應(yīng)從“痹”論治，重用活血藥和通絡(luò)搜剔藥。晁恩祥［11］教授認(rèn)為，ILD 屬肺痿，其病因病機可歸納為氣虛血瘀、肺腎兩虛、痰熱壅肺、肺絡(luò)痹阻。亦有依據(jù)病程分病論治，如崔紅生［12］認(rèn)為，ILD 早期外邪痹肺，屬肺痹；慢性遷延期虛實夾雜，肺痹與肺痿并存；晚期本虛至極，為肺痿。崔云等［13］認(rèn)為，ILD 早期以肺痹為主，晚期以肺痿為主。魏媛等［14］亦認(rèn)為，早期屬肺痹，晚期屬肺痿。除此以外，亦有從病因區(qū)分肺痿及肺痹，如武維屏教授［15］提出，由肺外疾病、環(huán)境職業(yè)因素、藥物治療所致的間質(zhì)性肺疾病屬肺痹，由肺系疾病發(fā)展而致的間質(zhì)性肺疾病為肺痿。佀慶帥等［16］認(rèn)為，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎屬肺痿，而結(jié)締組織疾病相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病屬肺痹。

2 分病論治

王玉光主任醫(yī)師將特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的疾病行為學(xué)分類［17］：疾病可逆且自限類、疾病可逆但可能進展類、疾病不可逆但穩(wěn)定類、疾病不可逆且進展但有穩(wěn)定可能類、疾病不可逆且治療后仍進展類，并結(jié)合ILD 起病特點、臨床表現(xiàn)、病程演變和預(yù)后等，將其分為“肺痹病”與“肺痿病”兩類。現(xiàn)從以下幾點詳細說明。

2.1 起病特點基于已有臨床數(shù)據(jù)及文獻數(shù)據(jù)來看［18-20］，肺痹多急性起病，或亞急性起病，病程較短；肺痿多發(fā)病較緩、起病隱匿、進展緩慢。

2.2 病因病機肺痹以實證為主，基本病機為肺臟氣機痹阻不通，其中部分疾病除肺氣痹阻外，亦有皮膚、肌肉等外在氣機痹阻不通，表現(xiàn)為皮痹、肌痹等，此類則為內(nèi)外合痹。實邪有風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等，且夾雜并見者為多。肺痿則以虛證為主，可伴虛實夾雜，病位以肺腎為主，可見肺氣虛、肺陰虛、腎陰虛、腎陽虛、腎精虧虛等，且多夾雜出現(xiàn)。

2.3 癥狀表現(xiàn)恰如《素問·痹論篇》所言：“肺痹者，煩滿喘而嘔”，肺痹臨床表現(xiàn)以胸部悶脹痞塞為主要特征，伴有喘息氣促，動則加重，咳嗽，痰液量少而黏等癥狀，脈多為實脈；若伴有外痹，則會有技工手、肌痛、肌無力、關(guān)節(jié)疼痛等外證，此皆為邪阻皮肉、胸中，氣機阻滯不通所致。肺痿以虛為主，可見咳嗽、遇風(fēng)冷油煙刺激及活動即咳、活動后喘促、吸氣費力、神疲乏力、不耐寒熱、多伴汗多及夜尿多、脈虛數(shù)、尺部尤甚等肺腎虧虛癥狀。

2.4 辨證論治基于基本病機，肺痹治法以祛邪開痹、通達氣機為主，依據(jù)不同實邪選方不同，如濕熱之邪痹阻者可選用桑杏苡甘湯合防己地黃湯加減治療，風(fēng)寒濕之邪痹阻內(nèi)外者可用桂枝芍藥知母湯加減治療、寒熱錯雜者可用柴胡桂枝干姜湯加減治療。肺痿則以補虛為主，治以滋腎填精、補益元氣、納氣平喘，方選填貞元飲、陽和湯、濟生腎氣丸、十味地黃丸、定喘神奇丹等。

2.5 預(yù)后轉(zhuǎn)歸肺痹患者經(jīng)治療后癥狀緩解、肺部影像或肺功能可逆，但若失治誤治，部分患者病情進展，則可能發(fā)展為肺痿，此即是疾病行為學(xué)分類中疾病可逆且自限、可逆且可能進展、不可逆但穩(wěn)定、不可逆且進展但有穩(wěn)定可能這四類。而肺痿患者，即使經(jīng)過中西醫(yī)結(jié)合治療，病情仍在進展，即為疾病不可逆且治療后仍進展一類。

2.6 治療目的基于以上五點，治療肺痹的目的以改善癥狀、肺功能及影像學(xué)指標(biāo)為主，使病情穩(wěn)定，防止進展。治療肺痿，則強調(diào)改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量，延緩病情進展，預(yù)防急性加重。

3 典型病例

3.1 肺痹案某患者，女，58 歲，2017 年8 月10日初診。主訴：間斷咳嗽、咳痰、活動后氣短，伴關(guān)節(jié)腫痛2 月余。患者2 月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，活動后氣短，右側(cè)第二、三指間關(guān)節(jié)腫痛，無晨僵，1月前于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行肺CT檢查，被診斷為“間質(zhì)性肺炎”，予乙酰半胱氨酸治療，癥狀無明顯變化。刻下：咳嗽、咳痰，咳聲悶低，痰色微黃量少而黏，不易咯出，伴活動后氣促，氣短，胸部悶脹，雙手關(guān)節(jié)晨僵，持續(xù)約30 min 后緩解，但手足自溫，無畏寒怕冷，胸以上汗出，伴乏力，口干、眼干，口渴而不欲飲，二便可。舌淡暗，邊有瘀斑，苔白略厚，脈弦緩。雙下肺可聞及爆裂音，可見技工手及Gottron征。實驗室檢查：抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）陰性，ANA、ANCA（-），抗JO-1抗體（+）。肺功能：用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）FVC 1.84 L，用力肺活量占預(yù)計值百分比（FVC%pred）FVC%pred 63.1%。辨病為肺痹病，證屬濕熱閉阻，痰瘀阻絡(luò)；治以宣肺利濕、通絡(luò)開痹。方用桑杏薏甘湯合四物湯加減，藥物組成：桑葉20 g，杏仁6 g，薏苡仁30 g，熟地黃30 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，川芎6 g，阿膠珠15 g，桔梗6 g，蜈蚣3條，全蝎6 g，細辛2 g，炙甘草5 g。28劑，水煎分服。

2017 年9 月7 日二診：患者自訴咳嗽減輕，痰量減少，活動后氣促減輕，雙手稍僵，仍汗出、燥熱，雙上臂肌肉酸痛，舌暗紅苔少，脈弦滑稍數(shù)。技工手及Gottron 征消失。辨證為濕熱閉阻，治以宣肺利濕清熱，方用桑杏薏甘湯、四物湯、防己地黃湯合赤小豆當(dāng)歸散加減，藥物組成：桑葉20 g，杏仁10 g，生薏苡仁20 g，防己10 g，姜黃10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，赤小豆15 g，川芎10 g，阿膠珠15 g，生甘草6 g。續(xù)服3月余，咳喘基本消失，汗出燥熱減輕，肌肉酸痛緩解，后于門診隨診，治法同前。

2018年7月2日復(fù)診：查肺功能：FVC 2.03 L，F(xiàn)VC%pred 70.4%。

按 首診時患者咳嗽咳痰、痰黃而黏、胸部悶脹、氣短，此為濕熱內(nèi)阻于肺，肺氣郁痹；口干眼干、渴不欲飲，此為濕邪內(nèi)阻，清氣不升，津液不得上承；關(guān)節(jié)晨僵而無畏寒，此為濕熱之邪留滯于關(guān)節(jié)，經(jīng)氣不利所致；雙手技工手，此為濕熱之邪侵入營血，內(nèi)耗營血，血虛生燥所致；舌暗可見瘀斑，為瘀血內(nèi)生之象，因此辨證為濕熱閉阻、痰瘀阻絡(luò)、血虛生燥，治以宣肺利濕、通絡(luò)開痹、養(yǎng)血潤燥，方用桑杏薏甘湯合四物湯加減。桑杏薏甘湯為麻杏薏甘湯改麻黃為桑葉，以寒代溫，加強清熱之力，方中桑葉清肺，杏仁降氣，薏苡仁利濕，三藥合用，清熱利濕、降氣止咳；四物湯加阿膠珠以養(yǎng)血潤燥；加蜈蚣、全蝎以活血化瘀。二診時咳痰喘均減，辨證得當(dāng)，治療有效，汗出燥熱明顯，且肌肉酸痛，此為濕熱之邪痹阻于內(nèi)外，痹于內(nèi)則擾動心神、迫汗外出，痹于外則經(jīng)氣不通而痛，因此當(dāng)在上方基礎(chǔ)上加強清熱利濕之力，因此以桑杏薏甘湯合防己地黃湯加減。以桑杏薏甘湯清利濕熱、降氣止咳；用防己地黃湯以內(nèi)清營血郁熱，外散濕熱之邪；以赤小豆當(dāng)歸散清熱利濕；四物湯改熟地為生地黃以加強清熱涼血之力；并加姜黃祛濕止痛。諸藥并用，咳喘、燥熱、肌痛好轉(zhuǎn)。本例患者病程較短，既有濕熱痹阻于內(nèi)之咳、痰、喘、悶、煩，亦有濕熱痹阻于外之技工手、肌痛，整體以實證為主，因此本病屬肺痹。

3.2 肺痿案某患者，男，59 歲，2017 年8 月21日初診。主訴：咳嗽氣短4年余，加重10天。患者4 年前出現(xiàn)咳嗽咳痰，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為間質(zhì)性肺疾病，未予重視及診治。后因多次外感癥狀逐漸加重，4 月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為特發(fā)性肺纖維化，10 天前咳嗽氣短明顯加重，外院予吡非尼酮口服抗纖維化治療，癥狀無明顯減輕?？滔拢嚎人钥忍担盗慷嗌?，質(zhì)黏難咯，活動后氣短，胸悶，惡寒，身痛，自汗出，神疲乏力，肢體倦怠，腰膝酸軟，口干口黏，咽干咽癢，心煩，反酸，納差，眠可，二便可，舌紅苔白，脈濡滑稍數(shù)。雙下肺可聞及爆裂音，可見杵狀指。檢查：ANA、ANCA（-）。肺功能：FVC 3.11L，F(xiàn)VC%pred 88.37%。肺CT 示：雙下肺近胸膜分布為主的蜂窩、網(wǎng)格。辨病屬肺痿，證屬痰濕阻肺證。方用瓜蔞薤白半夏湯合千金葦莖湯加減，藥物組成：瓜蔞皮20 g，法半夏10 g，薤白10 g，旋覆花10 g，桔梗6 g，細辛3 g，紫菀10 g，炙款冬花15 g，冬瓜子20 g，桃仁6 g，生薏苡仁30 g，干姜10 g，荊芥10 g，炙甘草6 g。28劑，水煎分服。

2017 年9 月18 日二診：患者自訴服上方后咳嗽逐漸減輕，氣短逐漸減輕，痰量減少，易咯出，汗出減少，口干減輕，仍畏寒，舌胖大苔白，脈沉弦緊稍數(shù)。證屬痰濕阻肺。方用小青龍湯合瓜蔞半夏薤白湯加減，藥物組成：炙麻黃5 g，桂枝10 g，白芍12 g，瓜蔞皮20 g，薤白10 g，干姜6 g，桔梗6 g，紫菀10 g，半夏10 g，炙款冬花10 g，細辛3 g，旋覆花10 g，炙甘草6 g。28劑，水煎分服。

患者后分別于2017年11月6日及2017年12月6日就診，自訴咳嗽咳痰及氣短逐漸減輕，故在上方基礎(chǔ)上加減治療。期間查肺功能：FVC 3.09 L，F(xiàn)VC%pred 88.6%。

2018 年1 月17 日五診：患者自訴咳嗽，遇風(fēng)、熱、冷、油煙刺激及活動后咳嗽加重，咳甚氣短，干咳少痰，痰色白質(zhì)黏難咯，活動后氣短，氣吸不到底，神疲乏力，畏風(fēng)寒，腰酸困，納少，眠可，二便可。舌淡苔白，脈寸關(guān)濡滑稍數(shù)，雙尺弦細減。辨證為肺腎兩虛，腎不納氣。方用參赭鎮(zhèn)氣湯加減，藥物組成：黨參15 g，代赭石20 g，山萸肉30 g，半夏10 g，芡實10 g，生杜仲15 g，續(xù)斷15 g，熟地黃30 g，干姜6 g，細辛3 g，五味子6 g。28劑，水煎分服。

2018 年4 月11 日六診：患者自訴服上方3 個月，咳嗽咳痰減輕，活動后氣短加重，吸氣困難，神疲乏力，伴腰酸，納少，二便可。舌胖大苔白，脈寸關(guān)沉細而緩，雙尺無力。查肺功能：FVC 2.66 L，F(xiàn)VC%pred 76.36%。方用參赭鎮(zhèn)氣湯合貞元飲合定喘神奇丹加減，藥物組成：山萸肉30 g，五味子6 g，芡實10 g，黨參15 g，代赭石20 g，花椒10 g，菟絲子30 g，黃精20 g，干姜15 g，熟地黃30 g，懷牛膝20 g，半夏10 g，炙甘草3 g。28劑，水煎服。

2018 年5 月30 日七診：患者自訴精神萎靡好轉(zhuǎn)，咳嗽氣短同前，腰酸乏力，畏風(fēng)寒，口干咽干，反酸燒心，納少，夜尿不多，大便可。舌淡苔白潤，脈弦細緩無力。方用貞元飲合定喘神奇丹合右歸丸加減，藥物組成：熟地黃30 g，當(dāng)歸30 g，鎖陽30 g，小茴香30 g，吳茱萸6 g 黨參30 g，懷牛膝30 g，菟絲子30 g，高良姜6 g，麥冬20 g，干姜10 g，炮附子10 g，生杜仲30 g，薤白10 g，肉桂10 g，阿膠珠15 g，五味子15 g。28劑，水煎分服。

2018 年6 月13 日八診：患者自訴服藥后氣短乏力明顯減輕，舌淡欠津，脈弦有力，上方當(dāng)歸減至20 g，小茴香減至20 g，加首烏藤30 g。

后分別于同年6、7、9、12 月就診，以上方加減治療，咳嗽氣短逐漸減輕并趨于穩(wěn)定。期間于2018 年7 月16 日 查 肺 功 能：FVC 2.64 L，F(xiàn)VC%pred 82.1%。

按 首診時，患者以痰多難咯為主要表現(xiàn)，存在畏寒、汗出、身痛等表證，亦有氣短乏力腰酸等虛象，本病雖虛，但因近期風(fēng)寒之邪襲表，致使肺氣不利，痰濕內(nèi)生，阻于胸中，為本虛標(biāo)實證。診其舌脈，虛象不顯，邪實為重，故以先清實邪為主，遵仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法，治以祛痰化濕，以瓜蔞薤白半夏湯合千金葦莖湯加減，并加姜、夏辛味溫陽化痰。二診時患者咳痰喘減輕，仍有畏寒，診其脈可見弦緊之象，且舌胖大苔白，此尚有風(fēng)寒之邪外束，因此改用小青龍湯合瓜蔞半夏薤白湯加減，在溫化痰濕基礎(chǔ)上，加以散表。三、四診咳嗽咳痰逐漸減輕。至五診時，患者干咳少痰，咳嗽表現(xiàn)為不耐寒熱刺激的虛咳，伴有神疲乏力、畏風(fēng)寒，此為肺氣虧虛，無以固表；氣短難以深吸到底、腰膝酸軟，為腎氣虧虛、腎不納氣之象，脈見雙尺細減之虛象，此時痰濕之邪幾已盡祛，以肺腎兩虛、腎不納氣為主，治法當(dāng)從祛邪轉(zhuǎn)為補虛。因此選用參赭鎮(zhèn)氣湯加減以補益肺腎、納氣平喘。六診時咳嗽咳痰雖減，氣短加重，雙尺脈由細減轉(zhuǎn)為無力，此為肺虛得補，腎精虧虛仍存，因此在參赭鎮(zhèn)氣湯基礎(chǔ)上合用貞元飲及定喘神奇丹，以加大補腎之力。至七診時，神疲乏力減輕，咳嗽氣短穩(wěn)定，脈仍無力，當(dāng)以補腎為主，補肺為輔，轉(zhuǎn)用貞元飲合定喘神奇丹合右歸丸加減。至八診時，氣短明顯減輕，且診脈有力，治療有效，且后續(xù)近半年沿用此治法，癥狀持續(xù)減輕且穩(wěn)定。綜合來看，本例起病緩，病程長，初起雖因外感存在實證，但實邪盡去后，則以虛證為主，經(jīng)中西醫(yī)綜合治療后，患者癥狀減輕，但肺功能處于進展趨勢，因此本案屬肺痿，治療目的在于緩解癥狀，延緩肺功能進展。