基于因子分析的高原紅細(xì)胞增多癥中醫(yī)證候量化診斷研究*

吳 萍，趙艷霞，李永平，任延明，冶建強(qiáng)，渠媛雪，趙協(xié)慧

青海大學(xué)醫(yī)學(xué)院，青海 西寧 810001

高原紅細(xì)胞增多癥（high altitude polycythemia，HAPC）是由高原低氧環(huán)境引起的紅細(xì)胞過度代償性增生的一種慢性高原?。?］。近年來，隨著移居高原人口的增多以及海拔高度的變化，HAPC發(fā)病率有所增加［2-4］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在海拔2500～2900 m 僅有少數(shù)易感者罹患，患病率為1.05%；海拔3000 m以上發(fā)病率增多，患病率為3.75%；海拔4000 m 以上發(fā)病率顯著增高，達(dá)11.83%［5］。高原移居人群患病率為5.57%，高原世居人群為1.21%。中醫(yī)治療HAPC有獨(dú)特的優(yōu)勢［6］，但對證型分類、證候分布規(guī)律及處方用藥等方面的研究還不夠完善，HAPC 的中醫(yī)診斷及治療值得進(jìn)一步深入研究和探索。

1 資料與方法

1.1 資料來源在回顧性臨床病例研究基礎(chǔ)上，以聚類分析所建立的中醫(yī)證型為依據(jù)，建立HAPC常見中醫(yī)證型專家咨詢表。2020 年5 月至7 月以網(wǎng)絡(luò)問卷的形式向全國目標(biāo)人群發(fā)放調(diào)查問卷。第一輪專家調(diào)查回收問卷110 份，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)剔除無效文件12份，實(shí)際回收有效問卷98份。第二輪回收問卷101 份，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)剔除無效文件7份，實(shí)際回收有效問卷94份。

1.2 納入專家的標(biāo)準(zhǔn)選擇青海、西藏、貴州、云南、甘肅、寧夏、四川及內(nèi)蒙古等地的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有本科以上學(xué)歷、工作年限5 年以上的中醫(yī)、中西醫(yī)、西醫(yī)專家。

1.3 研究方法將文獻(xiàn)研究、回顧性臨床病例研究所建立的證型資料作為專家咨詢?nèi)脒x的證型，以常見、偶見、可疑分3 個等級賦以3、2、1 分。癥狀條目按主癥、常見、少見、偶見分別以3、2、1、0分賦值。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)KMO＞0.5，Bartlett球型檢驗(yàn)P＜0.05，公因子總貢獻(xiàn)率＞55%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel和SPSS 17.0軟件進(jìn)行KMO、球形檢驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)矩陣統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況本項(xiàng)目納入問卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)的專家共192 名，來自青海、西藏、貴州、云南、內(nèi)蒙古、四川、新疆等17個省、自治區(qū)，81家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中高原地區(qū)的專家147名，占76.56%。見表1。

2.2 HAPC 中醫(yī)臨床證型評價第一輪專家共識調(diào)查證候以文獻(xiàn)研究及臨床回顧研究獲得證型為依據(jù)，共5 個證型：氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、肝膽濕熱證、氣滯血瘀證、痰濁阻肺證。為較全面反映HAPC 中醫(yī)證候類型，問卷中設(shè)計(jì)了補(bǔ)充1～2個證型的要求，見表2。第二輪問卷補(bǔ)充了第一輪調(diào)查專家提出的，其證型頻率在15%以上的氣血兩虛證、肝腎陰虧證、痰瘀互結(jié)證3種臨床證型，見表3。兩輪專家問卷kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及其檢驗(yàn)見表4。

表2 HAPC第一輪專家證候評分情況［n（%）］

表3 HAPC第二輪專家證候評分情況［n（%）］

表4 兩輪專家問卷中醫(yī)臨床證型的kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及其檢驗(yàn)

根據(jù)二輪問卷調(diào)查專家對HAPC 中醫(yī)證候評分情況，常見（3 分，占40%以上）的證型為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、痰濁阻肺證、氣陰兩虛證5種臨床證型。

2.3 HAPC中醫(yī)證型辨證要點(diǎn)因子分析

2.3.1 氣虛血瘀證癥狀因子分析 KMO、球形檢驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)矩陣：KMO=0.816＞0.5，Bartlett球型檢驗(yàn)結(jié)果為992.402，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），本組四診資料適合因子分析，經(jīng)6 次迭代后收斂，結(jié)果統(tǒng)計(jì)為4 個公因子（F1-F4），F(xiàn)1-F4 總貢獻(xiàn)率為62.336%，可以反映氣虛血瘀證各指標(biāo)的大部分信息。見圖1、表5—6。

圖1 氣虛血瘀證因子碎石陣圖

表5 氣虛血瘀證因子方差貢獻(xiàn)

公因子及其變量信息，旋轉(zhuǎn)后載荷大于0.5的信息，按貢獻(xiàn)程度大小排序，貢獻(xiàn)程度＞0.7 的變量指標(biāo)：精神差（0.829）、睡眠差（0.804）、面色淡白（0.785）、舌有瘀斑瘀 點(diǎn)（0.781）、胸悶（0.762）、脈沉澀（0.760）、倦怠乏力（0.756）、少氣懶言（0.717）、納差（0.708）。

貢獻(xiàn)程度＜0.7的變量指標(biāo)：面色晦滯（0.668）、口唇面部紫紺（0.667）、舌淡暗（0.643）、心悸（0.559）、氣短（0.558）、胸脅疼痛如刺（0.502）。

2.3.2 氣滯血瘀證各癥狀因子分析 KMO、球形檢驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)矩陣：KMO=0.868＞0.5，Bartlett球型檢驗(yàn)結(jié)果為1055.700，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），本組四診資料適合因子分析，經(jīng)5 次迭代后收斂，結(jié)果統(tǒng)計(jì)為3 個公因子（F1-F3），F(xiàn)1-F3 總貢獻(xiàn)率為59.294%，可以反映氣滯血瘀證各指標(biāo)的大部分信息。見圖2、表7—8。

圖2 氣滯血瘀證因子碎石陣圖

表7 氣滯血瘀證因子方差貢獻(xiàn)

表8 氣滯血瘀證因子旋轉(zhuǎn)載荷

公因子及其變量信息，旋轉(zhuǎn)后載荷大于0.5的信息，按貢獻(xiàn)程度大小排序，貢獻(xiàn)程度＞0.7 的變量指標(biāo)：舌有瘀斑、瘀點(diǎn)（0.820）、頭暈（0.805）、經(jīng)閉（0.787）、痛經(jīng)（0.761）、頭痛（0.759）、經(jīng)行不暢（0.752）、舌質(zhì)紫暗（0.751）、經(jīng)色紫暗或夾血塊（0.723）、脈澀（0.724）。

貢獻(xiàn)程度＜0.7 的變量指標(biāo)：胸悶（0.67）、胸痛（0.587）、面色紫暗（0.631）、脈弦（0.510）。

2.3.3 氣血兩虛證各癥狀因子分析 KMO、球形檢驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)矩陣：KMO=0.856＞0.5，Bartlett球型檢驗(yàn)結(jié)果為859.138，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），本組四診資料適合因子分析，經(jīng)8 次迭代后收斂，結(jié)果統(tǒng)計(jì)為3 個公因子（F1-F3），F(xiàn)1-F3 總貢獻(xiàn)率為62.120%，可以反映氣血兩虛證各指標(biāo)的大部分信息。見圖3、表9—10。

圖3 氣血兩虛證因子碎石陣圖

表9 氣血兩虛證因子方差貢獻(xiàn)

表10 氣血兩虛證因子旋轉(zhuǎn)載荷

公因子及其變量信息，旋轉(zhuǎn)后載荷大于0.5的信息，按貢獻(xiàn)程度大小排序，貢獻(xiàn)程度＞0.7 的變量指標(biāo)：閉經(jīng)（0.834）、神疲乏力（0.799）、舌質(zhì)淡白（0.761）、面色淡白（0.719）、心悸失眠（0.717）、頭暈?zāi)垦＃?.716）、月經(jīng)量少色淡（0.706）。

貢獻(xiàn)程度＜0.7 的變量指標(biāo)：脈弱（0.693）、口唇、眼瞼、爪甲顏色淡白（0.69）、形體消瘦（0.671）、脈虛（0.651）、肢體麻木（0.635）、面色萎黃（0.601）、少氣懶言（0.589）、月經(jīng)愆期（0.559）。

2.3.4 痰濕阻肺證各癥狀因子分析 KMO、球形檢驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)矩陣：KMO=0.879＞0.5，Bartlett球型檢驗(yàn)結(jié)果為870.371，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），本組四診資料適合因子分析，經(jīng)8 次迭代后收斂，結(jié)果統(tǒng)計(jì)為3個公因子（F1-F3），F(xiàn)1-F3總貢獻(xiàn)率為58.537%，可以反映痰濕阻肺證各指標(biāo)的大部分信息，見圖4、表11—12。

圖4 痰濕阻肺證因子碎石陣圖

表11 痰濕阻肺證因子方差貢獻(xiàn)

表12 痰濕阻肺證因子旋轉(zhuǎn)載荷

公因子及其變量信息，旋轉(zhuǎn)后載荷大于0.5的信息，按貢獻(xiàn)程度大小排序，貢獻(xiàn)程度＞0.7 的變量指標(biāo)：氣喘（0.832）、咳嗽（0.783）、苔白膩（0.775）、水腫（0.744）、舌淡（0.726）、脈滑（0.715）。貢獻(xiàn)程度＜0.7 的變量指標(biāo)：苔白滑（0.643）、痰多色白（0.636）、脈濡緩（0.585）、喘憋（0.572）、胸悶（0.562）。

2.3.5 氣陰兩虛證各癥狀因子分析 KMO、球形檢驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)矩陣：KMO=0.838＞0.5，Bartlett球型檢驗(yàn)結(jié)果為884.874，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），本組四診資料適合因子分析，經(jīng)5 次迭代后收斂，結(jié)果統(tǒng)計(jì)為3個公因子（F1-F3），F(xiàn)1-F3總貢獻(xiàn)率為66.877%，可以反映氣陰兩虛證各指標(biāo)的大部分信息，見表13—14、圖5。

圖5 氣陰兩虛證因子碎石陣圖

表13 氣陰兩虛證因子方差貢獻(xiàn)

表14 氣陰兩虛證因子旋轉(zhuǎn)載荷

公因子及其變量信息，旋轉(zhuǎn)后載荷大于0.5的信息，按貢獻(xiàn)程度大小排序：貢獻(xiàn)程度＞0.7 的變量指標(biāo)：神疲乏力（0.883）、氣短懶言（0.87）、舌體瘦?。?.848）、苔少而干（0.807）、咽干口燥（0.765）、午后顴紅（0.751）、脈虛數(shù)（0.748）、小便短少（0.725）、皮膚干燥（0.717）。貢獻(xiàn)程度＜0.7的變量指標(biāo)：煩渴欲飲（0.687）、大便干結(jié)（0.546）。

3 討論

3.1 HAPC 中醫(yī)病理機(jī)制中醫(yī)認(rèn)為高原病發(fā)生是低氧使體內(nèi)正氣虛損，機(jī)體組織無精氣營養(yǎng)而造成的病態(tài)反應(yīng)。有學(xué)者提出，自然之氣稀薄，宗氣生源匱乏，導(dǎo)致機(jī)體能量代謝紊亂及能量物質(zhì)的缺乏是高原病的基本病機(jī)和病理基礎(chǔ)［7］。研究表明，氣虛發(fā)病率隨海拔梯度升高和移居高原年限延長而遞增，世居高原人群氣虛發(fā)病率明顯低于移居人群［8］。隨著海拔升高，氣虛夾實(shí)型增多［9］，表明地理、地勢對機(jī)體的影響更為復(fù)雜，同時也反映氣虛程度因外環(huán)境氧分壓的下降而加深。高原大氣稀薄，清陽氣乏，宗氣形成不足，不能助肺以行呼吸貫心脈，加上高寒氣候使經(jīng)脈蜷縮凝滯，故易挾瘀，高原雖氣候干燥，然因氣弱而脾失健運(yùn)，加上高原人群喜食肥甘厚味及嗜酒，故易導(dǎo)致痰濕內(nèi)生［10］。該病基本病機(jī)為瘀血阻絡(luò)，主要病理因素為瘀血，病位涉及心脾肺肝腎，病變性質(zhì)多為虛實(shí)夾雜［6］。

3.2 HAPC 中醫(yī)常見證候類型評價王東林等［8］選取98 例HAPC 患者，通過辨證分析得出：單純氣虛證4 人，占4.08%；氣虛血瘀證57 人，占58.16%；氣虛血瘀兼痰濕者21人，占21.43%；氣虛血瘀合并陰虛者16 人，占16.33%。認(rèn)為HAPC 是在高原環(huán)境低氧引發(fā)氣虛的基礎(chǔ)上，氣虛無力行血、行津，則產(chǎn)生“血瘀”“津?！薄疤的钡奶撝袏A實(shí)證。鄒澍宣［11］認(rèn)為，氣虛血瘀、痰熱內(nèi)盛、陰虛火旺、痰瘀內(nèi)結(jié)為HAPC 的主要證候證型。張瑩等［12］認(rèn)為，其辨證有氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣虛夾濕（或夾痰）。此外，有專家用龍膽瀉肝湯治療肝膽濕熱型HAPC［13-14］，益氣活血湯、益氣祛瘀湯治療氣虛血瘀型HAPC［15-16］，血府逐瘀湯、調(diào)氣和血湯、通脈活血湯治療氣滯血瘀型HAPC［17-20］。本項(xiàng)目根據(jù)兩輪問卷調(diào)查專家對HAPC 中醫(yī)證候評分情況，常見證型為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、痰濁阻肺證、氣陰兩虛證5種臨床證型，反映了HAPC的基本證候類型。

根據(jù)臨床癥狀的因子分析HAPC 中醫(yī)常見證候類型的辨證要點(diǎn)，按貢獻(xiàn)程度將KMO＞0.7 的變量指標(biāo)確定為主癥、KMO在0.5～0.7 之間的變量指標(biāo)確定為次癥，最終確定HAPC 中醫(yī)臨床各證型辨證要點(diǎn)。氣虛血瘀證辨證要點(diǎn)：主癥為面色淡白、少氣懶言、倦怠乏力、胸悶、精神差、睡眠差、納差；次癥為面色晦滯、心悸、氣短、胸脅疼痛如刺、口唇面部紫紺；舌脈象為舌淡暗，舌有瘀斑瘀點(diǎn)、脈沉澀。氣滯血瘀證辨證要點(diǎn)：主癥為頭暈、頭痛、閉經(jīng)、痛經(jīng)、經(jīng)行不暢、經(jīng)色紫暗或夾血塊；次癥為胸悶、胸痛、面色紫暗；舌脈象為舌質(zhì)紫暗、舌有瘀斑瘀點(diǎn)、脈澀、脈弦。氣血兩虛證辨證要點(diǎn)：主癥為頭暈?zāi)垦！⒚嫔?、神疲乏力、心悸失眠、月?jīng)量少色淡、閉經(jīng)；次癥為面色萎黃、形體消瘦、少氣懶言、肢體麻木、口唇、眼瞼、爪甲顏色淡白、月經(jīng)愆期；舌脈象為舌質(zhì)淡白、脈弱、脈虛。痰濕阻肺證辨證要點(diǎn)：主癥為咳嗽、氣喘、水腫；次證為痰多色白、胸悶、喘憋；舌脈象為舌淡、苔白滑或白膩、脈濡緩或滑。氣陰兩虛證辨證要點(diǎn)：主癥為神疲乏力、氣短懶言、咽干口燥、午后顴紅、小便短少、皮膚干燥；次癥為煩渴欲飲、大便干結(jié)；舌脈象為舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數(shù)。本研究采用因子分析法，以因子載荷的貢獻(xiàn)度設(shè)定HAPC 各證的主癥及次癥標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)劃分主要、次要癥狀，較客觀地量化中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，克服了主觀因素的隨意性，提高辨證分析結(jié)果的可信度及準(zhǔn)確度，對該病中醫(yī)證候量化診斷研究進(jìn)行了有益的探索。