基于循證理論的臨床護理路徑對糖尿病腎病透析患者血糖控制、腎功能、心理狀態(tài)、并發(fā)癥的影響

陳兆杰,楊真真,李茹捧

新鄭市公立人民醫(yī)院內(nèi)分泌腎病風(fēng)濕科,河南鄭州 450000

糖尿病腎病(DN)是由糖代謝紊亂引起腎臟微血管功能異常[1]。隨著生活質(zhì)量不斷提高,糖尿病發(fā)病率逐年升高,已成為腎衰竭的常見原因之一。有研究顯示,我國DN患者在終末期腎病患者中占15%左右,嚴(yán)重威脅患者生命安全[2-3]。終末期DN患者腎功能損傷嚴(yán)重,且伴有胰島素抵抗、炎癥[4]。血液透析是治療終末期DN患者的主要方案,可有效改善機體的腎功能和胰島素抵抗,緩解炎癥狀態(tài),穩(wěn)定病情,療效顯著[5]。但透析治療病程較長,且易發(fā)生各種并發(fā)癥,患者的身心面臨巨大的考驗,積極的護理干預(yù)在緩解DN進程、預(yù)防疾病惡化、提高患者生活質(zhì)量方面起重要作用[6]?；谘C理論的臨床護理路徑(CNP)指針對某一疾病制訂的一種臨床治療的綜合醫(yī)療護理模式,以循證理論為指導(dǎo),對用藥、飲食、活動、教育等進行詳細(xì)護理計劃,注重時間性、順序性,需多部門協(xié)同合作,給患者提供優(yōu)質(zhì)的護理[7]。基于此,本研究探討了基于循證理論的CNP在DN透析患者中的應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2021年7月至2022年7月收治的DN透析患者78例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合DN相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且經(jīng)臨床癥狀、血常規(guī)檢查確診為糖尿病;經(jīng)24 h尿清蛋白檢查確診為DN;均處于終末期,具有血液透析指征。排除標(biāo)準(zhǔn):合并惡性腫瘤;存在心、腦、腎等器官嚴(yán)重功能障礙;存在精神相關(guān)疾病;存在語言溝通障礙;中途放棄治療或死亡。根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有研究對象分為傳統(tǒng)組、CNP組,各39例。傳統(tǒng)組中男22例,女17例;年齡48～72歲,平均(57.97±3.56)歲;病程2～13年,平均(7.06±2.31)年;DN分期Ⅲ期25例,Ⅳ期14例;CNP組中男21例,女18例;年齡49～74歲,平均(58.53±3.69)歲;病程2～12年,平均(7.24±2.06)年;DN分期Ⅲ期28例,Ⅳ期11例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有患者及其家屬同意本研究采用的治療和護理方案,并簽署知情同意書,本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2干預(yù)方法 兩組均接受血液透析治療。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)護理干預(yù),護理干預(yù)過程中每天進行血糖檢測、觀察患者病情進展。(1)健康教育:全面評估患者對DN的認(rèn)知程度,口頭講解DN疾病知識和血液透析注意事項,指導(dǎo)并監(jiān)督患者規(guī)范用藥。(2)心理護理:與患者保持良好的溝通,傾聽患者的心聲,了解患者內(nèi)心真實想法和感受,引導(dǎo)患者排解負(fù)性情緒。(3)飲食護理:根據(jù)患者的飲食習(xí)慣,鼓勵患者健康飲食,禁辛辣、高鹽、高脂飲食,禁暴飲暴食,少食多餐,以清淡、高蛋白飲食為主。(4)并發(fā)癥護理:護理過程中注意患者生命體征變化,在降壓治療期間,尤其是利尿后,注意患者血壓變化,預(yù)防出現(xiàn)脫水、低鉀血癥,若出現(xiàn)高血壓,需減少鈉鹽攝入量;若出現(xiàn)高鉀,需禁食香蕉、干果;若出現(xiàn)低鉀,則需適量補鉀;若具有出血傾向,則需加強觀察,進行預(yù)防性壓迫,以免發(fā)生置管出血,并減少抗凝藥物使用的劑量。(5)運動指導(dǎo):根據(jù)患者的運動習(xí)慣,引導(dǎo)患者在身體條件允許的情況下,進行適度運動,但注意運動要適量,禁止過量運動。

CNP組在傳統(tǒng)護理干預(yù)的基礎(chǔ)上采用基于循證理論的CNP干預(yù)。(1)成立CNP干預(yù)小組。小組成員由主治醫(yī)生、護士長、責(zé)任護士組成,對小組成員進行血液透析和“循證”相關(guān)知識培訓(xùn),考核合格后可上崗。(2)制訂CNP干預(yù)計劃。詳細(xì)評估患者病情、情緒,結(jié)合患者需求和護理經(jīng)驗,制訂CNP實施計劃,在護理計劃制訂過程中,要結(jié)合既往相關(guān)疾病護理過程中存在的問題和解決方案,并依據(jù)循證理論查閱DN透析治療和護理相關(guān)權(quán)威資料作為護理干預(yù)計劃的循證證據(jù),如對DN知識和血液透析的認(rèn)知程度差、存在負(fù)性情緒、不健康飲食、潛在并發(fā)癥、缺乏/不合理運動等,制訂科學(xué)、合理的CNP干預(yù)計劃,并且在CNP護理方案實施過程中,根據(jù)患者病情進展或新的循證證據(jù),隨時調(diào)整護理方案。(3)CNP干預(yù)計劃的實施。①個性化健康教育:根據(jù)患者的認(rèn)知程度和接受能力,采用患者易接受的方式,如圖片、視頻、PPT等多種形式詳細(xì)宣教DN知識和血液透析、藥物服用注意事項,闡述透析治療對改善病情的重要性,提升患者治療信心。②心理護理:全面評估患者的病情,家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況,評估患者的真實心理狀態(tài),進行個性化的心理疏導(dǎo)。針對出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒的患者,引導(dǎo)患者表達自己的感受,對患者的心理變化給予理解,幫助患者通過閱讀、觀影、聽音樂、多與人交流等方式合理轉(zhuǎn)移情緒,以保持樂觀心態(tài),積極面對生活中的變化。同時與患者家屬積極溝通,指導(dǎo)家屬與患者多交流,減輕患者自責(zé)、緊張情緒。③個體化飲食護理:責(zé)任護士根據(jù)患者體質(zhì)量、活動所需熱量計算每日熱量攝入,嚴(yán)格控制鉀、鈉攝入,保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量。根據(jù)患者每日血糖等常規(guī)檢測指標(biāo),每周一次進行總結(jié),對各項指標(biāo)穩(wěn)定的患者,延續(xù)之前的飲食模式;對指標(biāo)呈現(xiàn)明顯升高或降低趨勢的患者,小組成員共同商討,合理調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu),重新進行評估。④預(yù)防并發(fā)癥護理,做好CN并發(fā)癥處理預(yù)案。預(yù)防感染:嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,及時規(guī)范更換敷料,使置管位置保持干凈,皮膚無破損;預(yù)防血栓:對導(dǎo)管進行固定,避免擠壓導(dǎo)管,如發(fā)現(xiàn)血栓,積極進行溶栓處理;預(yù)防導(dǎo)管脫落:指導(dǎo)患者進行合理的局部活動,盡量避免導(dǎo)管脫落,如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落,則及時進行壓迫止血。(4)健康運動指導(dǎo)。密切關(guān)注患者病情變化,每日記錄病情進展,當(dāng)患者各項指標(biāo)相對穩(wěn)定時,指導(dǎo)患者進行散步、打太極等運動,對于肥胖型患者適當(dāng)增加運動量,保證熱量攝入和消耗平衡。耐心提醒患者需遵醫(yī)囑用藥,注意日常防護,避免感染,按時進行透析治療。再次進行健康教育,講解疾病治療重點和目的,幫助患者明確長期用藥的重要性,以提高依從性。兩組均護理干預(yù)4周。

1.3觀察指標(biāo) (1)血糖控制情況。干預(yù)前和干預(yù)后,分別抽取患者肘部靜脈血5 mL,3 500 r/min離心10 min后留取上層血清備用。采用全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測患者的空腹血糖、餐后2 h血糖水平,采用免疫透射比濁法檢測糖化血紅蛋白水平。(2)腎功能指標(biāo)。干預(yù)前和干預(yù)后,分別抽取患者肘靜脈血5 mL,3 500 r/min離心10 min后留取上層血清備用。采用全自動的生化檢測儀檢測患者的血尿素氮和血肌酐水平。(3)心理狀態(tài)。干預(yù)前和干預(yù)后,均采用焦慮自評量表(SAS)評估所有患者焦慮情況,評分為百分制,其中無焦慮癥狀:<50分;輕度焦慮:50～<60分;中度焦慮:60～<70分;重度焦慮:≥70分。評分越高表示焦慮越嚴(yán)重。干預(yù)前和干預(yù)后均采用抑郁自評量表(SDS)評估所有患者抑郁情況,評分為百分制,無抑郁情況:<53分;輕度抑郁:53～<63分;中度抑郁:63～<73分;重度抑郁:≥73分。評分越高表示抑郁越嚴(yán)重。(4)生活質(zhì)量。干預(yù)前和干預(yù)后,采用生活質(zhì)量量表(GQOL-74)評估患者的生活質(zhì)量,從軀體、心理、社會及物質(zhì)4個維度評估患者生活質(zhì)量,各維度評分均為百分制,計算總分取平均值,評分越高代表生活質(zhì)量越好。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察并記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況,包括出血、感染、血壓過高或過低等。(6)護理滿意度評分。護理后采用本院自擬護理服務(wù)滿意度量表,從護理方式、態(tài)度、效果3個方面評估護理服務(wù)滿意度,評分為百分制。非常滿意:≥95分;滿意:75～<95分;不滿意:<75分。總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較 干預(yù)前,兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均低于干預(yù)前,且CNP組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血糖控制情況比較

2.2兩組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較 干預(yù)前,兩組血尿素氮、血肌酐水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組血尿素氮、血肌酐水平均低于干預(yù)前,且CNP組的血尿素氮、血肌酐水平低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后腎功能指標(biāo)比較

2.3兩組干預(yù)前后心理狀態(tài)和生活質(zhì)量 干預(yù)前,兩組SDS評分、SAS評分、GQOL-74評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組SDS、SAS評分均低于干預(yù)前,GQOL-74評分高于干預(yù)前,且CNP組SDS、SAS評分低于傳統(tǒng)組,GQOL-74評分高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SDS、SAS、QOL-74評分比較分)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預(yù)期間,CNP組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.129,P=0.042)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.5兩組護理滿意度比較 干預(yù)后,CNP組總滿意度明顯高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.341,P=0.007)。見表5。

3 討 論

DN發(fā)病機制是機體長期處于高血糖環(huán)境,細(xì)胞外基質(zhì)增多,引起腎小球糖代謝異常,進而出現(xiàn)水腫、蛋白尿、血尿素氮、肌酐升高等情況,其高發(fā)病率與人們?nèi)粘２涣忌罘绞矫芮邢嚓P(guān)[9-10]。處于終末期的DN患者,一般采取血液透析治療,病情較重,治療周期較長,患者往往伴發(fā)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,而焦慮、抑郁、緊張等不良情緒會增加DN惡化風(fēng)險[11]。因此,對于終末期DN透析患者,臨床需結(jié)合患者病情,在規(guī)范用藥的基礎(chǔ)上,合理實施護理干預(yù),規(guī)范飲食結(jié)構(gòu),控制血糖、血壓,同時進行心理疏導(dǎo),緩解不良情緒,可促進疾病好轉(zhuǎn),預(yù)防病情惡化。傳統(tǒng)臨床護理主要是根據(jù)疾病類型和醫(yī)囑,定時完成診療檢測,按要求提醒患者注意事項,受時間、人員等條件限制,護患雙方彼此缺少溝通,存在患者對護理人員信任度低、配合度低的問題,影響治療進展[12-13]。

本研究將基于循證理論的CNP干預(yù)用于DN透析患者中,結(jié)果顯示,CNP組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血尿素氮、血肌酐水平低于傳統(tǒng)組,表明基于循證理論的CNP干預(yù)可有效控制血糖,改善患者的腎功能?？赡苁且驗楸狙芯坎捎玫幕谘C理論的CNP是結(jié)合患者實際病情,依據(jù)循證理論查閱DN透析治療和護理相關(guān)權(quán)威資料作為護理干預(yù)計劃的循證證據(jù),制訂的科學(xué)、合理的CNP干預(yù)計劃[14-16]。且基于循證理論的CNP干預(yù)從健康教育、心理護理、飲食護理、并發(fā)癥護理及運動指導(dǎo)等方面給予患者明確的護理干預(yù),有利于落實護理措施,其中的健康教育貫穿整個護理路徑,可幫助患者明確自己的護理方案和治療目的,同時在傳統(tǒng)護理基礎(chǔ)上,增加積極心理護理,更能體現(xiàn)人文關(guān)懷,可及時緩解患者負(fù)性情緒,增強治療信心[17]?？茖W(xué)、合理的護理干預(yù)可有效提高血液透析的規(guī)范性和有效性,提高服藥的依從性,進而有效控制血糖,改善患者腎功能,減輕患者的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后,CNP組SDS、SAS評分低于傳統(tǒng)組,GQOL-74評分高于傳統(tǒng)組,提示基于循證理論的CNP干預(yù)可有效緩解患者不良情緒。分析原因可能在于基于循證理論的CNP干預(yù)中的心理護理可評估患者的心理狀態(tài),有助于護理人員及時發(fā)現(xiàn)患者的心理異常情況,解決患者在治療中遇見的問題,幫助患者釋放情緒,避免情緒積壓;在護理過程中,根據(jù)護理路徑進行護理,步驟清晰,可幫助護士明確護理具體措施,且能根據(jù)不同時間和不同病情調(diào)整護理方案,相比傳統(tǒng)護理更具有針對性、靈活性,有利于后續(xù)治療穩(wěn)步推進,從而提升護理質(zhì)量。

本研究結(jié)果中,CNP組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,護理總滿意度明顯高于傳統(tǒng)組,說明基于循證理論的CNP干預(yù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生,控制疾病惡化,提高護理滿意度。原因可能是基于循證理論的CNP干預(yù)的并發(fā)癥處理預(yù)案可幫助護理人員明確不同時間的護理重點,預(yù)見性地指導(dǎo)患者飲食、活動,從而降低了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述,基于循證理論的CNP用于DN透析患者可有效控制血糖,改善患者的腎功能和焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險,提高生活質(zhì)量。