經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的療效和安全性觀察*

熊銳平,甘小兵

豐城市中醫(yī)院:1.外一科;2.針灸康復(fù)科,江西宜春 331100

脊髓損傷主要是由神經(jīng)系統(tǒng)病變造成的膀胱或者泌尿功能障礙,最終引起一系列下尿路癥狀或者并發(fā)癥,給患者身心健康造成不利影響。研究發(fā)現(xiàn),脊髓損傷發(fā)生后,患者膀胱容量明顯減少,而殘余尿量增多,極易造成反射性尿失禁,使膀胱的貯尿和排尿功能發(fā)生障礙,形成神經(jīng)源性膀胱,屬于脊髓損傷后最為常見的并發(fā)癥[1]。若未及時采取有效治療措施,隨著癥狀加重,可引起泌尿系統(tǒng)感染,甚至造成腎衰竭,增加患者病死率,降低生活質(zhì)量[2]。針對此,臨床多選擇骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)進行治療,雖然取得了一定的應(yīng)用效果,能夠減輕相關(guān)癥狀,但長時間單一使用的效果較為局限,無法快速控制病情,甚至延長治療周期,加重家庭負擔(dān)[3]。隨著臨床研究不斷深入,發(fā)現(xiàn)除骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)之外,采取經(jīng)皮穴位電刺激的效果更明顯,且對患者無創(chuàng)傷[4]。但目前臨床對于二者聯(lián)合的安全性存在較大爭議,本研究就此進行分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年4月至2019年11月本院收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者24例為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂)》[5]《神經(jīng)源性膀胱診斷》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并溝通障礙或者認(rèn)知障礙;(2)脊髓損傷嚴(yán)重,生命體征不穩(wěn)定;(3)非脊髓損傷的其他原因造成的神經(jīng)源性膀胱;(4)合并腎病綜合征、腎盂腎炎等泌尿系統(tǒng)疾病。按照隨機數(shù)字表法將24例患者分為觀察組與對照組,每組各12例。觀察組中男5例,女7例;年齡35～57歲,平均(46.32±4.28)歲;病程30～67 d,平均(48.95±6.34)d;損傷位置:腰髓5例,頸髓3例,胸髓4例。對照組中男7例,女5例;年齡33～56歲,平均(46.91±4.77)歲;病程28～64 d,平均(50.12±6.67)d;損傷位置:腰髓4例,頸髓4例,胸髓4例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒坝H屬對本研究均知情同意,并簽署知情同意書;本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 對照組:選擇骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù),幫助患者采取俯臥位,明確S3神經(jīng)孔,選擇神經(jīng)肌肉點刺激儀(美國Chattanooga公司,2777型)的圓形線圈,置于尾骨與骶骨上緣連線中心點左右一橫指位置,首先實施單個脈沖刺激,觀察患者反應(yīng),若發(fā)現(xiàn)雙側(cè)足趾收縮,且肛門收縮感明顯即可進行骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù),調(diào)整參數(shù):負極矩形脈沖,振幅0～80 V,頻率20 Hz,刺激時間5 min,間期0.3 ms,間歇10 min,電流強度以患者耐受為宜,最大不可超出50 mA,每次30 min,5次/周。觀察組:在對照組治療基礎(chǔ)上采取經(jīng)皮穴位電刺激,儀器選擇經(jīng)皮穴位電刺激儀(南京濟生醫(yī)療科技有限公司,HANS-200A型),協(xié)助患者采取側(cè)臥位,確定氣海、陰陵泉、腎俞、足三里、水分、膀胱俞穴,涂抹導(dǎo)電膠,貼上電極片,調(diào)整參數(shù):疏密波,頻率20 Hz,強度8～15 mA,以患者耐受為宜,每次30 min,每天1次,5次/周。2組均持續(xù)治療1個月。

1.3觀察指標(biāo) (1)1個月后評價各組的總有效率,顯效:癥狀積分改善85%以上,小便功能恢復(fù)正常;有效:癥狀積分改善65%～85%,小便功能基本恢復(fù);無效:未達到上述效果?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[7]。(2)統(tǒng)計兩組尿動力學(xué)指標(biāo)(包括單次排尿量、日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù))及不良反應(yīng)(腎功能受損、尿路感染、尿膿毒血癥)。(3)測定兩組干預(yù)前后的殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率。(4)通過口干不欲飲、小便不利、舌脈象、小腹脹滿4項評價各組干預(yù)前后的癥狀積分,各項滿分3分,分值越高表明癥狀越嚴(yán)重[8]。(5)采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74),通過物質(zhì)生活、心理功能、社會功能、軀體功能4項評價兩組治療前后的生活質(zhì)量,各項滿分100分,分值越高表明生活質(zhì)量越好[9]。

2 結(jié) 果

2.1兩組總有效率比較 觀察組總有效率為91.67%,明顯高于對照組的50.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.042,P=0.025)。見表1。

表1 兩組總有效率比較

2.2兩組排尿情況比較 干預(yù)前,兩組排尿情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組單次排尿量大于對照組,但日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)均少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組排尿情況比較

2.3兩組尿動力學(xué)指標(biāo)變化 干預(yù)前,兩組尿動力學(xué)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組殘余尿量少于對照組,但最大膀胱容量、最大尿流率大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組尿動力學(xué)指標(biāo)變化

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%,與對照組的41.67%比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.815,P=0.178)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.5兩組癥狀積分變化 干預(yù)前,兩組癥狀積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組各項癥狀積分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組癥狀積分變化分)

2.6兩組GQOLI-74評分變化 干預(yù)前,兩組GQOLI-74評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,觀察組各項GQOLI-74評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組GQOLI-74評分變化分)

3 討 論

神經(jīng)源性膀胱于脊髓損傷后較多見,其中脊髓作為排尿反射的初級排尿中樞,一旦受損,可導(dǎo)致?lián)p傷平面下神經(jīng)功能受牽連,且大腦高級排尿中樞無法接收到膀胱及尿道的感覺沖動,而脊髓初級排尿中樞神經(jīng)沖動無法反饋至大腦,肌肉舒張及收縮通常依賴于神經(jīng)的調(diào)節(jié),導(dǎo)致神經(jīng)通道受到阻礙,從而使尿道括約肌、逼尿肌失去神經(jīng)調(diào)節(jié),增加亢進、無力或者協(xié)調(diào)障礙發(fā)生的概率,且膀胱尿液難以排出,明顯增加殘余尿量,使膀胱充盈擴張,最終引起尿失禁、排尿困難等癥狀[10-11]。此外,下尿路排尿功能障礙屬于上尿路排尿功能障礙的風(fēng)險因素,甚至造成泌尿系統(tǒng)感染,嚴(yán)重者出現(xiàn)腎衰竭,給患者生命安全造成威脅[12]。因此,早期選擇適宜的治療方案在保障患者身心健康方面具有重要作用。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)是臨床治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的新型物理療法,可利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng),從而使神經(jīng)細胞興奮,同時恢復(fù)其傳導(dǎo)能力。加上骶神經(jīng)能夠調(diào)控尿道括約肌的運動神經(jīng)、膀胱逼尿肌的副交感神經(jīng),通過神經(jīng)電刺激使尿道括約肌、逼尿肌、盆底肌功能改善,起到恢復(fù)膀胱功能的目的[13-14]。但實際工作中發(fā)現(xiàn)其單一使用的局限性較大,不利于病情盡快穩(wěn)定,甚至增加家庭及社會的負擔(dān)[15]。近年來,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,臨床提出在骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激的效果更好,可促進患者癥狀快速消失,并大幅改善其排尿能力及膀胱功能,使病情快速好轉(zhuǎn)[16]。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率為91.67%,明顯高于對照組的50.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)前,兩組排尿情況、尿動力學(xué)指標(biāo)、癥狀積分、GQOLI-74評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,觀察組單次排尿量、最大膀胱容量、最大尿流率大于對照組,GQOLI-74評分高于對照組,但日均排尿次數(shù)、日均尿失禁次數(shù)、殘余尿量少于對照組,癥狀積分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)可有效減輕癥狀,恢復(fù)排尿能力,促進膀胱功能改善,且不良反應(yīng)較少,提高生活質(zhì)量。中醫(yī)曾按照神經(jīng)源性膀胱的癥狀將其歸于癃閉、遺溺等范疇,病位于膀胱,和脾、腎、肝、肺、三焦密切相關(guān),當(dāng)脊髓損傷發(fā)生后,患者正氣虧虛,下元不固,且膀胱開闔不利,加上督脈受損,臟腑功能隨之失衡,從而使膀胱氣化無權(quán),最終造成津液代謝障礙。而經(jīng)皮穴位電刺激通常經(jīng)過皮膚將特殊的低頻脈沖電流輸注機體,并對肌肉、神經(jīng)、細胞進行刺激,以此發(fā)揮治療作用[17]。另外,經(jīng)皮穴位電刺激中融合了中醫(yī)穴位刺激與現(xiàn)代神經(jīng)電刺激雙重療法,選擇特定的穴位實施微電流來代替針刺,以此激發(fā)經(jīng)氣,例如本研究中觀察組治療選擇的腎俞溫腎助陽;氣海能夠培補元氣,補腎固精,補益回陽;陰陵泉屬于足太陰脾經(jīng),具備調(diào)膀胱、促氣化、通水道的作用;足三里屬于足陽明胃經(jīng),可調(diào)和氣血,調(diào)節(jié)脾胃;水分作為任脈穴,能夠疏通水道,補氣利水;膀胱俞穴則是膀胱之背俞穴,可宣通下焦、調(diào)節(jié)膀胱氣化、培補下元、疏通水道。因此,通過經(jīng)皮穴位電刺激可促進患者膀胱功能改善,使排尿情況恢復(fù)[18-20]。尿動力學(xué)檢查作為臨床判斷神經(jīng)源性膀胱的重要方式,可客觀反映下尿路的功能狀態(tài),并評價患者膀胱儲存及排尿能力,本研究通過殘余尿量、最大膀胱容量、最大尿流率等尿動力學(xué)指標(biāo)觀察兩組治療結(jié)果,發(fā)現(xiàn)觀察組干預(yù)后各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組,從而證實經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)治療的效果較好。

綜上所述,經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)的效果較單純骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)的效果更為理想,可有效改善患者排尿能力,增強膀胱功能,快速減輕癥狀,不良反應(yīng)少,使患者生活質(zhì)量得到改善。