預(yù)防性回腸末端造瘺對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者腸胃功能及恢復(fù)情況的影響

韓慧珍 ，許云峰，希吉日

（呼和浩特市第一醫(yī)院胃腸外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

直腸癌是指發(fā)生在齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性腫瘤，腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)是臨床治療直腸癌患者常用的治療方式，能夠在直腸全系膜切除術(shù)的前提下進(jìn)行超低位保肛治療，有利于提升保肛率，提高術(shù)后生活質(zhì)量，但術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較高[1]。因此，直腸癌低位前切除術(shù)后有效避免吻合口瘺的發(fā)生對(duì)于改善患者預(yù)后意義重大。而預(yù)防性回腸末端造瘺可通過造瘺來(lái)改善吻合口周圍及吻合口內(nèi)糞便堆積情況，從而使吻合口內(nèi)的壓力降低，抑制細(xì)菌的增殖，進(jìn)而預(yù)防術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[2]?；诖?，本研究旨在探究腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者使用預(yù)防性回腸末端造瘺治療，對(duì)其腸胃功能及恢復(fù)情況的影響，現(xiàn)將詳細(xì)數(shù)據(jù)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將呼和浩特市第一醫(yī)院在2019 年1 月至2022 年1 月收治的行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的患者60 例分為對(duì)照組（30 例）與觀察組（30例）。對(duì)照組患者中臨床分型：腫塊型9 例，浸潤(rùn)型11例，潰瘍性10 例；年齡40~70 歲，平均（57.42±6.09）歲；男性18 例，女性12 例；分化程度：低分化14例，中高分化16 例。觀察組患者中臨床分型：腫塊型8例，浸潤(rùn)型9 例，潰瘍性13 例；年齡41~71 歲，平均（57.45±6.12）歲；男性19 例，女性11 例；分化程度：低分化13 例，中高分化17 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：與《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》[3]中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的判定標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②符合本研究中的手術(shù)指征；③腫瘤未向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療；②既往有慢性腹瀉、炎癥腸病、腸道易激綜合征等病史；③伴因腫瘤引起腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥。本研究已經(jīng)呼和浩特市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，并嚴(yán)格按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南（2018版）》[4]操作。對(duì)照組患者接受腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)治療，術(shù)前3 d 口服甲硝唑片（云南白藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H53020436，規(guī)格：0.2 g/片），0.2 g/次，3 次/d，持續(xù)用藥3 d；術(shù)前進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d 18： 00 后，給予患者復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（江西恒康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020031，規(guī)格：A 包：氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B 包：氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C 包：聚乙二醇4000 60 g），將4 袋復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶于4 L 溫水中，每間隔10 min，口服240 mL；在手術(shù)當(dāng)天早晨實(shí)施灌腸清潔1 次?；颊咝g(shù)中取改良截石位，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，建立負(fù)壓為14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的二氧化碳（CO2）氣腹，經(jīng)五孔法行手術(shù)，術(shù)中使用鉗口手術(shù)閉合器（柯惠有限責(zé)任公司，型號(hào)：LF1723）將腫瘤下緣3~5 cm 腸管切除，對(duì)腸系膜下血管附近的淋巴結(jié)進(jìn)行充分清掃；使用一次性管形吻合器（河南沃霖醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：YWH-29）（29~31 mm）實(shí)施消化道重建，通過肛門口行結(jié)腸直腸（肛管）端吻合，常規(guī)留置引流管。觀察組聯(lián)合末端回腸造瘺，術(shù)后在患者腹壁造穴，縫合造瘺處腸管漿膜面與腹壁前后鞘，使用一次性管形吻合器（26~29 mm）與腹壁造口皮膚形成吻合。術(shù)中常規(guī)留置1 根一次性使用引流管[蘇州市鑫達(dá)醫(yī)療器材有限公司，型號(hào)：5.3 mm（F16）]通過骶前間隙，并通過肛門將1 根引流管留置。術(shù)后均對(duì)兩組進(jìn)行為期6 個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者術(shù)后首次排氣、術(shù)后補(bǔ)液、首次下床、住院時(shí)間。②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。術(shù)前及術(shù)后3 d 采集患者空腹靜脈血5 mL，在2 500 r/min轉(zhuǎn)速下離心15 min，取血清，血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平采用雙縮脲終點(diǎn)法檢測(cè)。③炎癥指標(biāo)水平。采血、檢測(cè)方法同②，其中2 mL，通過全自動(dòng)細(xì)胞分析儀（廣州博大博聚科技有限公司，型號(hào)：JSY-SC-031N）對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平進(jìn)行檢測(cè)；采血、血清制備方法同②，血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，血清超敏-C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平使用膠體金法檢測(cè)，檢測(cè)試劑盒均來(lái)自北京盒子生工科技有限公司。④并發(fā)癥。記錄術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，如：切口感染、吻合口瘺、腸梗阻等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料（圍術(shù)期、營(yíng)養(yǎng)、炎癥因子等指標(biāo)）均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較對(duì)比兩組患者術(shù)后首次排氣、術(shù)后補(bǔ)液、首次下床、住院時(shí)間，觀察組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(d，±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(d，±s)

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2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較相比術(shù)前，術(shù)后3 d 兩組患者3 項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平降低，但觀察組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。TP：總蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白。

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2.3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較相比術(shù)前，術(shù)后3 d 兩組患者3 項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平升高，但觀察組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；hs-CRP：超敏-C 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)作為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的一種術(shù)式，具有安全性高、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢(shì)，且能進(jìn)行超低位保肛，但該術(shù)后易引起吻合口瘺，造成患者發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加圍術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。

預(yù)防性回腸末端造瘺對(duì)患者創(chuàng)傷小，通過糞便轉(zhuǎn)流的方式，降低腸腔內(nèi)壓力，同時(shí)可抑制有害菌群，并降低排便時(shí)糞便對(duì)吻合口的擠壓，避免吻合口撕裂情況的發(fā)生，術(shù)患者，能促進(jìn)腸胃功能恢復(fù)，改善手術(shù)指標(biāo)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況影響小，還可減輕炎癥反應(yīng)，安全性更高，但在吻合口瘺高危因素發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小的患者中并不需要進(jìn)行預(yù)防性回腸末端造瘺，臨床上可根據(jù)患者實(shí)際情況決定是否加用預(yù)防性回腸末端造瘺。

綜上，行預(yù)防性回腸末端造瘺治療腹腔鏡直腸癌根治有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，同時(shí)于回腸系膜置入套管可保護(hù)局部肌膚不受有害物質(zhì)侵蝕，保障腸屏障完整性，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺，會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)、腸壁張力減弱，從而影響到腸道的消化和吸收功能，對(duì)腸胃功能和營(yíng)養(yǎng)功能產(chǎn)生不利影響。預(yù)防性回腸末端造瘺術(shù)后，患者體內(nèi)的廢棄物得到了短暫流轉(zhuǎn)，進(jìn)食時(shí)間提前，在有充足營(yíng)養(yǎng)保證的情況下，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，使其盡早下床活動(dòng)，從而縮短術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間和住院時(shí)間[7-8]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)更優(yōu)，并發(fā)癥總發(fā)生率更低，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)更高，表明預(yù)防性回腸末端造瘺治療腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，有利于促進(jìn)腸胃功能快速恢復(fù)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況影響較小，術(shù)后恢復(fù)快，安全性更高。

腹腔鏡手術(shù)不可避免對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷，可使患者機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌變化，加快代謝，促使內(nèi)環(huán)境變化，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引起WBC、hs-CRP、IL-6 水平升高。預(yù)防性回腸末端造瘺能有效避免糞便污染吻合口，且能顯著預(yù)防內(nèi)毒素及腸道細(xì)菌的轉(zhuǎn)移，在一定程度上避免腸道發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，降低周圍組織發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而減輕患者炎癥反應(yīng)；且回腸血供豐富，抗感染能力較強(qiáng)，可降低周圍組織感染率[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d 觀察組患者炎癥反應(yīng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，表明預(yù)防性回腸末端造瘺治療腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者，可一定程度上避免患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕炎癥反應(yīng)，利于病情恢復(fù)。但目前，臨床對(duì)于是否對(duì)直腸癌根治術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)防性造瘺手術(shù)，仍存在較大爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后給予常規(guī)預(yù)防性造瘺手術(shù)有過度治療的可能，且缺乏嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；此外，其還具有一定的盲目性，因此，臨床應(yīng)將其用于具有吻合口瘺高危因素的患者[10-11]。