成組閉環(huán)+AB角色管理模式在應(yīng)急重癥混編隔離護理單元的應(yīng)用

羅紫照,袁素娥,莫 丹,李 好,張麗輝,劉 芬,江夢婷,余婉懿,鄭云鵬,王青霞

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 感染病科; 2. 護理部; 3. 呼吸治療中心; 4. 消化內(nèi)鏡中心,湖南 長沙 410008)

近年來,全球公共衛(wèi)生事件頻發(fā),給國家及醫(yī)院的應(yīng)急處置能力帶來了巨大挑戰(zhàn),加強國家應(yīng)急隊伍建設(shè)將有力提升重大突發(fā)公共事件應(yīng)急處置能力[1]。應(yīng)急隊員隊伍是衛(wèi)生應(yīng)急隊伍建設(shè)四大核心要素之一[2],護理應(yīng)急隊伍是醫(yī)院應(yīng)急體系建設(shè)的重要組成部分,為應(yīng)急事件發(fā)生時患者的及時救護提供保障[3]。自2023年1月8日起,我國對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”政策,大量患者涌入醫(yī)院,我院現(xiàn)有的重癥監(jiān)護病房床位遠遠不能滿足救治需求,醫(yī)院積極調(diào)動儲備力量組建應(yīng)急重癥隔離病房。護理隊伍因支援時間長短不一,?？撇僮髂芰λ讲煌霈F(xiàn)不穩(wěn)定性等特點,如何對應(yīng)急人員組成的重癥護理隊伍進行管理,值得探索。

成組護理是指根據(jù)護士的能力、資質(zhì)將其分為多個小組,小組成員相對固定,有利于團隊協(xié)作,搶救默契配合[4]。閉環(huán)護理即閉環(huán)管理模式,是由綜合管理控制、信息系統(tǒng)、閉環(huán)系統(tǒng)等原理形成的一種管理方法[5],近年來被廣泛用于護理管理領(lǐng)域,將整個管理過程作為一個封閉的環(huán)狀系統(tǒng),使系統(tǒng)在決策-控制-反饋過程中連續(xù)循環(huán),并維持系統(tǒng)平衡。該模式整合了成組模式和閉環(huán)模式的優(yōu)點[6]。AB角色是一種較為常見的組織管理模式,指一項相對獨立的工作崗位均至少安排2名人員完成,并且所安排的人員均能獨立完成該項工作,分為A角色和B角色[7]。本文總結(jié)湖南省某三甲醫(yī)院2022年底應(yīng)用成組閉環(huán)+AB角色管理模式管理臨時重癥隔離病房的成功經(jīng)驗,旨在為后期制定相關(guān)管理培訓(xùn)規(guī)范、標準等提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2022年12月26日—2023年1月30日該院臨時重癥隔離病房65名護理人員。

1.2 方法

1.2.1 組建核心小組,明確崗位及職責 ①核心小組成員8名,通過小組討論、查閱文獻及咨詢護理部相關(guān)專家構(gòu)建成組閉環(huán)護理+AB角色管理模式示意圖(見圖1),并將此作為本病房應(yīng)急護理隊伍管理模式。②在護士長的統(tǒng)籌管理下,根據(jù)病房重點工作需求,設(shè)置副護士長1名管理儀器設(shè)備及耗材物質(zhì);呼吸治療師1名,管理呼吸機和高流量氧療儀的使用及帶教工作;總帶教護士1名,主管護理人員培訓(xùn)與考核;護理質(zhì)量控制護士2名,進行護理質(zhì)量督察與改進;主班護士1名,負責處理醫(yī)囑和溝通,患者出入院、轉(zhuǎn)科等工作;預(yù)備班護士1名,負責藥品進出及醫(yī)院感染管理等工作;6個責任小組長。醫(yī)院感染防控護士由主班護士和預(yù)備組護士兼任,負責危重患者救治信息統(tǒng)計和督查醫(yī)院感染與控制措施落實情況。

圖1 成組閉環(huán)護理模式和AB角色管理模式示意圖

1.2.2 成組閉環(huán)護理模式的構(gòu)建 ①成立閉環(huán)管理小組,由核心小組成員頭腦風暴法討論決議。每周護士長召開小組長視頻會議,責任小組長總結(jié)本周工作遇到的問題,提出意見和建議,呼吸治療師總結(jié)呼吸機相關(guān)內(nèi)容帶教中的重點、難點問題,由總帶教護士做好會議記錄,促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。2名質(zhì)量控制護士采用PDCA循環(huán)法進行每日護理質(zhì)量督查,發(fā)現(xiàn)問題當日解決。醫(yī)院感染防控護士分析醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作存在問題,開展呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)及血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(CAUTI)的目標性監(jiān)測。所有環(huán)節(jié)誰發(fā)現(xiàn)無法解決的問題及時反饋,由閉環(huán)管理小組視頻會議商議解決。所有護士應(yīng)根據(jù)臨床工作中遇到的實際問題及時提出反饋意見,協(xié)助工作流程梳理和動態(tài)制度的修訂。②成立成組護理團隊,落實整體護理。先選出6名有一定管理、協(xié)調(diào)和業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)能力、責任心強的護士擔任組長,再將符合值晚夜班要求的護士根據(jù)其年齡、職稱、危急救治工作能力、責任心及性格特點等分至6個小組,每組6名護士,落實患者治療護理工作。為保證責任護士的體力及患者治療護理的連續(xù)性,6 h一個班次,循環(huán)式輪班,6 d為1輪,組員固定,減少磨合時間,保持團隊默契。留有替補人力,如遇護士病休事休、患者搶救等特殊情況,護士長可酌情增派人力。組長與副組長針對本組薄弱環(huán)節(jié)或技術(shù)薄弱人群重點帶教,使整體護理隊伍救治能力迅速提升。小組長有一定的職權(quán),組長根據(jù)患者病情調(diào)配本組人員并合理安排床位。在人員充足的情況下組長可不管具體床位,負責小組當班工作質(zhì)量控制與管理及搶救配合協(xié)調(diào)工作。

1.2.3 AB角色管理模式的構(gòu)建 ①護士長擔任A角色,副護士長作為B角色,互為替補,統(tǒng)籌管理病房。B角色完成本職工作的同時,協(xié)助A角色進行病房管理。AB角色主動熟悉對方的工作職責和流程,不得推諉工作,切實負責?？剖夜芾韺嵤┯葾B角色共同討論并匯總提交至核心小組認可后實施。B角色的合理要求A角色應(yīng)積極滿足。當A角色因病休、調(diào)休等特殊原因不能承擔該工作時,由B角色及時替補接管A角色負責科室管理相關(guān)事務(wù),強化工作交接,并做到當日問題當日解決,保障各項工作溝通與落實,當A角色返崗后B角色主動說明代行職責的情況。②護理小組也設(shè)組長與副組長,組長為A角色,副組長為B角色。A角色負責組內(nèi)人員協(xié)調(diào)以及消息正確傳達、反饋,B角色主動承擔組內(nèi)危重患者的護理,協(xié)助A角色完成小組成員的帶教以及本班護理質(zhì)量控制。當A角色不能承擔工作時,由B角色接管工作,帶領(lǐng)小組成員完成當班護理工作。

1.3 評價

1.3.1 評價效果指標 主要結(jié)局指標為護士滿意度?；趶埥ㄏ嫉萚8]研制急診科護士工作滿意度調(diào)查量表,并結(jié)合該院應(yīng)急重癥病房工作特點與實際情況進行修改,最終形成護士工作滿意度調(diào)查問卷。問卷采用Likert 5級評分法,從“非常不滿意”到“非常滿意”分別計1～5分,得分越高說明滿意度水平越高。次要結(jié)局指標是危重患者救治成功率、導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率,采用自行設(shè)計的危重患者救治信息采集表和三種導(dǎo)管相關(guān)感染信息采集表收集數(shù)據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)感染信息采集表包括患者一般資料、導(dǎo)管類型、留置時間、微生物培養(yǎng)類型、時間和結(jié)果等。

1.3.2 診斷依據(jù) VAP診斷標準依據(jù)《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)肺炎診斷和治療指南(2018版)》,CLABSI和CAUTI依據(jù)《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南(2021版)》和《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》進行判定。

1.4 資料收集方法 本研究采用整群抽樣法,通過問卷星平臺發(fā)放護士基本信息問卷和護士工作滿意度調(diào)查問卷收集數(shù)據(jù),每個微信號限定答題一次。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。一般資料采用均數(shù)±標準差、頻數(shù)、率、構(gòu)成比進行描述。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共發(fā)放護士基本信息問卷65份,收回有效問卷65份,回收率100%。護理部分批次先后調(diào)派54名(83.08%)醫(yī)院內(nèi)不同科室不同職稱的護理人員,與感染科11名(16.92%)護士組成臨時重癥護理混編團隊,其中近5年具有危重癥救治經(jīng)歷的護士34名(52.31%)。護理人員結(jié)構(gòu)見表1。

表1 65名應(yīng)急重癥病房護士基本資料

2.2 護士滿意度 發(fā)放護士滿意度問卷65份,收回有效問卷54份,回收率83.08%。護士隊伍對工作的整體滿意度為92.60%,成組閉環(huán)護理模式及AB角色管理模式滿意度均為96.30%。見表2。

表2 護士滿意度調(diào)查結(jié)果(n=54)

2.3 導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況 該應(yīng)急重癥隔離病房36 d共收治75例危急重癥患者,患者年齡28～97歲,平均(73.6±15.8)歲,75例患者均康復(fù)出院或病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)診亞重癥病房,無嚴重護理不良事件發(fā)生。CAUTI發(fā)病率為3.10‰,VAP、CLABSI發(fā)病率均為0。見表3。

表3 急重癥隔離病房患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況

3 討論

相比于傳統(tǒng)一人一崗的護理模式[9],成組護理模式即護士長-組長-組員,保證每個組的工作能力相當,固定搭班人員,使應(yīng)急護理人員快速融入小組,提高整體急救技能。閉環(huán)管理小組,注重全程跟蹤與管理,對每位護士進行工作職責劃分,使各級護理人員站在科室管理主人翁的角度思考問題,在原有質(zhì)量的基礎(chǔ)上不斷定位更高標準,落實質(zhì)量持續(xù)改進。小組長向組員收集存在問題進行反饋,組員也可向小組長與總帶教、質(zhì)控護士等提出看法與建議,例如組員反映呼吸治療相關(guān)技術(shù)不強,護士長動態(tài)增加呼吸治療培訓(xùn)課程,通過激發(fā)護士發(fā)揮主觀能動性,提高隊伍的凝聚力,保證病房高效運轉(zhuǎn)。

在傳統(tǒng)一人一崗的工作模式中每人的職責相對固定,當人員離崗時,其他人員因不熟悉該崗位內(nèi)容及工作流程,常導(dǎo)致工作停滯[10],AB角色管理模式可有效避免空崗,保證工作順利進行。例如:后期護士長因服從調(diào)遣安排離開崗位,副護士長主動承擔并完成了其工作及職責,保證護理工作時效性和連續(xù)性。人才的培養(yǎng)是管理水平及效率提高的重要措施[11],在AB角色管理模式中,職工需承擔2種以上的角色需求,以適應(yīng)不同崗位需要,通過進行工作職責流程的梳理、明確及技能培訓(xùn)等,培養(yǎng)角色勝任力,可以有效降低人事調(diào)動給工作運行帶來的影響。

重癥病房工作具有強度大、患者病情危重及變化快等特點,且臨時組建的護士隊伍離開了日常工作環(huán)境及工作搭檔,在對護理的患者病情及病室環(huán)境不熟悉、對科室儀器設(shè)備使用不熟練的情況下,承受著巨大的生理與心理壓力,極易造成職業(yè)倦怠。研究[12]表明,護士的工作滿意度可直接預(yù)測其職業(yè)倦怠。構(gòu)建此模式的結(jié)果顯示,護士隊伍對工作的整體滿意度超過了90%,對成組閉環(huán)護理模式、AB角色管理模式的滿意度均超過了整體工作的滿意度,在目前國內(nèi)外護士工作滿意度研究中處于較高水平,與李源等[13]研究結(jié)果一致。這說明兩種模式的運用得到了護理團隊的認可,可有效降低工作危險性因素對其負面的影響,減少職業(yè)倦怠的發(fā)生。

ICU留置“三管”(呼吸機插管、導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管)的患者是發(fā)生醫(yī)院感染的高風險人群,也是需監(jiān)測的重點人群[14]。在臨時重癥隔離病房中設(shè)置醫(yī)院感染監(jiān)控護士,積極開展目標性監(jiān)測,做好導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防控制措施,可掌握醫(yī)院感染的動態(tài)情況,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的薄弱環(huán)節(jié),供管理者適時制定有效的感染控制措施,從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。這一角色的設(shè)立也符合重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制要求[15]。通過醫(yī)院感染監(jiān)控護士的監(jiān)察與管理,該應(yīng)急重癥病房的“三管”相關(guān)感染在可控范圍,也體現(xiàn)其在提高醫(yī)院感染預(yù)防水平、控制醫(yī)院感染質(zhì)量方面起著重要作用[16]。

我國目前缺乏高級復(fù)合型公共衛(wèi)生人才[17]。臨時組建的重癥病房具有危急重癥經(jīng)歷的護士為52.31%,有危急重癥專科護士證書的僅1人,重癥護理人力相對缺乏,呼吁各級醫(yī)院加強護理應(yīng)急隊伍建設(shè)。在危重癥患者的救治中,呼吸治療師的作用尤為顯著[18]。以該院為例,編制床位3 500張,呼吸治療師僅4人,此類人才的需求極大,建議各級醫(yī)院進一步加強對呼吸治療師等緊缺人才的培養(yǎng)。

本文通過對應(yīng)急重癥病房護理應(yīng)急隊伍管理經(jīng)驗進行總結(jié)分析,說明成組閉環(huán)護理+AB角色管理模式運用于應(yīng)急重癥護理單元切實可行,為護理管理者在今后應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件提供參考依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。