早產(chǎn)兒口腔菌群在機(jī)械通氣不同時(shí)間點(diǎn)的定植及影響因素

李建麗,王婧銘,董 艷,郭永琴,侯國(guó)強(qiáng),陳文艷,宋雯霞,任應(yīng)斌

(長(zhǎng)治市婦幼保健院 1. 護(hù)理部; 2. 新生兒科; 3. 微生物室; 4. 醫(yī)院辦公室,山西 長(zhǎng)治 046000)

早產(chǎn)兒是指胎齡<37周(<259 d)出生的新生兒,由于肺表面活性物質(zhì)缺乏,呼吸中樞發(fā)育尚不成熟,呼吸系統(tǒng)疾病成為了早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]。機(jī)械通氣是最廣泛應(yīng)用于早產(chǎn)兒的呼吸支持技術(shù),可以保持合理的目標(biāo)“血?dú)狻?并盡可能減少肺損傷。然而作為一種侵入性操作,機(jī)械通氣在應(yīng)用時(shí)會(huì)造成口腔黏膜、口咽部及插管壁上的細(xì)菌吸附能力增大,呼吸系統(tǒng)的天然屏障受到破壞,口腔病原菌更易侵入下呼吸道,發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)等醫(yī)院感染,延長(zhǎng)住院時(shí)間,降低早產(chǎn)兒生存質(zhì)量。既往研究[2-3]多關(guān)注早產(chǎn)兒呼吸道感染病原菌的臨床特點(diǎn),針對(duì)機(jī)械通氣治療時(shí)口腔菌群定植的報(bào)道較罕見(jiàn)。本研究選擇接受機(jī)械通氣治療的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象,通過(guò)分析其口腔菌群在不同治療時(shí)間點(diǎn)的定植及影響因素,為開(kāi)展具有針對(duì)性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法,選取2021年7月—2022年12月山西省某三級(jí)甲等婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)接受機(jī)械通氣治療早產(chǎn)兒97例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①胎齡<37周,出生體質(zhì)量<2 500 g;②出生后48 h內(nèi)應(yīng)用機(jī)械通氣治療,治療時(shí)間>72 h,且符合《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》的要求;③入院時(shí)無(wú)呼吸系統(tǒng)感染的表現(xiàn),參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第9版)進(jìn)行相關(guān)疾病的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):①分娩時(shí)存在羊水糞染者;②口腔病變者;③免疫功能缺陷或使用免疫抑制劑者;④病情危重住院期間需轉(zhuǎn)院治療或放棄積極救治者。97例早產(chǎn)兒中男性52例,女性45例;胎齡26～32周,平均(29.08±2.54)周;出生體質(zhì)量610～1 950 g,平均(1.47±0.12)g。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(MR-14-22-001335),早產(chǎn)兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 口腔菌群測(cè)定 標(biāo)本采集:①采樣人員,選擇在NICU工作≥10年、主管護(hù)師及以上職稱的護(hù)理人員,接受統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格者;②采樣時(shí)間,應(yīng)用機(jī)械通氣治療0、12、24、48、72 h各采集標(biāo)本1次;③采樣時(shí)機(jī),口腔護(hù)理前、喂奶前;④采樣方法,操作者手衛(wèi)生后,使用一次性壓舌板輕壓早產(chǎn)兒舌根部,輔助張口,另一手持無(wú)菌口腔拭子輕輕擦拭頰黏膜、舌背及上下牙槽嵴(拭子頭避免接觸氣管導(dǎo)管、懸雍垂、臉頰或口唇等部位),將拭子立即放入無(wú)菌培養(yǎng)管,30 min內(nèi)送至微生物室。菌群測(cè)定:①細(xì)菌培養(yǎng),在二級(jí)生物安全柜(B2型)內(nèi)按無(wú)菌操作要求,將口腔拭子分別接種在血瓊脂平板、麥康凱平板和巧克力平板(均購(gòu)自鄭州安圖生物工程股份有限公司)上,接種后將血瓊脂平板和麥康凱平板放置在37℃的恒溫箱中培養(yǎng),巧克力平板放置在5%～10%的二氧化碳培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。②革蘭染色檢查,培養(yǎng)48 h后在生物安全柜內(nèi)觀察,如有細(xì)菌生長(zhǎng)則挑取單個(gè)菌落均勻涂抹在已滴加純化水的載玻片表面,干燥固定后依次進(jìn)行初染、媒染、脫色、復(fù)染,最后采用油鏡觀察染色結(jié)果,初步進(jìn)行菌種分類。③結(jié)果報(bào)告,若平板上均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),報(bào)告為口腔菌群檢測(cè)陰性;若有細(xì)菌生長(zhǎng),報(bào)告為口腔菌群檢測(cè)陽(yáng)性,并分離單個(gè)菌落再次培養(yǎng)18～24 h后依據(jù)菌落形態(tài)、革蘭染色后顯微鏡下細(xì)菌形態(tài)等進(jìn)行菌群分類,采用法國(guó)生物梅里埃VITEK 2 Compact自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行菌株鑒定。將機(jī)械通氣任一時(shí)間點(diǎn)檢出口腔菌群的早產(chǎn)兒納入定植組,所有時(shí)間點(diǎn)均未檢出口腔菌群的早產(chǎn)兒納入未定植組。

1.2.2 臨床資料的收集 采用回顧性方法收集研究對(duì)象的臨床資料,包括:①基本資料,出生胎齡、體質(zhì)量、分娩方式、Apgar評(píng)分、胎膜早破情況、住院日數(shù);②機(jī)械通氣情況,開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、機(jī)械通氣模式、呼吸暫停次數(shù);③抗菌藥物應(yīng)用情況,藥物名稱、劑量、給藥方式、頻率、使用日數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),雙人錄入核查,應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用率(%)描述,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn),兩兩比較采用Bonferroni校正法,篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸分析模型,P≤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔菌群檢出情況 共采集早產(chǎn)兒口腔菌群檢測(cè)標(biāo)本485份,口腔菌群檢測(cè)陽(yáng)性127份,檢出率26.19%。采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)比較不同時(shí)間點(diǎn)檢出率的差異,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=34.497,P<0.001)。采用Bonferroni法校正顯著性水平的事后兩兩比較發(fā)現(xiàn),機(jī)械通氣治療0 h分別與24、48、72 h,以及12 h與48、72 h口腔菌群檢出率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),余時(shí)間點(diǎn)之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。通過(guò)Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),口腔菌群檢出率與機(jī)械通氣時(shí)間呈正相關(guān)(r=0.292,P<0.001)。

表1 97例早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)口腔菌群檢出情況

2.2 口腔菌群構(gòu)成情況 97例早產(chǎn)兒65例存在口腔菌群定植,占67.01%;其中35例(36.08%)僅檢出1種菌,16例(16.49%)檢出2種菌,14例(14.43%)檢出3種菌。共檢出菌株146株,其中革蘭陽(yáng)性菌94株,占64.38%,革蘭陰性菌52株,占35.62%,見(jiàn)表2。

2.3 口腔菌群定植單因素分析 對(duì)早產(chǎn)兒流行病學(xué)資料及臨床診療中可能影響口腔菌群定植的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示定植組出生胎齡≥30周、出生體質(zhì)量≥1 500 g、72 h內(nèi)開(kāi)奶和使用抗菌藥物的早產(chǎn)兒比例均低于未定植組(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 口腔菌群定植多因素分析 將是否存在口腔菌群定植(0=不存在,1=存在)作為因變量,將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量作為自變量并賦值。出生胎齡(賦值:0=<30周,1=≥30周)、出生體質(zhì)量(賦值:0=<1 500 g,1=≥1 500 g)、72 h內(nèi)開(kāi)奶(賦值:0=72 h內(nèi)未開(kāi)奶,1=72 h內(nèi)開(kāi)奶)、抗菌藥物使用(賦值:0=未使用,1=使用)納入多因素logistic回歸分析模型,結(jié)果顯示,出生體質(zhì)量≥1 500 g和72 h內(nèi)開(kāi)奶是機(jī)械通氣早產(chǎn)兒口腔菌群定植的獨(dú)立保護(hù)因素(均P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 口腔菌群定植的多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著早產(chǎn)兒出生率和成活率的提高,呼吸支持成為早產(chǎn)兒生命支持中最常用,也是最重要的治療手段?？谇皇堑钟≡w進(jìn)入人體的第一道防線,早產(chǎn)兒由于無(wú)法直接接受母親喂養(yǎng),其生命初期口腔菌群與健康新生兒有所差異[2]。此時(shí)若接受機(jī)械通氣治療,口腔將長(zhǎng)期暴露在來(lái)自上、下呼吸道的微生物中,加之多數(shù)不能經(jīng)口進(jìn)食,黏膜自凈能力下降,使細(xì)菌、病毒、真菌等易在口腔內(nèi)定植,誘發(fā)各類呼吸道或機(jī)體遠(yuǎn)端相關(guān)疾病的發(fā)生[4-7]。

本研究中,接受機(jī)械通氣治療的早產(chǎn)兒不同時(shí)間點(diǎn)口腔菌群檢出率不全相同,進(jìn)一步兩兩比較,結(jié)果顯示24 h口腔菌群檢出率高于0 h檢出率,提示機(jī)械通氣早產(chǎn)兒口腔菌群首次定植變化出現(xiàn)在治療24 h時(shí)?？谇蛔鳛樾律鷥号c外界的第一接觸點(diǎn),在妊娠期始終保持無(wú)菌,出生后通過(guò)吸吮、哭泣和呼吸開(kāi)始出現(xiàn)菌群[8-9]。高危新生兒由于口腔內(nèi)唾液或黏液淋巴分泌物及免疫特性不足,口腔生理穩(wěn)定性和自然菌群定植受影響,若此時(shí)出現(xiàn)致病菌群或過(guò)量菌群黏附,可通過(guò)脆弱的黏膜屏障、呼吸道、消化道侵入體循環(huán)。為保持口腔微生物群平衡和健康狀況,需要采取專業(yè)、精確的口腔護(hù)理,以防止細(xì)菌在宿主體內(nèi)傳播并增加嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[9]。Fernandez等[10]研究表明,口腔護(hù)理干預(yù)在控制口腔致病菌群方面發(fā)揮著重要作用,且不會(huì)影響機(jī)體生命體征,還有助于為早產(chǎn)兒提供舒適和積極的刺激,促進(jìn)未成熟大腦的功能調(diào)節(jié)。因此,建議可根據(jù)早產(chǎn)兒機(jī)械通氣治療24 h時(shí)的口腔菌群測(cè)定結(jié)果,對(duì)生命早期潛在菌群進(jìn)行定向干預(yù),從而降低呼吸道或機(jī)體遠(yuǎn)端相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)[11]。

近些年,菌群定植的分型及其與各種疾病的相關(guān)性已成為臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。Nanao等[12]多中心研究顯示,革蘭陰性桿菌是VAP主要病原菌,占33%～95%。我國(guó)VAP致病菌中革蘭陰性菌約占77.6%[13],也有以口腔鏈球菌為主的革蘭陽(yáng)性球菌的報(bào)道[14]。本研究中,機(jī)械通氣早產(chǎn)兒口腔菌群居前5位的菌種依次為口腔鏈球菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、溶血葡萄球菌,與VAP感染病原菌高度重合。目前美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)提倡使用由美國(guó)健康研究所(The Institute for Health care Improvement, IHI)提出的管道管理、口腔護(hù)理等綜合干預(yù)措施干預(yù)VAP,已取得顯著的臨床效果[15]。因機(jī)械通氣時(shí)口腔長(zhǎng)時(shí)間處于開(kāi)放狀態(tài),定植菌群可直接進(jìn)入下呼吸道造成病原菌在肺定植,導(dǎo)致口腔成為VAP病原菌最大儲(chǔ)存庫(kù)。因此,通過(guò)口腔菌群定植測(cè)定結(jié)果針對(duì)性給予口腔護(hù)理干預(yù),減少口腔病原菌定植是預(yù)防VAP的必要措施。

本研究對(duì)比機(jī)械通氣早產(chǎn)兒是否存在口腔菌群定植的臨床資料發(fā)現(xiàn),定植組與未定植組早產(chǎn)兒在出生胎齡、出生體質(zhì)量、72 h內(nèi)開(kāi)奶和使用抗菌藥物方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。將以上因素作為自變量進(jìn)行非條件多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),出生體質(zhì)量≥1 500 g和72 h內(nèi)開(kāi)奶是早產(chǎn)兒口腔菌群定植的獨(dú)立保護(hù)因素,與熊麗等[16]研究結(jié)果一致。母親初乳中含有豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及免疫因子,是早產(chǎn)兒開(kāi)奶的最佳奶源[17],但由于不成熟的生理喂養(yǎng)機(jī)制、乳汁供應(yīng)障礙及喂養(yǎng)禁忌等原因?qū)е露鄶?shù)早產(chǎn)兒無(wú)法實(shí)現(xiàn)母乳開(kāi)奶[18-19]。Rodriguez等[20]提出的口腔免疫療法主張將初乳直接涂抹或滴注于早產(chǎn)兒口腔內(nèi),通過(guò)初乳分布在口腔黏膜表面起到免疫保護(hù)作用,減少口腔內(nèi)病原菌定植,或通過(guò)口咽黏膜直接吸收初乳促進(jìn)消化道發(fā)育成熟,還可盡早誘發(fā)早產(chǎn)兒吸吮動(dòng)作[21]。新生兒出生1 h內(nèi)是產(chǎn)婦建立泌乳反射,新生兒建立覓食、吸吮及吞咽等反射的關(guān)鍵時(shí)期。因此,應(yīng)鼓勵(lì)盡早采用母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒或使用母乳進(jìn)行口腔護(hù)理,以促進(jìn)早產(chǎn)兒口腔菌群定植的健康發(fā)展,幫助早產(chǎn)兒建立吸吮反射,減少無(wú)法預(yù)期的醫(yī)院感染發(fā)生。

綜上所述,在降低低出生體質(zhì)量?jī)撼錾实那闆r下,對(duì)于機(jī)械通氣早產(chǎn)兒,可以根據(jù)治療24 h時(shí)口腔菌群測(cè)定結(jié)果,對(duì)生命早期的潛在菌群進(jìn)行定向干預(yù),并根據(jù)口腔菌群的變化開(kāi)展針對(duì)性干預(yù)措施,降低呼吸道或機(jī)體遠(yuǎn)端相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),鼓勵(lì)盡早采用母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒或使用母乳進(jìn)行口腔護(hù)理;若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可在出生第1天即開(kāi)始母乳腸內(nèi)喂養(yǎng)[22],若不能獲得母乳,亦可采用捐獻(xiàn)人乳[23]或早產(chǎn)兒配方奶于72 h內(nèi)開(kāi)奶。

本研究明確了早產(chǎn)兒口腔菌群在機(jī)械通氣不同時(shí)間點(diǎn)的定植情況,分析其定植的影響因素,提出了可減少口腔菌群定植的干預(yù)措施。但仍有一定的局限性,首先樣本量相對(duì)較小,可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚;其次機(jī)械通氣早產(chǎn)兒相關(guān)感染資料不完整,后期需進(jìn)一步深入探討其感染與口腔菌群的相關(guān)性,以期為預(yù)防機(jī)械通氣早產(chǎn)兒感染提供循證依據(jù)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。