基于AHP-風(fēng)險(xiǎn)矩陣構(gòu)建手術(shù)后肺炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型研究

姚 堯,查筑紅,李家麗,陳 敏,楊 曦

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,貴州 貴陽(yáng) 550001)

手術(shù)后肺炎(postoperative pneumonia, POP)是外科臨床科室術(shù)后患者常發(fā)生的醫(yī)院感染類(lèi)型,研究報(bào)道POP占所有醫(yī)院獲得性肺炎的50%[1]。發(fā)生POP會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果,如患者住院費(fèi)用增加及住院時(shí)間延長(zhǎng)[2-4]。同時(shí)POP還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)等并發(fā)癥,影響患者預(yù)后,降低患者生命質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡[5-7]。因此,針對(duì)POP開(kāi)展醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和因素,基于高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)開(kāi)展具有針對(duì)性的防控措施,成為重點(diǎn)部位醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和防控領(lǐng)域迫切需要解決的問(wèn)題。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)(level of risk)是指單一風(fēng)險(xiǎn)或組合風(fēng)險(xiǎn)的大小,以后果和可能性的組合來(lái)表達(dá)[8]。構(gòu)建一套科學(xué)實(shí)用的POP后果嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,是開(kāi)展POP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的前提。定性評(píng)估方法會(huì)影響評(píng)估的客觀性,采用定量評(píng)估方法可以消除這種偏差[9-10]。因此,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)后果嚴(yán)重程度的定量評(píng)價(jià)體系成為研究關(guān)鍵。目前已有基于風(fēng)險(xiǎn)矩陣開(kāi)展醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究,通過(guò)構(gòu)建多項(xiàng)定量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系,利用風(fēng)險(xiǎn)矩陣劃分后果和可能性,最終確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[11]。本研究旨在建立POP發(fā)生后果嚴(yán)重程度定量指標(biāo)體系,構(gòu)建POP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。從事后角度開(kāi)展群體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估獲取高風(fēng)險(xiǎn)群體,群體可以是某個(gè)科室(部門(mén)),也可以是某類(lèi)手術(shù)后患者,為進(jìn)一步從事前角度在高風(fēng)險(xiǎn)群體中開(kāi)展個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供客觀參考,體現(xiàn)從事前和事后綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 根據(jù)文獻(xiàn)研究法提取和初步擬定的定量指標(biāo)體系制訂兩輪專(zhuān)家函詢(xún)問(wèn)卷《外科手術(shù)患者POP發(fā)生后果嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)定量指標(biāo)體系重要性咨詢(xún)問(wèn)卷》,內(nèi)容包括3部分:(1)專(zhuān)家基本情況調(diào)查表,含性別、年齡、工作年限、職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)背景、最高學(xué)歷、社會(huì)任職等。(2)POP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定量指標(biāo)體系咨詢(xún)表,采用 Likert 7級(jí)等距尺度計(jì)分評(píng)價(jià)每一個(gè)指標(biāo)的重要性和可操作性,從1到7,評(píng)分越高,代表指標(biāo)越重要[12]。同時(shí)設(shè)置欄目用于專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)提出增加、修改或刪除意見(jiàn)。(3)基于層次分析法構(gòu)建判斷矩陣專(zhuān)家意見(jiàn)咨詢(xún)表,采用Saaty 1-9標(biāo)度法[13]。(4)專(zhuān)家權(quán)威程度調(diào)查表。

1.2 德?tīng)柗?Delphi)專(zhuān)家咨詢(xún)法

1.2.1 專(zhuān)家遴選 專(zhuān)家遴選標(biāo)準(zhǔn):來(lái)自全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)院感染管理專(zhuān)家、外科科室主任、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部主任;熟悉或參與過(guò)德?tīng)柗品ú僮饕?guī)則及流程;專(zhuān)家本人愿意參加本研究。共選取 15名專(zhuān)家,進(jìn)行2輪咨詢(xún)。

1.2.2 專(zhuān)家咨詢(xún) 第1輪咨詢(xún)?yōu)殚_(kāi)放式咨詢(xún),包括專(zhuān)家的基本信息,專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)判斷的依據(jù)和熟悉度,對(duì)POP發(fā)生后果嚴(yán)重程度定量指標(biāo)體系的候選指標(biāo)進(jìn)行初步判斷。規(guī)定專(zhuān)家刪除指標(biāo)數(shù)不得超過(guò)總指標(biāo)數(shù)的40%,否則咨詢(xún)問(wèn)卷無(wú)效?；厥詹⒄淼谝惠唽?zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果,將第1輪結(jié)果向?qū)＜曳答伈⑦M(jìn)行第2輪咨詢(xún),對(duì)構(gòu)建POP發(fā)生后果嚴(yán)重程度定量指標(biāo)體系的候選指標(biāo)納入情況作出再次判斷,對(duì)納入指標(biāo)進(jìn)行層次分析判斷矩陣提出意見(jiàn)。最終根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn),進(jìn)行初始指標(biāo)的篩選和優(yōu)化。

1.2.3 指標(biāo)篩選和權(quán)重確定 通過(guò)計(jì)算專(zhuān)家積極系數(shù)、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)(Cr)、專(zhuān)家協(xié)調(diào)系數(shù)(W),分析專(zhuān)家咨詢(xún)的可靠性程度。計(jì)算專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度的相關(guān)指標(biāo),通過(guò)界值法進(jìn)行指標(biāo)篩選和優(yōu)化。專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度采用均值(Mj)、標(biāo)準(zhǔn)差(σj)、變異系數(shù)(Vj)、滿分比(Kj)來(lái)表示;Mj和Kj越大,指標(biāo)重要性越高;σj和Vj代表指標(biāo)評(píng)分意見(jiàn)的離散程度。基于專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果構(gòu)建判斷矩陣,采用層次分析法(analytic hierarchy process, AHP)確定每一指標(biāo)的權(quán)重,進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。一致性是指判斷思維的邏輯一致性。計(jì)算一致性指標(biāo)CI(consistency index)、隨機(jī)一致性指標(biāo)RI(random index)和一致性比例CR(consistency ratio)。一般情況下,當(dāng)CR<0.1時(shí),即認(rèn)為矩陣具有滿意的一致性,否則需要對(duì)判斷矩陣進(jìn)行調(diào)整。

1.3 質(zhì)量控制 專(zhuān)家函詢(xún)過(guò)程中保證專(zhuān)家之間不直接接觸,以消除權(quán)威影響。2名工作人員采用Excel 2010對(duì)數(shù)據(jù)平行雙錄入,建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 22.0和SPSS AU 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 通過(guò)文獻(xiàn)法篩選風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo) 回顧和總結(jié)近10年的相關(guān)文獻(xiàn),初擬9個(gè)評(píng)價(jià)定量指標(biāo),包括通氣時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸機(jī)依賴(lài)發(fā)生率、住院時(shí)間延長(zhǎng)、POP預(yù)后、POP病死率、增加重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)接診量、再次住院率、增加患者醫(yī)療費(fèi)用、非計(jì)劃再次手術(shù)率,各指標(biāo)具有推廣性。

2.2 專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果

2.2.1 咨詢(xún)專(zhuān)家的基本情況 共有14名專(zhuān)家完成兩輪專(zhuān)家咨詢(xún),以女性為主,占71.43%;41～50歲專(zhuān)家11名,占78.57%;85.71%的專(zhuān)家工作年限在15年以上。見(jiàn)表1。

表1 14名咨詢(xún)專(zhuān)家基本情況

2.2.2 專(zhuān)家積極系數(shù)、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)、專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)發(fā)出問(wèn)卷15份,回收14份,回收率93.33%;第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)發(fā)出問(wèn)卷14份,回收14份,回收率100%。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)權(quán)威系數(shù)分別為0.842和0.891。第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)高于第一輪,說(shuō)明專(zhuān)家評(píng)價(jià)意見(jiàn)越趨于一致,協(xié)調(diào)系數(shù)應(yīng)通過(guò)顯著性檢驗(yàn),具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2.3 專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度 本研究中Kj是指對(duì)某

一指標(biāo)給出≥5分的咨詢(xún)專(zhuān)家數(shù)占參與咨詢(xún)專(zhuān)家總數(shù)的百分比。兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)意見(jiàn)集中程度見(jiàn)表3。

表3 指標(biāo)重要性判斷結(jié)果

2.3 指標(biāo)構(gòu)建結(jié)果 通過(guò)界值法進(jìn)行指標(biāo)篩選和確定[14],基于第一輪的指標(biāo)篩選界值法結(jié)果刪除指標(biāo)8、9,增加指標(biāo)10、11,第二輪刪除指標(biāo)10、11。見(jiàn)表4。

表4 指標(biāo)篩選界值表

2.4 權(quán)重確定,構(gòu)造判斷矩陣 根據(jù)第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)結(jié)果,對(duì)于回收的有效專(zhuān)家意見(jiàn),構(gòu)造判斷矩陣,見(jiàn)表5。對(duì)判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn),本研究7階判斷矩陣計(jì)算得出CI值為0.028,針對(duì)RI值查表為1.360,因此計(jì)算得到CR值為0.020(<0.1),說(shuō)明判斷矩陣滿足一致性檢驗(yàn),計(jì)算所得權(quán)重具有一致性。計(jì)算求得的權(quán)重系數(shù)可以反映各指標(biāo)的相對(duì)重要程度,見(jiàn)表6,最大特征值為7.167,CI為0.028,RI為1.360,CR為0.020。

表5 7階判斷矩陣

表6 指標(biāo)體系權(quán)重系數(shù)

2.5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型 參考已有基于風(fēng)險(xiǎn)矩陣的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究[11],發(fā)生可能性以POP發(fā)生率進(jìn)行定量劃分,POP后果嚴(yán)重程度利用POP發(fā)生后果嚴(yán)重程度定量指標(biāo)體系進(jìn)行定量劃分,采取五分位數(shù)(20,40,60,80)劃分等級(jí)賦值。后果嚴(yán)重程度為各項(xiàng)指標(biāo)等級(jí)賦值之和,計(jì)算公式:后果嚴(yán)重程度=機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)×0.069+呼吸機(jī)依賴(lài)×0.078+住院時(shí)間延長(zhǎng)×0.064+POP預(yù)后×0.163+POP病死率×0.468+增加ICU接診量×0.087+增加患者醫(yī)療費(fèi)用×0.072。根據(jù)已有研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)矩陣,文字表示風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[15-16]。將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性等級(jí)和后果等級(jí)代入風(fēng)險(xiǎn)矩陣中確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

3 討論

目前應(yīng)用于醫(yī)院感染管理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)價(jià)指標(biāo)多為定性指標(biāo)[17-19],缺乏一套科學(xué)的客觀指標(biāo)體系,尤其是定量指標(biāo)體系。相較于定性評(píng)價(jià)指標(biāo),定量指標(biāo)可以消除因主觀因素帶來(lái)的評(píng)價(jià)偏差。因此要開(kāi)展POP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究,亟需建立一套科學(xué)、客觀的POP后果嚴(yán)重程度定量評(píng)價(jià)指標(biāo)。德?tīng)柗品╗20]在構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)研究中具有廣泛代表性和可靠性的優(yōu)勢(shì),但該方法以專(zhuān)家主觀意見(jiàn)作為判斷依據(jù),因此篩選專(zhuān)家至關(guān)重要,應(yīng)選取與課題專(zhuān)業(yè)相關(guān)且有代表性的權(quán)威專(zhuān)家[21]。本研究嚴(yán)格遵循匿名發(fā)表意見(jiàn)原則,可以消除專(zhuān)家之間的權(quán)威影響。本研究基于POP后果產(chǎn)生的嚴(yán)重程度指標(biāo)體系建立,咨詢(xún)專(zhuān)家篩選嚴(yán)苛,專(zhuān)業(yè)涵蓋醫(yī)院感染、臨床和護(hù)理,工作年限長(zhǎng),社會(huì)任職豐富,本研究?jī)奢喿稍?xún)權(quán)威系數(shù)均≥0.7,專(zhuān)家意見(jiàn)具有可靠性和代表性。第一輪和第二輪咨詢(xún)問(wèn)卷有效回收率為93.33%和100%,有效回收率超過(guò)70%說(shuō)明專(zhuān)家積極性較高[22]。本研究第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.425,一般認(rèn)為肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)在0.4以上較好[23]。德?tīng)柗品☉?yīng)用過(guò)程是讓專(zhuān)家對(duì)單個(gè)指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評(píng)價(jià),并未開(kāi)展指標(biāo)之間的互相對(duì)比,因此本研究指標(biāo)權(quán)重的確定引入層次分析法。層次分析法是一種定性和定量相結(jié)合、系統(tǒng)化、層次化的權(quán)重分析方法,最重要的是構(gòu)建判斷矩陣,讓專(zhuān)家進(jìn)行兩兩指標(biāo)之間的重要性對(duì)比打分[24]。本研究基于專(zhuān)家意見(jiàn)構(gòu)建判斷矩陣,一致性系數(shù)CR值<0.1,反映權(quán)重確定結(jié)果的可靠性。本研究采用德?tīng)柗品ê蛯哟畏治龇ㄏ嘟Y(jié)合,是構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)方法,廣泛應(yīng)用于醫(yī)院感染管理評(píng)價(jià)工作中,且本研究還有一個(gè)優(yōu)勢(shì),是在指標(biāo)篩選中引入界值法,每項(xiàng)指標(biāo)采用算術(shù)平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、滿分率和變異系數(shù)4個(gè)尺度判斷是否入選[25]。規(guī)定專(zhuān)家咨詢(xún)過(guò)程中指標(biāo)刪減率,在指標(biāo)刪除和修改過(guò)程中消除個(gè)別專(zhuān)家的主觀因素。

通過(guò)文獻(xiàn)研究法篩選指標(biāo),POP的后果主要體現(xiàn)在可能導(dǎo)致患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)[26]。但患者呼吸機(jī)依賴(lài)發(fā)生率高,會(huì)直接影響呼吸機(jī)撤除是否成功及患者預(yù)后[27]。有研究[2-4]發(fā)現(xiàn)POP患者的平均住院時(shí)間為8～33.34 d。Sabaté等[3]報(bào)道POP患者在ICU住院患者中占比達(dá)9.5%～90%。研究[2]發(fā)現(xiàn)POP患者病死率遠(yuǎn)高于未發(fā)生POP患者(10.7% VS 1.2%,P<0.001)。同時(shí)研究[7, 28]還表示POP會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良,POP患者的生存時(shí)間低于非POP患者。此外,POP還會(huì)增加患者非計(jì)劃手術(shù)發(fā)生率[7]、術(shù)后ICU入住率[3, 29]和再住院率[30],極大加重患者的醫(yī)療費(fèi)用支出[31-32]。外科手術(shù)患者POP增加的平均費(fèi)用為23 768.7元,比術(shù)后患者其他醫(yī)院感染類(lèi)型增加的住院費(fèi)用要高[32]。

基于以上指標(biāo),有3名專(zhuān)家(2名外科臨床專(zhuān)家和1名醫(yī)院感染專(zhuān)家)提出刪除POP非計(jì)劃二次手術(shù)發(fā)生率,有1名重癥醫(yī)學(xué)護(hù)理專(zhuān)家提出刪除POP患者再住院率,刪除意見(jiàn)為在實(shí)際臨床工作過(guò)程中,POP患者非計(jì)劃二次手術(shù)和再次住院的原因往往不是因?yàn)楹粑涝?。在第一輪咨?xún)意見(jiàn)界值法中,也同樣剔除此兩項(xiàng)指標(biāo)。最終納入指標(biāo)的權(quán)重確定結(jié)果顯示,病死率權(quán)重最高,考慮對(duì)外科患者POP后果最嚴(yán)重的因素依然是對(duì)生命健康的威脅。POP患者后果因素包括直接經(jīng)濟(jì)或間接經(jīng)濟(jì)損失、患者并發(fā)癥、預(yù)后和醫(yī)療資源消耗,評(píng)價(jià)體系全面、科學(xué)。

本研究構(gòu)建的POP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,衡量風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性和后果嚴(yán)重程度的指標(biāo)均為定量指標(biāo),可以消除因主觀評(píng)價(jià)帶來(lái)的偏差,指標(biāo)具有推廣性,可以適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前已有的醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究,多以定性結(jié)合定量的評(píng)價(jià)方式[18, 25],因?yàn)椴煌t(yī)院之間評(píng)價(jià)專(zhuān)家的不同,會(huì)導(dǎo)致評(píng)價(jià)的結(jié)果具有差異,在借鑒性方面有所欠缺。2019年國(guó)家發(fā)布了醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制基本制度(試行)[33],其中第四點(diǎn)為感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度,制度中提及醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的種類(lèi)包括病種感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、科室感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等,同時(shí)目前國(guó)內(nèi)缺少針對(duì)病種開(kāi)展科室醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究,多數(shù)以科室或部門(mén)為評(píng)估對(duì)象[34],評(píng)價(jià)科室之間醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。而本研究針對(duì)POP開(kāi)展群體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型構(gòu)建研究,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展特殊病種的群體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估定量分析研究提供借鑒,為精準(zhǔn)化感控提供依據(jù)。但還未進(jìn)行模型應(yīng)用實(shí)證研究,下一步將進(jìn)行量表轉(zhuǎn)化、臨床驗(yàn)證,進(jìn)一步評(píng)價(jià)模型實(shí)用效果,構(gòu)建更具體、適用于臨床的模型。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。