根因分析法在降低尿道下裂患兒約束率的應(yīng)用

作者簡(jiǎn)介：江美賢，女，本科，護(hù)師。

【摘要】? 目的? ? 探討應(yīng)用根因分析法在降低尿道下裂患兒術(shù)后約束率的應(yīng)用效果。方法? ? 選擇廈門(mén)市婦幼保健院小兒外科2019年10月—2020年3月實(shí)施根因分析法前的130例患兒作為對(duì)照組，將2020年4—9月實(shí)施根因分析法后的130例尿道下裂患兒作為觀察組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。觀察組采用根因分析法分析約束率高的原因，通過(guò)改善約束工具、提高醫(yī)務(wù)人員約束知信行、規(guī)范管理身體約束使用等方式對(duì)尿道下裂患兒進(jìn)行約束管理。結(jié)果? ? 觀察組患兒的約束時(shí)間、住院時(shí)間、約束率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒術(shù)后傷口出血、拔管后漏尿、非計(jì)劃拔管并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 采用根因分析法可以有效降低尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患兒約束持續(xù)時(shí)間，減輕醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理負(fù)擔(dān)，提高患兒的術(shù)后舒適度，具有臨床意義。

【關(guān)鍵詞】? 身體約束； 根因分析法； 尿道下裂

中圖分類號(hào)：R473.72? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）30-0032-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.011

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的先天性畸形之一。手術(shù)是其唯一治療方法[1-2]。尿道下裂術(shù)后留置尿管起到支撐尿道和引流尿液的作用，屬于高危導(dǎo)管。為了避免拔管，廈門(mén)市婦幼保健院小兒外科醫(yī)務(wù)人員根據(jù)以往工作經(jīng)驗(yàn)術(shù)后使用身體約束方式。國(guó)外的相關(guān)機(jī)構(gòu)或指南已有建議，除非出現(xiàn)威脅生命的情況或無(wú)替代干預(yù)措施，否則避免使用身體約束[3]。此研究采用根因分析法分析約束率高的原因，在此基礎(chǔ)上提高醫(yī)務(wù)人員約束知信行，規(guī)范管理身體約束使用，降低患兒約束率，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇廈門(mén)市婦幼保健院小兒外科2019年10月—2020年3月實(shí)施根因分析法前的130個(gè)患兒作為對(duì)照組，年齡1～8歲，平均年齡（5.3±1.6）歲，陰莖頭、冠狀溝型19例，陰莖體型22例，陰莖陰囊型31例，會(huì)陰型44例，尿道下裂術(shù)后14例。將2020年4—9月130個(gè)尿道下裂患兒作為觀察組，年齡1～7歲，平均年齡（5.1±1.7）歲，陰莖頭、冠狀溝型12例，陰莖體型29例，陰莖陰囊型33例，會(huì)陰型

43例，尿道下裂術(shù)后13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后上呼吸道感染或者術(shù)前檢查不適合手術(shù)的患兒。2組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組采取尿道下裂常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理方式，術(shù)前進(jìn)行檢查、禁食水宣教等術(shù)前護(hù)理，術(shù)后護(hù)理措施為臥床休息；年幼患兒四肢予約束帶保護(hù)；妥善固定導(dǎo)尿管；患兒哭鬧煩躁不安時(shí)予轉(zhuǎn)移注意力、棒棒糖安撫等，必要時(shí)遵醫(yī)囑予水合氯醛鎮(zhèn)靜。觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的同時(shí)結(jié)合根因分析法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，規(guī)范管理身體約束使用，做好數(shù)據(jù)記錄。

1.2.1? ? 成立根因分析小組? ? 科室組織成立根因分析小組，以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，其余主管護(hù)師及護(hù)師為組員。進(jìn)行組員根因分析法培訓(xùn)，查閱約束文獻(xiàn)及相關(guān)指南，了解約束率計(jì)算方法。進(jìn)行尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥的觀察與記錄。

1.2.2? ? 尿道下裂患兒約束率高根因分析? ? 根因分析小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)2019年10月—2020年3月尿道下裂患兒約束率高原因進(jìn)行分析，并制作魚(yú)骨圖（見(jiàn)圖1）。

1.2.3? ? 確定根本原因? ? 組織根因分析小組對(duì)所有原因進(jìn)行分析，列出所有引起約束率高因素，綜合各種因素，確定根本原因?yàn)闊o(wú)護(hù)理人員約束知信行培訓(xùn)、約束管理制度欠完善。

1.2.4? ? ?制定整改措施? ? 進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生及護(hù)士）約束知信行培訓(xùn)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)及護(hù)理指南，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身體約束知識(shí)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生減少身體約束使用的信念，護(hù)士在護(hù)理患兒行為上最大化地減少約束。有家屬全程陪護(hù)下，原則上不使用身體約束。術(shù)后煩躁無(wú)法安撫時(shí)優(yōu)先使用鎮(zhèn)靜藥，平時(shí)看護(hù)使用玩具、聽(tīng)音樂(lè)、棒棒糖、按摩患兒等轉(zhuǎn)移注意力方法。使用身體約束應(yīng)做好解釋工作，在患兒及家屬同意后簽署知情同意書(shū)。使用身體約束2 h，應(yīng)解除約束10 min，觀察四肢末梢血液循環(huán)情況，觀察皮膚是否紅腫破損。及時(shí)進(jìn)行約束評(píng)估，盡早停用約束。

規(guī)范約束管理制度。（1）圍術(shù)期對(duì)家屬進(jìn)行護(hù)理方法、約束率最小化健康教育，提高家屬依從性。身體約束可以用播放輕音樂(lè)、準(zhǔn)備玩具、解讀繪本、適當(dāng)觀看動(dòng)畫(huà)片等轉(zhuǎn)移患兒注意力方法代替，經(jīng)常擁抱患兒，給予安全感[4]。建立尿道下裂家屬微信交流群，家屬之間交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。請(qǐng)約束最小化依從性高家屬，在交流群里分享經(jīng)驗(yàn)。（2）尿道下裂術(shù)后患兒，應(yīng)該妥善固定尿管，予支背架置于患兒腹部，支撐被子，以防影響會(huì)陰部血運(yùn)。約束前對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，明確身體約束使用指征?；純阂庾R(shí)清醒，有家屬全程陪護(hù)下不約束。患兒術(shù)后有外周靜脈輸液、導(dǎo)尿管、鼻吸氧管、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀同意識(shí)清醒者不予約束。煩躁者約束替代方法無(wú)效時(shí)，使用約束[5]。（3）使用約束應(yīng)該遵醫(yī)囑。醫(yī)生規(guī)范開(kāi)具約束醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行。緊急情況時(shí)護(hù)士可先使用約束，使用約束前應(yīng)該向患兒及家屬解釋約束的目的、注意事項(xiàng)和方法，取得家屬的知情同意并簽字。（4）使用約束后及時(shí)進(jìn)行觀察并記錄，每2 h放松約束10 min，記錄患兒約束原因、約束部位、約束肢體末梢血運(yùn)皮膚情況。滿足患兒約束期間進(jìn)食水、活動(dòng)的需求。（5）及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，盡早停用約束。

1.3? ? 評(píng)價(jià)指標(biāo)? ? 比較根因分析法前后2組患兒約束率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。（1）約束率=約束時(shí)間/住院總時(shí)間。以小時(shí)（h）為單位，計(jì)算時(shí)間采取四舍五入法。（2）并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)術(shù)后傷口出血發(fā)生人數(shù)、拔除尿管出院后切口漏尿人數(shù)、非計(jì)劃拔管人數(shù)。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS? 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用x±s組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的指標(biāo)用中位數(shù)（M）和（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患兒約束率比較? ? 2組數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，組間比較采用Mann-Whitney U? 檢驗(yàn)。觀察組患兒約束時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；約束率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較? ? 觀察組患兒術(shù)后傷口出血、拔管后漏尿、非計(jì)劃拔管的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3? ? 討論

尿道下裂修復(fù)要解決患兒排尿、尿道外觀及成人后生育問(wèn)題，治療復(fù)雜，家屬心理壓力大[6]。醫(yī)生根據(jù)不同分型選擇合適手術(shù)方式，圍術(shù)期護(hù)士根據(jù)患兒及家屬心理、依從性提供的專業(yè)護(hù)理，影響著術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等治療效果。尿道下裂術(shù)后尿管起著重要作用，支撐尿道和引流尿液。廈門(mén)市婦幼保健院患兒術(shù)后留置尿管時(shí)間多為14 d，由于患兒多為學(xué)齡前兒童，好動(dòng)依從性差，如何預(yù)防非計(jì)劃拔管考驗(yàn)著護(hù)理人員。

經(jīng)過(guò)根因分析法分析，無(wú)醫(yī)務(wù)人員約束知信行培訓(xùn)是導(dǎo)致患兒約束率高的根本原因之一。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)查閱文獻(xiàn)及頭腦風(fēng)暴法，了解約束的相關(guān)知識(shí)，產(chǎn)生降低身體約束的信念，并在醫(yī)療護(hù)理工作中減少身體約束。身體約束是指使用任何設(shè)備、材料或工具限制患者自由活動(dòng)或正常接觸身體的自由。使用身體約束是否導(dǎo)致患者生理、心理上的不良反應(yīng)存在爭(zhēng)議。SULIMAN? M[7]認(rèn)為不適當(dāng)?shù)厥褂梦锢砑s束可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生許多有害的物理影響，例如神經(jīng)損傷、窒息甚至死亡。我國(guó)身體約束的研究多是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）及精神科患者，目前只對(duì)精神病患者做了相關(guān)規(guī)定，對(duì)住院兒童身體約束的關(guān)注較缺乏，缺少相關(guān)規(guī)定及實(shí)踐指南[8]。LOMBART? B等[9]認(rèn)為進(jìn)行診療相關(guān)操作時(shí)，為了兒童的最大利益，會(huì)傾向于使約束合理化，暫時(shí)終止同理能力，而忽略使用身體約束與保護(hù)兒童的義務(wù)和兒童權(quán)利相矛盾及倫理道德問(wèn)題。護(hù)士對(duì)身體約束知識(shí)的掌握、態(tài)度和做法，會(huì)影響患兒身體約束使用情況[10-11]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)身體約束在中國(guó)醫(yī)院很普遍，護(hù)士在使用身體約束方面經(jīng)驗(yàn)豐富，但是也存在一些誤解，接受過(guò)在職培訓(xùn)的護(hù)士的表現(xiàn)要比未接受過(guò)有關(guān)使用身體約束知識(shí)和實(shí)踐培訓(xùn)的護(hù)士表現(xiàn)更好[12-13]。身體約束會(huì)產(chǎn)生許多負(fù)性情緒，甚至?xí)斐蓜?chuàng)傷[14]。在任何情況下，護(hù)士都應(yīng)評(píng)估使用約束的必要性，并探索其他替代方法，以獲取孩子的配合[15]。

經(jīng)過(guò)根因分析法分析，約束管理制度不完善是導(dǎo)致患兒約束率高的另一個(gè)根本原因。因此，要完善約束管理制度，尿道下裂術(shù)后患兒妥善固定尿管，及時(shí)評(píng)估明確身體約束使用指征，醫(yī)生規(guī)范開(kāi)具約束醫(yī)囑，盡早停用約束。住院兒童有家屬陪護(hù)，由于患兒年齡小，護(hù)士與其溝通效果有限，家屬依從性影響約束率最小化實(shí)施，應(yīng)提高家屬依從性。減少約束開(kāi)始實(shí)行時(shí)家屬依從性并不高，經(jīng)訪談了解到，家屬堅(jiān)持使用約束的原因?yàn)椋褐霸诒驹菏中g(shù)的尿道下裂患兒大部分都使用身體約束；患兒小、好動(dòng)，如果不使用身體約束會(huì)拔管，那意味著手術(shù)失??；使用身體約束患兒四肢少動(dòng)，以往護(hù)士及家屬認(rèn)為身體約束可以減少術(shù)后傷口出血及拔管后尿漏并發(fā)癥[16]。沒(méi)有明確的證據(jù)證明身體約束的有效性，使用身體約束并不能降低非計(jì)劃拔管率[17-18]?；純涸谛g(shù)后會(huì)存在緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。同時(shí)，患兒由于長(zhǎng)時(shí)間處在一種被迫體位狀態(tài)下，身體會(huì)出現(xiàn)焦躁，甚至出現(xiàn)掙扎想擺脫束縛的行為，從而造成術(shù)后傷口出血、拔管后漏尿、非計(jì)劃拔管等術(shù)后并發(fā)癥[19]。本研究觀察組降低身體約束率后，患兒術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后傷口出血、切口漏尿、非計(jì)劃拔管）發(fā)生率降低。醫(yī)務(wù)人員圍術(shù)期加強(qiáng)健康教育，同時(shí)請(qǐng)身體約束最小化實(shí)施依從性高家屬在微信交流群分享經(jīng)驗(yàn)，可以提高其他家屬依從性。

根因分析法是一種對(duì)已發(fā)生事件的回顧調(diào)查與分析，找出原因并進(jìn)行分析，認(rèn)識(shí)到根本原因，從根本上系統(tǒng)地解決問(wèn)題的一種質(zhì)量管理模式，可以改善患者的護(hù)理水平[20]。本研究采用根因分析法，分析尿道下裂患兒約束率高原因，而根本原因是無(wú)護(hù)理人員約束知信行培訓(xùn)、約束管理制度欠完善。因此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員約束知信行培訓(xùn)，完善約束管理制度，合理使用身體約束，減少不必要的約束。本研究受限于區(qū)域限制，只代表該院的臨床現(xiàn)狀。研究對(duì)象大部分為學(xué)齡前兒童，無(wú)法充分了解其內(nèi)心想法，了解身體約束帶來(lái)的心理影響。

本研究表明，觀察組患兒在術(shù)后傷口出血、拔管后漏尿、非計(jì)劃拔管等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒約束使用時(shí)間要明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證明根因分析法在降低尿道下裂患兒約束率的效果真實(shí)可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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