基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒止癢液在血液透析皮膚瘙癢患者中的應(yīng)用

張 雯，陳胡英

（1.九江市中心血站，江西 九江 332000；2.九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000）

血液透析是尿毒癥患者的主要治療方法之一，在緩解患者臨床癥狀，延長其存活時間方面具有顯著的效果[1]。但研究指出，尿毒癥患者伴隨的全身各系統(tǒng)并發(fā)癥并沒有因血液透析而得到全面解決，部分并發(fā)癥（如皮膚瘙癢）的發(fā)生風(fēng)險甚至還會因此增高[2]。血液透析皮膚瘙癢主要表現(xiàn)為局部或全身不同程度的瘙癢，且夜間瘙癢癥狀更重，可引起患者極度不適及睡眠障礙，嚴(yán)重時甚至?xí)a(chǎn)生抑郁、悲觀厭世等情緒，降低其生活質(zhì)量及治療依從性[3-4]。由此可見，血液透析皮膚瘙癢已成為臨床一個不可忽視且亟待解決的問題。目前，臨床尚無特效藥物治療血液透析皮膚瘙癢，而中醫(yī)外用治療法因其價格低、易操作、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢在血液透析皮膚瘙癢的治療中具有獨特的地位。中醫(yī)認(rèn)為，血液透析皮膚瘙癢與“風(fēng)瘙癢”、“癢風(fēng)”等病癥類似，風(fēng)、濕、燥、熱及血虛等因素均是引起該病癥的主要原因[5-6]。中藥解毒止癢液作為中藥方劑，具有祛風(fēng)、解表、燥濕助陽、解毒止癢等功效，能較有效地治療皮膚瘙癢[7]。而除了藥物治療外，有效的護理措施對臨床治療方案的實施及治療效果的保證也起著至關(guān)重要的作用[8]。知信行模式是一種獲取知識、產(chǎn)生信念及改進行為的系統(tǒng)干預(yù)理論，在眾多慢性疾病中，該模式對促進患者健康行為的改變發(fā)揮了積極作用[9-11]。但將基于知信行的健康宣教與中藥解毒止癢液聯(lián)合用于血液透析皮膚瘙癢患者的相關(guān)研究報道較少，該方案是否能夠提高臨床干預(yù)效果仍需進一步研究加以證實。鑒于此，本研究通過將知信行模式與中藥解毒止癢液聯(lián)合應(yīng)用于血液透析皮膚瘙癢患者，以期為改善患者癥狀，提高干預(yù)效果，優(yōu)化臨床策略，促進疾病轉(zhuǎn)歸提供一定參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2022 年1－6 月在九江市第一人民醫(yī)院血液凈化中心進行血液透析并出現(xiàn)皮膚瘙癢的尿毒癥患者62 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《內(nèi)科學(xué)》[12]中尿毒癥及《皮膚性病學(xué)》[13]中皮膚瘙癢癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)符合《中醫(yī)外科學(xué)》[14]中濕熱內(nèi)蘊證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③規(guī)律性血液透析時間＞3 個月，病情及透析方案穩(wěn)定；④均為尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢；⑤智力及精神正常，語言表達能力正常，能夠進行書面或口頭交流；⑥自愿參與本項研究，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性皮膚疾病，如牛皮癬、濕疹、過敏性皮炎、神經(jīng)性皮炎、藥疹等；②嚴(yán)重心肺功能不全、惡性腫瘤、血液疾病等；③入組前已經(jīng)接受維生素、抗生素、激素等相關(guān)治療；④對研究所用藥物過敏；⑤存在局部皮膚破潰。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查（20210712）。將納入的研究對象隨機分為兩組，各31例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理聯(lián)合中藥解毒止癢液干預(yù)3個月，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 中藥解毒止癢液護理 中藥解毒止癢液配方：蛇麻子10 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、苦參10 g、黃柏10 g、蜂房10 g、土茯苓6 g、蟬蛻3 g。使用方法：每天1劑，加水煎煮2次，兩次煎煮液混合共400 mL，浸泡手足關(guān)節(jié)以上部位（避開內(nèi)瘺處），溫度保持在20～30℃，時間為20～30 min，對四肢上半部分、身體軀干及內(nèi)瘺四周皮膚予以涂抹，1次/d，連續(xù)給藥3個月。注意事項：①一年四季浸泡時均保持在20～30℃的溫度；②患者浸泡手部時均取坐姿，且所有患者在進行中藥浸泡涂抹時家屬或護理人員均從旁協(xié)助并通過聊天、為其播放音樂、電視等方式消磨時間。

1.2.1.2 常規(guī)護理 ①心理護理：了解患者心理狀態(tài)；對于存在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒者，可通過與患者聊感興趣的事物、下棋等方式轉(zhuǎn)移其對皮膚瘙癢的注意力，緩解瘙癢癥狀，必要時可請專業(yè)心理醫(yī)生通過音樂療法、冥想等方式緩解其負(fù)性情緒，提高其對皮膚瘙癢的耐受程度。②皮膚護理：囑咐患者保持皮膚清潔，適度洗浴，洗浴時保持水溫在38～40℃左右，避免使用堿性肥皂、沐浴露等清潔皮膚，洗浴后涂抹皮膚保濕劑，以減少皮膚水分流失；及時更換衣物及床上用品，盡可能使用純棉制品，減少或避免化纖、毛織制品。③飲食護理：指導(dǎo)患者合理膳食，注意營養(yǎng)均衡及低磷飲食，多食用新鮮蔬菜、水果及富含維生素C 的食物（如胡蘿卜、白菜、瘦肉、動物內(nèi)臟、菠菜等），避免食用辛辣或刺激性食物（如魚、蝦、蟹、油炸食品等）；④常規(guī)健康教育：在患者血液透析期間開展床旁面對面健康宣教，向其講解血管通路護理要點、藥物使用方法、注意事項及皮膚瘙癢發(fā)生原因、癥狀及干預(yù)措施等內(nèi)容，提高其對疾病相關(guān)知識的了解程度及對疾病的重視程度；囑咐其居家期間保持良好的飲食、衛(wèi)生及作息習(xí)慣，一旦出現(xiàn)異常，及時至院檢查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加基于知信行的健康宣教干預(yù)3個月，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立知信行管理小組 由1 名?？漆t(yī)生、1 名護士長及5 名工作經(jīng)驗豐富的護理人員組成知信行管理小組。管理小組組織培訓(xùn)，邀請經(jīng)驗豐富的專家與老師以PPT 授課形式對全科護士進行為期1 個月的培訓(xùn)，并由管理小組的5 名護理人員采用師徒帶教制教授護士知信行模式的基本實施措施、評估方法等，同時指導(dǎo)其與患者及家屬交流溝通的方法技巧，強化護理人員的同理心，與患者及家屬產(chǎn)生共鳴，并建立良好的護患關(guān)系，為下一步工作打下良好的基礎(chǔ)。最后，由?？漆t(yī)生與護士長共同制訂試卷考核參與培訓(xùn)的護士相關(guān)內(nèi)容掌握情況，考核合格后方可參與患者護理。

1.2.2.2 信息收集 在患者入院當(dāng)天，責(zé)任護士充分了解患者年齡、病情、受教育程度、家庭環(huán)境、職業(yè)狀況、興趣愛好等內(nèi)容，同時通過與患者及家屬的深入交流了解患者身心狀況及其對血液透析和皮膚瘙癢相關(guān)知識認(rèn)知需求、心理護理需求等，并統(tǒng)一匯總；管理小組成員在?？漆t(yī)生與護士長的主導(dǎo)下對患者相關(guān)情況與需求進行深入分析，并制訂針對性的干預(yù)方案。

1.2.2.3 干預(yù)措施實施 ①強化疾病相關(guān)知識（1周）：責(zé)任護士在患者每次進行血液透析前，根據(jù)其特點實施一對一健康宣教。對于思維活躍、理解能力強的患者，可通過口頭講解結(jié)合疾病知識健康手冊與播放短視頻的方式進行健康宣教，讓其在既能形象理解的同時又能隨時查閱相關(guān)內(nèi)容；對于年齡偏大、性格較為安靜且理解能力較弱的患者，可在口頭講解、發(fā)放宣教手冊、觀看短視頻的同時進行親身演示，使其能更加形象地了解、認(rèn)識健康宣教內(nèi)容，并產(chǎn)生更深的印象。在健康宣教的過程中，責(zé)任護士通過反問的方式了解患者相關(guān)知識的掌握情況，并及時調(diào)整教育方式，以提高患者對疾病治療、護理及中藥解毒止癢液使用方法的掌握程度。管理小組成員在每日巡視期間對患者健康宣教相關(guān)內(nèi)容進行開放式提問，對于掌握不牢固或仍存在錯誤認(rèn)知者，要求責(zé)任護士再次對其進行健康宣教。②建立對疾病認(rèn)知的信念（4周）：在患者住院進行血液透析期間，責(zé)任護士每天與其溝通1 次，密切觀察其血液透析情況、皮膚瘙癢癥狀與程度及情緒變化情況，并及時查找原因，向患者解釋皮膚瘙癢癥狀發(fā)生的原因、對身體產(chǎn)生的不良影響和及時干預(yù)的必要性與重要性，引導(dǎo)患者通過閱讀、與他人聊天、觀看娛樂節(jié)目、聽舒緩的音樂、戶外散步等多種方式調(diào)節(jié)情緒，同時耐心解答患者存在的各種問題，使其保持良好的心態(tài)。管理小組成員每周組織1次病友交流會，鼓勵患者與其他病友交流分享治療經(jīng)驗，并邀請疾病控制良好的病友分享自我管理經(jīng)驗，引導(dǎo)其形成積極向上的治療與生活觀念?；颊叱鲈呵埃芾硇〗M成員與患者建立微信、短信、電話等聯(lián)系，患者出院后每周詢問1 次患者相關(guān)情況，對于對疾病認(rèn)知的相關(guān)知識掌握不到位者，可通過上門隨訪的方式予以面對面指導(dǎo)，強化患者對疾病認(rèn)知的信念。③促進患者行為改變（7周）：在患者建立對疾病正確認(rèn)知及信念的基礎(chǔ)上，管理小組成員與其共同制訂遵醫(yī)囑用藥計劃、科學(xué)的飲食、作息計劃、自身病情變化觀察方法等措施，包括嚴(yán)格遵照醫(yī)囑使用中藥解毒止癢液，注意使用過程中皮膚變化情況，一旦出現(xiàn)皮膚瘙癢加重、皮膚破潰等癥狀，及時至醫(yī)院就診；指導(dǎo)患者飲食以富含營養(yǎng)、易消化的事物為主，少食多餐；堅持規(guī)律的作息時間，保持充足且良好的睡眠，保持放松、樂觀的精神狀態(tài)；遵醫(yī)囑進行適當(dāng)?shù)膽敉膺\動鍛煉，如慢走、打太極等；多參與各種社會、團體活動，提高社會參與度，愉悅身心，并轉(zhuǎn)移對疾病的注意力?；颊叱鲈汉螅芾硇〗M成員每周進行1 次電話或微信隨訪，了解患者當(dāng)前干預(yù)措施執(zhí)行情況及疾病控制情況，肯定患者的進步，并了解其存在的障礙或問題，給出針對性、可行性的意見或建議，鼓勵患者堅持有效的自我管理，同時督促家屬做好監(jiān)督，確保干預(yù)措施的有效實施。

1.3 觀察指標(biāo)在干預(yù)前（即患者入院當(dāng)天）由責(zé)任護士負(fù)責(zé)收集患者疾病認(rèn)知程度、依從性以及生活質(zhì)量3個方面評分。干預(yù)3個月后，由責(zé)任護士通過電話隨訪的形式收集患者疾病認(rèn)知程度、依從性、生活質(zhì)量以及護理滿意度4個方面評分。

1.3.1 疾病認(rèn)知程度 采用科室自擬疾病認(rèn)知程度調(diào)查問卷進行評估，問卷內(nèi)容主要包括血液透析皮膚瘙癢發(fā)生的原因、癥狀、對身體產(chǎn)生的危害、治療方案、日常生活中注意事項等，共25 個條目，每個條目計0～2分，總分0～50 分，分?jǐn)?shù)越高，表明疾病認(rèn)知程度越高。問卷Cronbach’sα為0.821，重測效度為0.826。

1.3.2 依從性 采用科室自擬患者依從性評估問卷評估，從用藥、飲食、鍛煉、生活習(xí)慣4 個維度評估患者對疾病治療及護理的依從性，共20 個條目，每個條目計0～5分，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者依從性越高。問卷Cronbach’sα為0.816，重測效度為0.823。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（the MOS Item Short from Health Survey，SF-36）評估，該量表由Ware等[15]于1992 年編制，李魯?shù)萚16]漢化，共8 個維度（生理職能、情感職能、生理功能、社會功能、軀體疼痛、活力、精神健康、總體健康），合計36 個條目。每個維度得分經(jīng)換算公式[換算得分=（實際得分-該方面的可能的最低得分）/（該方面的可能最高得分-該方面的可能最低得分）×100]換算后均為0～100 分，以各維度得分之和的均值為綜合評分，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.3.4 護理滿意度 采用自擬護理工作滿意度調(diào)查問卷評估，總分100分，81～100分為非常滿意，61～80分為滿意，0～60 分為不滿意?？倽M意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間的比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者疾病認(rèn)知程度比較干預(yù)前，兩組患者疾病認(rèn)知程度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者疾病認(rèn)知程度評分均較前升高，且觀察組患者得分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者疾病認(rèn)知程度比較（分，xˉ±s）

2.2 干預(yù)前后兩組患者依從性比較兩組患者干預(yù)前依從性評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者依從性評分均較前升高，且觀察組患者得分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者依從性比較 （分，xˉ±s）

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較兩組患者干預(yù)前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者生活質(zhì)量評分均較前升高，且觀察組患者得分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者護理滿意度比較干預(yù)后觀察組患者護理滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

3.1 基于知信行的健康宣教可有效提高患者疾病認(rèn)知度本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后疾病認(rèn)知度高于對照組，可見基于知信行的健康宣教對患者疾病認(rèn)知程的度的改變較明顯。分析原因在于，知信行模式是改變?nèi)祟惤】敌袨榈幕灸Ｊ?，該模式認(rèn)為健康行為的發(fā)生可分為三個連續(xù)的過程，包括對疾病相關(guān)知識的了解、對已獲得知識的信任及在掌握健康知識的基礎(chǔ)和在健康信念的推動下產(chǎn)生利于健康的行為[17]。管理小組成員提前全面了解患者各項情況，并從患者實際情況出發(fā)，制訂針對性干預(yù)措施，且在宣教過程中不斷反問患者，可使患者對疾病相關(guān)知識具有更好的理解。此外，醫(yī)護人員需要在患者掌握疾病相關(guān)知識的基礎(chǔ)上密切關(guān)注其身體及心理變化情況，耐心解釋各種變化發(fā)生的原因，同時引導(dǎo)其進行情緒調(diào)節(jié)，使患者保持良好的心態(tài)，堅定治療的信心，從而能更好地配合醫(yī)護人員。而定期組織的病友交流會，以及在患者居家期間定期隨訪并給予面對面指導(dǎo)，可進一步加強患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度，增加治療信心與配合度。

3.2 基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒止癢液可有效提高患者依從性本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的依從性高于對照組患者。分析原因在于，中醫(yī)認(rèn)為尿毒癥患者脾腎俱虛，氣血亦虧，脾腎虧虛則水濕運化失司，濕毒內(nèi)聚外溢皮膚，有霜樣析出；氣血虧虛則不能營養(yǎng)肌膚，肌膚失養(yǎng)則血虛生風(fēng)以化燥，引起皮膚干燥、粗糙、脫屑，引發(fā)皮膚瘙癢[18]。而本研究應(yīng)用的中藥解毒止癢液中的蛇麻子具有燥濕祛風(fēng)、溫腎助陽等功效，荊芥可透疹消瘡、祛風(fēng)解表，防風(fēng)能祛風(fēng)止痙、勝濕止痛，蟬蛻能疏風(fēng)散熱、透疹止痙，苦參可清熱燥濕、殺蟲利尿，黃柏可清熱燥濕、瀉火解毒，蜂房能攻毒殺蟲、祛風(fēng)止痛，土茯苓能解毒除濕、通利關(guān)節(jié)，將幾者聯(lián)合煎煮并浸泡、涂抹皮膚瘙癢處，可起到補腎助陽、祛風(fēng)除濕、清熱解毒、止癢解痙的功效[19]。此外，采用浸泡及涂抹給藥，可避免藥物內(nèi)服對胃腸道產(chǎn)生的刺激，具有較好的安全性，使患者易于接受，也有利于提高其依從性與配合度。而通過基于知信行的健康宣教，患者能夠了解疾病相關(guān)知識，認(rèn)識到中藥解毒止癢液對疾病控制的重要意義，對治療效果抱有期待，從而增強患者治療依從性。且通過醫(yī)護人員不斷的強化宣教，患者可基本掌握中藥解毒止癢液的使用方法，使其在居家期間也能很好地遵醫(yī)囑用藥，提高治療及護理依從性[20]。最后，護理人員與患者共同制訂飲食、運動等健康行為改變計劃，并督促家屬監(jiān)督，可增加患者參與感與配合度，并提高其對相關(guān)措施的了解與接受程度，進而提高其治療與護理依從性，促進干預(yù)措施順利實施。

3.3 基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒止癢液可有效提高患者生活質(zhì)量及護理滿意度本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分較對照組高，提示基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒止癢液的措施對患者生活質(zhì)量改善效果更好。分析原因在于，中藥解毒止癢液是通過將中藥煎煮后浸泡或涂抹患處，藥物可透過皮膚進入機體血液循環(huán)中，刺激穴位、經(jīng)絡(luò)，幫助患者緩解瘙癢癥狀，減輕其身心不適[21]。而進行基于知信行的健康宣教主要是通過加強對患者健康信息與疾病相關(guān)知識的教育，從而幫助患者樹立對疾病相關(guān)知識的正確認(rèn)知，并建立起面對疾病時的積極的態(tài)度與信念，糾正其不良生活習(xí)慣，堅持健康的行為活動，以達到減輕外界因素對皮膚產(chǎn)生的刺激，減輕瘙癢發(fā)生頻率及嚴(yán)重程度的目的[22]，兩者聯(lián)合使用達到提高患者生活質(zhì)量的作用。此外，中藥浸泡或涂抹患處時保持較低的溫度，可避免高溫對皮膚產(chǎn)生的刺激，提高患者用藥舒適度，減輕其對治療的抵觸情緒。采取基于知信行的健康宣教時，責(zé)任護士與患者充分交流溝通，并邀請患者參與到干預(yù)措施的制訂中，可增加患者參與感及對護理人員的信任感，減輕其抵觸情緒，從而減少護患糾紛的發(fā)生，增加患者護理滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述，基于知信行的健康宣教聯(lián)合中藥解毒止癢液對血液透析皮膚瘙癢患者具有較好的干預(yù)效果，可有效提高患者疾病認(rèn)知程度及治療依從性，改善生活質(zhì)量，進而提高其對護理工作的滿意度。但血液透析是一個長期的過程，本研究僅對患者進行了3 個月的短期治療與觀察，未觀察其在長期血液透析過程中皮膚瘙癢癥狀是否再次復(fù)發(fā)，今后還需延長隨訪時間加以明確。