VA-ECMO支持下TAVR治療主動脈瓣重度狹窄合并心肺衰竭高?；颊?例護理

文麗娜，黃春翠，彭 倩，張 波

（1.廣西醫(yī)學科學院/廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530016；2.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530005）

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，相較于傳統(tǒng)開胸手術，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）具有微創(chuàng)、無需開胸、中遠期療效良好等優(yōu)勢，為臨床上治療合并多器官功能不全（如重度慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全、糖尿病等）的高危主動脈瓣重度狹窄患者提供了新的微創(chuàng)化手術策略[1-2]。但是術前合并嚴重心力衰竭、心源性休克、肺動脈高壓等疾病的患者因術后隨時可能出現(xiàn)循環(huán)崩潰而需要體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenator，ECMO）或者其他機械支持[3-4]。圍術期ECMO 的使用保障了TAVR 的順利進行，但涉及多系統(tǒng)疾病共管及心肺支持設備的精細化管理也為臨床護理帶來挑戰(zhàn)。目前國內外關于ECMO 支持下心肺功能不全患者行TAVR 治療的護理經驗有限，臨床可借鑒內容較少。我院2022年7 月收治1 例高危主動脈瓣重度狹窄合并重度心肺功能不全患者，在ECMO 輔助下行TAVR 治療，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者為老年女性，77 歲，2022 年6 月10日因“反復氣促2年余，咳嗽、氣喘4 d”來我院就診。家屬代訴患者近2 年來勞累后或者步行后易出現(xiàn)氣喘、胸悶，偶爾在休息狀態(tài)下出現(xiàn)胸痛，同年5 月行冠脈造影提示：左主干未見明顯狹窄，左前降支近段約30%～40%狹窄，右冠狀動脈近段約70%局限狹窄。心臟超聲提示“主動脈瓣重度狹窄”。此次入院前患者出現(xiàn)反復咳嗽、氣喘伴有發(fā)熱，病情逐漸發(fā)展為呼吸困難，入院當日急診血氣分析提示“Ⅰ型呼吸衰竭”，予行氣管插管接呼吸機輔助通氣，經重癥醫(yī)學科會診后擬“心肺功能衰竭”收治入院，入院診斷：“①心臟瓣膜病、重度主動脈瓣狹窄并輕度關閉不全、慢性心功能不全急性加重、心功能Ⅳ級（美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級）；②重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭；③冠心病、穩(wěn)定型心絞痛Ⅰ級（加拿大心血管學會心絞痛分級）”。

1.2 治療及轉歸患者入院時存在心功能不全、周圍循環(huán)灌注不足、重癥肺炎等問題，予氣管插管接呼吸機輔助通氣，后予升壓、抗感染、利尿等處理后，效果不佳。醫(yī)師考慮此次心功能不全加重系心臟瓣膜病、冠心病的基礎上合并重癥肺炎所致，因此在抗感染的同時亟需處理冠脈病變和主動脈瓣狹窄。而對于此類存在明顯外科手術禁忌、高齡、衰弱的患者，經心血管內科、重癥醫(yī)學科、中心麻醉科、呼吸與危重癥醫(yī)學科、心肺康復中心、放射影像診斷科、心血管?？谱o理團隊多學科會診后擬定“ECMO 輔助下經皮導管冠脈支架植入術+TAVR”方案。于2022 年7 月14 日行ECMO 輔助下TAVR治療，并植入臨時起搏器。術后密切監(jiān)測24 h心電圖未見長停搏及惡性心律失常發(fā)生，術后第3 天拔除臨時起搏器，并于7月15日順利撤除ECMO 支持。但考慮患者心肺功能差，自主咳痰能力薄弱，氣道自潔能力差，脫機困難，予行氣管切開后接呼吸機輔助通氣，并予化痰治療。術后第15 天，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，予撤機并轉至普通病房繼續(xù)治療，轉入后一般情況穩(wěn)定，予康復訓練后2022 年9 月17 日拔出氣切套管，患者呼吸平穩(wěn)，順利出院。出院前為患者制訂康復處方，包括疾病知識指導、自我監(jiān)測管理、飲食、活動、藥物管理等，使患者學會自我管理，掌握出院后的飲食、活動、藥物等注意事項，積極主動配合術后康復。術后1周由責任護士進行電話隨訪，囑患者術后1、3、6個月回院復查相關指標。

2 護理

2.1 病情監(jiān)測和評估研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的主動脈瓣狹窄患者死亡率明顯增高[5]。本例患者術前存在明顯心肺功能衰竭，其主動脈瓣瓣口面積僅為0.6 cm2，猝死風險極高且術后極可能喪失循環(huán)功能。在護理過程中，責任護士需密切關注患者的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)變化，以警惕病情惡化，做好急救護理。主要包括：①采用24 h 持續(xù)床旁心電監(jiān)護，每小時記錄監(jiān)測患者生命體征。觀察心電監(jiān)護，注意有無惡性心律失常、惡性心血管事件、猝死等，動態(tài)記錄心臟超聲檢查數(shù)據(jù)。該患者在監(jiān)測過程中術前無心律失常發(fā)生，術后心電圖提示多相傳導阻滯及一過性心動過緩（心電圖提示心率40 次/min），經密切觀察后無血流動力學崩潰等情況；②監(jiān)護期間視血氣分析結果及患者呼吸功能情況，動態(tài)調整支持參數(shù)，記錄患者呼吸機模式和血氣氧合情況，警惕二氧化碳潴留和乳酸酸中毒的發(fā)生；③觀察患者全身水腫情況，每小時記錄尿量，每8 h總結出入量，協(xié)助醫(yī)師評估患者有無容量超負荷繼續(xù)加重的情況，本例患者在監(jiān)測過程中伴有雙下肢水腫，尿量基本正常；④遵醫(yī)囑及時采集血標本，監(jiān)測心、肝、腎功能指標；⑤備好搶救物品和藥品，做好急救和轉運準備。

2.2 呼吸道管理

2.2.1 呼吸機相關護理 患者急診入院時由于I 型呼吸衰竭合并嚴重心臟基礎病，予經鼻氣管插管接呼吸機VCV 模式輔助通氣，后因心肺功能差，自主咳痰能力薄弱，氣道自潔能力差，脫機困難，予行氣管切開后接呼吸機輔助通氣。后續(xù)治療期間依據(jù)患者肺功能恢復情況及血氣分析結果動態(tài)調整呼吸機支持模式及參數(shù)。術后15 d 轉至普通病房進一步治療，轉入后患者自主呼吸19 次/min，指脈氧飽和度波動在98%～100%，2022 年9 月17 日予拔出氣切套管，拔出氣切套管后患者呼吸平順，動脈氧合指數(shù)保持在350 mmol/L以上。

2.2.2 保持呼吸道通暢 ①體位管理：為避免墜積性肺炎及肺不張的發(fā)生，需要將頭頸置于中軸，避免頸部屈曲、扭轉，同時將床頭抬高15°～40°，定時翻身、叩背；②吸痰護理：觀察患者氣管導管口是否可見分泌物、肺部是否可聞及痰鳴音、血氧是否下降。外出檢查前后均予吸痰護理，吸痰管軟硬適中，吸痰管深入氣管分叉處4～5 cm，吸痰管外徑＜氣管導管內徑的1/2。本例患者的氣管導管內徑為8 mm，選擇8fr 型號吸痰管進行操作，吸痰時動作輕柔，避免增加創(chuàng)傷危險，并需嚴格遵守無菌操作，并對痰量、性狀、色澤加以觀察，動態(tài)調整給氧濃度。

2.2.3 氣管插管護理 ①妥善固定，避免松脫：首班要在護理記錄單上記錄氣管導管插入深度及外露長度，該患者插管深度28 cm，氣囊壓26 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每4 h 監(jiān)測1 次氣囊壓，保持氣囊壓范圍在25～30 cmH2O 之間，有異常及時調整并記錄，在標識上注明導管置入時間及深度并貼于氣囊注氣管上；②避免患者頭頸活動過度，在患者出現(xiàn)人機對抗或煩躁、不合作、意識恍惚時遵醫(yī)囑予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，維持劑量0.02～0.10 mg/（kg·h），適當?shù)剡M行保護性約束；③翻身時注意導管保護，調整呼吸機管道及機械臂，避免牽拉；④導管固定膠布每天更換一次，隨臟隨換；⑤做好口腔護理，每日3 次，預防肺部感染；⑥做好支持性心理護理。

2.2.4 氣管切開護理 ①氣管切開：患者脫機困難，滿足行氣管切開指征，責任護士配合醫(yī)師行氣管切開，注意觀察術口有無滲血、感染等，保持清潔，注意皮膚及創(chuàng)口有無濕疹、感染等；②氣道濕化：氣道內持續(xù)泵入濕化液保持氣道濕潤，遵醫(yī)囑使用化痰藥物。

2.3 ECMO 相關護理患者于2022 年7 月14 日行靜動脈體外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrone oxygenation，VA-ECMO)支持，并在VA-ECMO 輔助下完成TAVR 及經皮冠脈支架植入術，術后心功能恢復可，血流動力學穩(wěn)定，7 月19 日順利撤離ECMO 支持。ECMO 支持期間需要密切關注血流動力學、凝血功能、管路、轉運注意事項。

2.3.1 血流動力學管理 血壓是臨床上最直觀的血流動力學觀測指標，通過血壓水平來確定和維持組織灌注[10]?；颊哐h(huán)不穩(wěn)定，大劑量血管活性藥物維持下血壓65/42 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。研究[10-11]表明VA-ECMO 輔助期間，血管活性藥物維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）大于60 mmHg，即能滿足患者重要臟器灌注，而當成人平均動脈壓維持在60～80 mmHg，乳酸＜2 mmol /L 或呈下降趨勢則提示組織灌注良好。因此該患者需要在ECMO 流量支持的情況下，使用血管活性藥物調節(jié)血壓在MAP 為60 mmHg 左右。ECMO 可通過足夠的流量來輔助心肺功能障礙時的氧供，同時MAP 會隨著ECMO 流量的調節(jié)而改變來保證組織灌注。VA-ECMO 輔助時可在主動脈內提供逆向血流，導致ECMO 流量升高而增加MAP，進而加重左心后負荷，造成左心室舒張末壓力增高，抑制心臟泵血，導致左心室擴張或肺水腫。同時，高流量限制主動脈瓣開放，易引起左心血流淤滯甚至左心血栓形成。該患者ECMO 運轉期間流量頻繁低限報警，最低達1.8 L/min，通過床邊B 超探查靜、動脈插管位置正常，同時確保離心泵轉速、容量，排除管路打折、環(huán)路血栓等情況，防止容量不足。此外，血乳酸濃度能夠在一定程度上反映灌注情況，微循環(huán)缺氧導致血乳酸升高，乳酸水平與機體缺氧和微循環(huán)恢復息息相關。因此配合醫(yī)師每日行床邊血氣分析進而評估微循環(huán)情況尤為重要。該患者在ECMO 輔助循環(huán)期間，循環(huán)灌注良好，平均灌注壓在65 mmHg，流量波動在2.5～3.0 L/min 左右，乳酸由最高8.4 mmol/L 逐漸降至1.0 mmol/L 左右，后依據(jù)心功能恢復情況逐漸下調ECMO 流量參數(shù)，未發(fā)生相關循環(huán)不穩(wěn)的風險，ECMO支持5 d后順利撤機。

2.3.2 凝血功能和抗凝監(jiān)測 目前ECMO 抗凝方案暫無科學依據(jù)，現(xiàn)階段抗凝策略仍以低劑量抗凝為目標，綜合原發(fā)病的影響，可采用全身肝素化，使活化部分凝血 活 酶 時 間（activated partial thromboplastin time，APTT）/激活凝血時間（activate clotting time，ACT）維持在基線水平的1.5 倍，即ACT 維持在150～200 s，APTT維持在50～70 s[10]。因此該患者圍術期需要進一步檢查凝血功能，護理人員需要協(xié)助醫(yī)生評估凝血水平的同時觀察患者血管穿刺術口、口腔黏膜、牙齦、皮下等有無出血[12,13]。且在肝素抗凝期間，需注意患者是否出現(xiàn)肝素誘導血小板減少癥（heparin induced thrombocytopenia，HIT），一旦檢測過程中懷疑或確診HIT 應立刻停用肝素抗凝，改用比伐盧定、阿加曲班等抗凝藥物。該患者在ECMO 輔助期間，使用肝素抗凝，APTT維持在50～80 s之間，血小板始終在65×109/L 以上，觀察皮膚未見瘀斑、口腔牙齦未見出血、無血便血尿等情況，也未發(fā)生血栓事件。

2.3.3 管路管理 確保體外循環(huán)管路通暢是保障ECMO 正常運轉的重要前提，因此責任護士每班需查檢1次血流量（L/min）、血泵轉速（轉/min）、氧流量（L/min）、離心泵，檢查ECMO 管路連接是否牢固有無抖動、ECMO 物品是否齊全呈備用狀態(tài)（ECMO 血管阻斷鉗、手動搖柄），并觀察患者下肢血運情況，注意與對側肢體比較。責任護士每小時使用手電筒觀察ECMO 各環(huán)路內有無血栓形成，尤其需要關注患者置管處有無出血、腫脹，動靜脈插管壁有無血栓，以及下肢血運、皮溫、足背動脈搏動等。該例患者使用ECMO 支持期間流量支持穩(wěn)定，未出現(xiàn)抖管、血栓形成等情況，其中左下肢采用8F 遠端灌注管，責任護士每小時觀察患者左下肢足背動脈波動及皮溫均正常，監(jiān)測患者左腳趾間溫度在36.3～37℃之間。

2.3.4 ECMO 的轉運 本例患者需在VA-ECMO 的支持治療下，從監(jiān)護室轉運至手術室完成TAVR，且術后再次返回監(jiān)護室。VA-ECMO 為患者心肺功能的恢復和TAVR 手術爭取了時間[6]。但其轉運過程往往會因轉運外部條件復雜不可控、ECMO 管道及儀器的復雜及患者內環(huán)境的不穩(wěn)定等因素而成為醫(yī)護人員一個極大的挑戰(zhàn)，極易在轉運過程中發(fā)生各種不良事件[7]。研究發(fā)現(xiàn)成熟的ECMO 團隊是轉運過程成功的基本保障，團隊應該包括但不限于能獨立完成ECMO 技術操作的醫(yī)師、ECMO 設備運行管理的技術人員以及能夠熟練管理ECMO 的護士[8]。轉運前應詳細檢查ECMO的硬件設備及轉運物品，包括泵、驅動器、控制臺、電源、手搖裝置、手術耗材、藥物、無菌裝備及轉運呼吸機、氧氣瓶、監(jiān)護儀及負壓裝置等。同時轉運組的各成員應熟知自身任務、位置及轉運細節(jié)中應急處置、預案，并及時聯(lián)系調度電梯組人員、導管室接收人員。轉運過程中應密切觀察患者血氧飽和度、ECMO 管路中有無血栓、有無出現(xiàn)抖管等[9]。轉運至導管室后責任護士應立即接通各項設備的電源、氧氣等，同時與手術室護士交接患者病情、生命體征、途中病情變化、藥物使用情況、管路及ECMO 參數(shù)。本例患者在ECMO 的轉運交接及手術配合過程中并未發(fā)生不良事件。

2.4 TVAR圍術期并發(fā)癥的相關管理

2.4.1 心律失常 由于主動脈瓣環(huán)與房室傳導系統(tǒng)解剖關系毗鄰，TAVR 術中操作損傷、瓣膜壓迫、局部水腫、炎癥均會導致左束支傳導阻滯、高度或完全性房室傳導阻滯的發(fā)生[14-15]。責任護士應密切觀察心電監(jiān)護，必要時復查十二導聯(lián)心電圖。術后第1 天心電監(jiān)護提示：Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯，心率56 次/min，立即報告醫(yī)師，考慮可能與術后瓣膜壓迫局部損傷引起水腫有關，但因置有臨時起搏器起保護作用，所以醫(yī)師暫未予特殊處理，繼續(xù)密切監(jiān)護心律、心率及起搏器情況。術后動態(tài)復查心電圖均提示竇性心律、多相傳導阻滯等，但未捕捉到嚴重停搏及長RR 間期，患者蘇醒后否認頭暈、暈厥、黑蒙等癥狀。

2.4.2 冠脈梗阻 由于新植入瓣膜支架導致原生瓣葉、鈣化瓣葉阻塞冠脈開口，易繼發(fā)冠脈梗阻[16-17]。TAVR 術后常出現(xiàn)左冠狀動脈開口梗阻[17]，表現(xiàn)為心肌梗死或心肌缺血，輔助檢查上表現(xiàn)為心肌酶譜指標的升高及新出現(xiàn)的心電圖Q 波。為及時發(fā)現(xiàn)TAVR 相關的心肌梗死，術后即刻及術后3 d內每隔24 h均需監(jiān)測心肌酶譜和心電圖ST-T 段的變化。本例患者術中先行處理冠脈病變，且術中冠脈開口比較合理，無術后心肌梗死發(fā)生。

2.4.3 卒中 TAVR 后卒中的發(fā)生率約為5.4%，且發(fā)生卒中后的30 d 死亡風險較未發(fā)生的高6 倍[18]，而栓子脫落形成腦栓塞是患者術后發(fā)生缺血性腦卒中的主要病因[19]，而由于球囊擴張時主動脈瓣上鈣化物質脫落也可造成腦卒中的發(fā)生[15]。此外，術中及術后抗凝藥物的應用也極易引發(fā)出血性卒中，因此在護理過程中應定期觀察患者瞳孔、肌力、反射等，以便早期發(fā)現(xiàn)卒中事件。本例患者監(jiān)護中雙側瞳孔等大、等圓，四肢肌力及肌張力正常，病理反射未引出。

2.4.4 心包填塞 由于主動脈根部解剖復雜、手術操作困難、瓣膜支架定位不準確以及固定操作等均可能造成心包填塞，而血壓、心率的監(jiān)測能夠幫助醫(yī)護人員早期識別心包填塞。因此，術后24 h 內每0.5～1 h 測量1 次血壓，24～72 h 內每2～4 h 測量1 次血壓，之后逐漸延長測量間隔時間至每天2 次，該患者術后血壓監(jiān)測波動范圍為95～125/65～75 mmHg。術后第1 天常規(guī)行心包積液探查，同時嚴密觀察患者有無心包填塞癥狀，如患者術后出現(xiàn)突發(fā)性胸悶、心慌、乏力，且血壓進行性下降，平均動脈壓低于60 mmHg，心率增快，觸診脈搏為奇脈，頸靜脈怒張，中心靜脈壓持續(xù)增高，應高度懷疑心包填塞。通知醫(yī)師立即行床旁心包探查以確診是否存在心包填塞，確診后在床邊超聲指引下行床旁心包穿刺引流術。本例患者術后未發(fā)生心包填塞。

2.4.5 血管并發(fā)癥 TAVR 術后血管并發(fā)癥與血管穿刺、閉合操作密切相關，其發(fā)生率約為6.8%～32.8%，嚴重血管并發(fā)癥的發(fā)生率為15.3%，包括血管夾層、穿孔和穿刺部位血腫[20-21]。本例患者行ECMO 輔助下TAVR，由于穿刺點多、入徑復雜、輔助裝置多，包括深靜脈置管、臨時起搏器、PICCO 檢測等，責任護士需妥善固定各種導管，每班交接并記錄各置管深度。此外，責任護士需密切觀察患者全身有無出血征兆，如大小便顏色，有無皮下出血點、瘀斑、牙齦出血等。本例患者右股動脈穿刺處予沙袋加壓，囑其右下肢伸直，平臥位制動6～8 h，避免穿刺點出血[22]。術后注意觀察各穿刺處及右股動脈切口處有無出血、血腫，右下肢皮膚顏色、皮溫、感覺及足背動脈搏動等情況，床旁常規(guī)準備心包穿刺用物以備搶救。

2.5 術后康復本科室針對每例術后患者均制訂了個性化健康宣教處方，該處方由心內科醫(yī)生、心血管?？谱o士、心肺康復師及營養(yǎng)師共同制訂，其中包括疾病知識指導、自我監(jiān)測管理、飲食、活動、藥物管理等，使患者學會自我管理，掌握出院后的飲食、活動、藥物等注意事項，積極主動配合術后康復[23]。此外，TAVR 術后患者通常會口服抗凝或抗血小板類藥物，要特別告知患者，口服抗凝或抗血小板類藥物，不可擅自停藥。且服藥期間需注意有無皮膚黏膜、牙齦及消化道出血情況，如有異常及時就診。責任護士于患者術后1 周對其進行電話隨訪，并叮囑其術后1、3、6 個月至門診復查相關指標。

3 小結

TAVR 技術日趨成熟，對于改善重度主動脈瓣狹窄患者的生存和預后起到了關鍵性作用。然而對于病情復雜的患者而言，圍術期管理過程中涉及呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)支持工具，給醫(yī)療護理帶來了極大挑戰(zhàn)。目前對于該類高?；颊咴诙嘞到y(tǒng)支持下行TAVR 的護理管理經驗有限，本案例介紹了TAVR 治療的系統(tǒng)性護理干預，在病情識別評估、多系統(tǒng)支持管理、圍術期并發(fā)癥處理等方面制訂了系統(tǒng)性、連續(xù)性、有預見性的護理計劃，使本例患者成功實施VA-ECMO 支持下的TAVR 治療，且術后無并發(fā)癥發(fā)生，從而促進癥狀改善并提高了患者生活質量。