護理巡視的研究進展

曹文竹，吳沛霞，倪 楊

（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 201112）

護理巡視（nursing rounds）是一種結(jié)構(gòu)化的護理工作方法，在文獻中雖然沒有統(tǒng)一的巡視定義，但可確定其基本含義就是護士間隔固定時間查看患者情況，以預測和解決患者需求[1]。已有研究證明巡視的臨床價值，如降低住院患者跌倒發(fā)生率、減少呼叫器的使用、增加患者滿意度等[2-4]，但護理巡視仍有增加護士工作量、巡視記錄被輕視及巡視形式化等問題。本文總結(jié)了護理巡視的間隔時間、巡視內(nèi)容、如何實施，分析巡視實踐中的障礙因素與對策，為臨床護士提供參考。

1 護理巡視的間隔時間

目前，國內(nèi)外確定巡視間隔時間的原則都是根據(jù)患者病情需要，但對于間隔具體時間要求卻有所不同。我國在2009 年衛(wèi)健委頒發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》[5]中規(guī)定特級護理給予嚴密監(jiān)測，一級、二級、三級護理的患者分別每小時、每2小時、每3小時巡視，且白班夜班的間隔時間一致。而國外文獻中提及的巡視間隔時間基本為1～2 h，尚未發(fā)現(xiàn)有3 h的情況，也有研究提及白班夜班巡視時間可有所差別，白班間隔1 h，夜班間隔2 h[6]。一項JBI 證據(jù)總結(jié)[7]表明定期護理巡視是必不可少的，但需要開展更多的研究來探索護理巡視最有效的頻次，且臨床應根據(jù)患者情況決定巡視頻次。金力枝[8]的研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的護士認為夜間巡視應根據(jù)患者病情確定巡視時間，不能機械地執(zhí)行分級護理制度中的巡視時間。國外有研究[9]報道很多護士坦言由于臨床工作量較大且有較復雜的優(yōu)先順序而導致自己無法嚴格按照規(guī)定時間巡視。因此在臨床中，如果管理者要求護士嚴格按照時間表進行巡視，則有可能會導致巡視工作形式化，護士雖然勉強保證巡視及時但巡視效果差強人意，甚至完全喪失了巡視的作用，這也是需要管理者權(quán)衡深思的內(nèi)容。

2 護理巡視的內(nèi)容

我國分級護理管理制度要求護士巡視內(nèi)容主要包括4 個方面：①觀察患者的病情，包括意識、生命體征、治療情況、心理狀態(tài)以及了解患者不適主訴并進行必要的查體等；②詢問患者需求、積極協(xié)助生活護理，安置舒適體位；③查看各項護理措施的落實情況；④維持病區(qū)良好環(huán)境，排除危險因素[10]。而大多國外文獻中將護理巡視定義為目的性巡視，強調(diào)評估并滿足患者基本需求，且文獻中均明確巡視內(nèi)容主要包括4Ps，即positioning（體位更換）、personal needs（個人需要）、pain（疼痛的評估和管理）、placement（物品放置）[9,11-13]。由此可見，國內(nèi)護理巡視內(nèi)容主要側(cè)重于患者的病情觀察，對護士的專業(yè)性和慎獨精神要求較高；而國外護理巡視更像是聚焦于患者基本需求的臨床實踐。造成這種差異的原因可能為我國護理巡視主要是《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》[5]指導下的護理要求，該指導原則本身就是根據(jù)患者病情不同而給予不同護理措施，所以護理巡視必然要體現(xiàn)對患者病情的關(guān)注。但筆者認為，國內(nèi)的巡視內(nèi)容較為繁雜，也無法將內(nèi)容完全轉(zhuǎn)化為表單簽字確認執(zhí)行，不利于護士的實際操作，可借鑒國外采用字母縮寫等形式將重點內(nèi)容分類后簡化表達，方便護士記憶和執(zhí)行。

3 護理巡視的實施

3.1 護理巡視的實施形式護理巡視實施形式主要包括表單巡視和電子巡視2 種。表單巡視是指護士在完成巡視內(nèi)容后在相應表單上勾選并簽字，質(zhì)控人員主要通過查看表單完成情況來判斷護士是否完成巡視。常見表單有護理巡視單、導管記錄單、護理記錄單、輸液巡視單等。也有研究報道護士針對患者實際問題制訂的特異性巡視表單可提高臨床護理質(zhì)量，如肖鵬霞等[14]在非糖尿病病區(qū)使用自制的胰島素泵巡視記錄單，明確了巡視內(nèi)容和巡視要求，在護士按照巡視標準對使用胰島素泵的患者進行巡視并填寫后，研究者發(fā)現(xiàn)該表單能夠有效提高胰島素泵的管理質(zhì)量，保證用藥安全。而隨著信息技術(shù)的發(fā)展，電子巡視應運而生并逐漸被應用于臨床。電子巡視，指通過無線網(wǎng)絡(luò)連接手持護理終端，建立護理巡視信息系統(tǒng)，并利用手持護理終端二維碼掃描技術(shù)完成巡視過程，可實現(xiàn)提醒并追溯護士巡視內(nèi)容、了解患者行蹤、方便管理者直觀獲取問題反饋等功能[15-16]。已有很多研究證實電子巡視不僅能夠提高護理巡視的效率和質(zhì)量，減少人工巡視記錄工作量，而且能夠降低護理不良事件的發(fā)生率[15-17]，值得臨床推廣。

3.2 護理巡視的實施流程

3.2.1 國內(nèi)護理巡視流程 目前，國內(nèi)基本根據(jù)護理相關(guān)制度進行巡視，主要規(guī)定了巡視的內(nèi)容及要求，但對巡視的實施流程提及較少。也有醫(yī)院已經(jīng)嘗試制訂規(guī)范化巡視流程以促進護理巡視的質(zhì)量，如李春紅等[18]自制了中夜班護士巡視病房流程表，此表要求護士先進行床旁交接班，而后根據(jù)分級護理要求進行巡視。該巡視表按照時間順序制訂出7個項目流程，每項均有巡視內(nèi)容、特殊情況記錄及相應的巡視目標，還有明確的預警提示如2次巡視發(fā)現(xiàn)同一患者出現(xiàn)不適好轉(zhuǎn)后又復發(fā)等異常情況需通知醫(yī)生處理并記錄等。且研究者在制訂流程后對護士進行相關(guān)培訓，引導護士完成中夜班的巡視工作，監(jiān)督巡視流程的落實情況后發(fā)現(xiàn)實施相關(guān)措施后的護士夜間巡視觀察內(nèi)容遺漏或缺陷較實施前明顯減少，且其準確預測病變次數(shù)增多，有效提升了巡視質(zhì)量。國內(nèi)研究中雖然有提及制訂或改進巡視流程，但并未給出具體的操作細節(jié)。

3.2.2 國外護理巡視流程 與國內(nèi)不同，國外很多文獻中提到了巡視實施的具體流程。Forde-Johnston[19]報道英國醫(yī)院的護理巡視包括6個步驟：①護士自我介紹，并介紹巡視的目的和內(nèi)容；②護士使用開放性問題詢問患者現(xiàn)在感覺如何，以及能幫助患者做什么；③護士使用“4Ps”評估并滿足患者需求，根據(jù)患者需要的緊急程度確定優(yōu)先順序；④護士填寫各項評估表、巡視表單；⑤離開病房前護士再次確認患者有無其他需要；⑥告知患者下一個巡視時間點并將床頭鈴放于床旁。美國梅奧診所的實踐中也有護士的具體巡視步驟，與英國報道相似[1,6]。然而無論是美國還是英國，巡視的實施流程中均強調(diào)了護士應向患者解釋巡視的目的，并告知下個巡視時間等，全面滿足患者需求，提升患者安全感[20]。因此，制訂科學、規(guī)范的巡視流程和步驟，加強護士對患者有關(guān)巡視的宣教，對提高護士巡視效率、促進護患溝通、提升患者滿意度具有積極意義，值得國內(nèi)醫(yī)院借鑒。

4 護理巡視的障礙因素和應對策略

4.1 護理工作量大國內(nèi)由于護理人力資源一直處于較為緊缺的狀態(tài)，導致護士的工作量往往較大，尤其對于患者病情較重、一級護理較多的科室，責任護士負責的患者數(shù)量一旦較多，每次巡視病房都至少需要15 min，而且一些需要密切觀察病情的患者其巡視間隔時間要求更短。此外，護理順序又有較強的優(yōu)先度，巡視工作經(jīng)常會被打斷，導致護士很難在兼顧其他事務(wù)的基礎(chǔ)上嚴格按照規(guī)范完成巡視[21]。Patterson[6]的研究發(fā)現(xiàn)，雖然巡視規(guī)范里要求護士必須向患者解釋巡視的目的，但有護士表示并不會對每一位患者解釋，因為擔心忙碌的時候不能準時巡視，而導致患者產(chǎn)生疑問甚至發(fā)生護患矛盾。因此，為保證護理巡視等各項措施落實到位，合理的人力配置是基本條件，也是保證護理質(zhì)量的根本。

4.2 巡視記錄的作用被輕視很多護士認為巡視記錄無用且浪費時間[19,22]。孟愛清等[23]訪談了11 名護士，其中有護士表示用全名簽寫巡視單，筆畫多，占用的時間反而減少了給患者提供實際護理服務(wù)的時間，也有護士認為白天的各項治療操作使得巡視病房的次數(shù)完全充足，沒有必要再簽寫巡視記錄單。Flowers等[9]提出護士認為巡視記錄并不能準確反應護理次數(shù)和巡視質(zhì)量，因為在記錄上往往對主訴較多的患者和間隔時間內(nèi)不需要特別關(guān)注的患者所呈現(xiàn)的結(jié)果是一樣的，且完成巡視記錄也并不代表護士執(zhí)行了所有的巡視內(nèi)容。一項系統(tǒng)綜述的結(jié)果也表明護士認為巡視記錄是無價值的附加工作[21]。護士輕視巡視記錄的作用可能會造成巡視記錄不及時、記錄內(nèi)容失真等問題。但其實巡視記錄是護理工作非常重要的組成部分，要求記錄能保證護士巡視的及時、主動，而對相應表單中的觀察項目進行記錄，便于管理者進行質(zhì)量檢查及監(jiān)督，為醫(yī)療問題、糾紛提供法律依據(jù)等。尤其現(xiàn)在隨著電子巡視的推廣應用，巡視時間無法更改，更加要求護士要有“慎獨”精神，不可偽造記錄。因此不斷強化護士對巡視記錄重要性的認識，是護理管理者不可放松的一大課題。

4.3 護士支持度低且缺乏培訓護士對巡視的支持度是影響巡視效果的重要方面。一項系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，現(xiàn)有研究中護理巡視對護士滿意度、工作態(tài)度和配合度的影響是不確定的，但確定的是護士對巡視的依從性差會影響巡視效果[24]。Neville 等[25]訪談了9 名護士發(fā)現(xiàn)大部分護士認為他們在工作中已經(jīng)做到了巡視的工作內(nèi)涵，護理巡視只不過是命名了他們的實踐。還有護士認為規(guī)定的巡視時間和頻次削弱了護士的專業(yè)能動性，也削弱了他們將患者作為一個個體進行整體護理的能力[9]，從而導致護士對巡視的支持度下降。此外，護士支持程度低與缺乏巡視相關(guān)培訓有關(guān)[1]，護士沒有接受充分的巡視教育，不知道巡視的目的和步驟，也不知道監(jiān)測巡視質(zhì)量的指標，這在很大程度上影響了巡視實踐質(zhì)量。但護理巡視實施的關(guān)鍵人物是護士，因此要想開展高質(zhì)量的巡視工作，最重要的就是需要對護士做好充分的培訓，明確告知其巡視的目的和優(yōu)點，使得護士愿意積極參與到巡視中，并且認為它是工作中必不可少的部分，從而改善護士行為，保證護理巡視持續(xù)、規(guī)范的落實[25]。

4.4 患者的不滿患者也是護理巡視的障礙因素之一。雖然大部分患者對巡視的反應較好，但也有患者會覺得這是個過度的措施，如Flowers 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)有時巡視會被患者認為是打擾性操作，會聽到有患者抱怨“怎么總是來病房”，想要隱私的患者晚上就會關(guān)上門拉上簾子，當患者對開關(guān)門的聲音表示不滿時就會遷怒于護士[9]。這種行為在夜間更為明顯，金力枝[8]發(fā)現(xiàn)63% 的患者認為護士夜間巡視影響了自己休息，91%的護士表示夜間巡視期間遇到過因患者認為影響其休息而表現(xiàn)出非常不滿的現(xiàn)象。由此可見，告知患者巡視的目的和意義非常重要，尤其對護理巡視不支持的患者，更加需要護士的耐心解釋，只有患者理解并支持護士的工作，才能配合護士做好日常的巡視。

5 小結(jié)

綜上所述，護理巡視是分級護理的必要措施之一，也是護理工作的重要組成部分。護理巡視的質(zhì)量與巡視時間、頻次、巡視的內(nèi)容以及巡視如何實施息息相關(guān)。護理管理者需要了解巡視實施中的障礙因素，才能制訂出應對策略，提升巡視質(zhì)量，從而確保護理巡視能夠真正發(fā)揮作用，提升患者和護士的滿意度。