子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者術(shù)后長期管理的病例報(bào)告

樊志文，薛敏

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科,長沙 400013)

一、病例資料

30歲女性,因“足月順產(chǎn)10年,未避孕未孕2年”于2021年7月5日就診于我科。

患者14歲月經(jīng)初潮,月經(jīng)周期5～6 d/25～26 d,末次月經(jīng)2021年6月26日。平素月經(jīng)正常,有痛經(jīng),無性交痛。結(jié)婚10年,G1P1(2011年足月順產(chǎn))。近2年備孕,夫妻同居,有規(guī)律性生活,未采取避孕措施,一直未受孕。丈夫精液正常。于當(dāng)?shù)?2021年4月13日,外院)行子宮輸卵管造影示左側(cè)輸卵管通而不暢、右側(cè)輸卵管近端堵塞。建議行宮腹腔鏡檢術(shù)。既往有乙型病毒性肝炎(乙肝)病史。家族史無特殊。門診以“不孕癥”收入院。

體格檢查:體溫 36.5℃;血壓118/74 mmHg;心肺聽診無異常;腹平軟,無壓痛及反跳痛。婦科檢查:外陰發(fā)育正常;陰道通暢,少量白色無異味分泌物;宮頸光滑,居中,無舉痛;子宮前位,正常大小;雙側(cè)附件區(qū)增厚,無壓痛。三合診:陰道后穹隆可捫及1.5 cm質(zhì)硬觸痛結(jié)節(jié)。

輔助檢查:血紅蛋白103 g/L;CA125水平82.7 U/ml;卵泡刺激素(FSH)4.07 U/L、抗苗勒管激素(AMH)2.1 ng/ml;乙肝表面抗原(HBsAg)>250 IU/ml。B超:子宮53 mm×43 mm×47 mm,實(shí)質(zhì)回聲均勻,內(nèi)膜可見數(shù)個(gè)高回聲結(jié)節(jié),較大者8 mm×5 mm,考慮子宮內(nèi)膜息肉可能;左側(cè)卵巢可探及一直徑約3.5 cm大小囊腫,內(nèi)透聲差,可見細(xì)弱光點(diǎn)。盆腔磁共振成像(MRI):子宮內(nèi)膜增厚(增生所致?);左側(cè)卵巢囊腫(2.3 cm×1.7 cm)。

初步診斷:(1)繼發(fā)不孕;(2)子宮內(nèi)膜異位癥(深部浸潤型;卵巢型);(3)子宮內(nèi)膜息肉?(4)乙型病毒性肝炎攜帶者。

診療思路:患者繼發(fā)不孕經(jīng)試孕2年未孕,體查和輔助檢查提示有子宮內(nèi)膜異位癥和子宮內(nèi)膜息肉可能,有手術(shù)指征。

治療方案:擬行宮腹腔鏡檢,后續(xù)輔助藥物治療,根據(jù)術(shù)中情況決定后續(xù)自然試孕或輔助生殖治療。腹腔鏡檢:鏡下子宮外觀形態(tài)正常,子宮后壁與直腸致密粘連;右側(cè)盆壁、雙側(cè)骶韌帶及后腹膜見片狀結(jié)節(jié)樣內(nèi)異病灶;雙側(cè)輸卵管外觀稍扭曲,輸卵管傘端正常,右側(cè)卵巢大小外觀正常,與盆壁粘連;左側(cè)卵巢見一直徑約3 cm大小囊腫。行腹腔鏡下盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶切除+左側(cè)卵巢囊腫剔除+腸粘連、盆腔粘連松解。宮腔鏡檢:宮頸管正常;宮腔大小形態(tài)正常;宮內(nèi)膜增厚,宮腔下段可見數(shù)個(gè)0.5～1 cm大小不等息肉;雙側(cè)宮角及輸卵管開口可見。行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除+雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)。雙側(cè)輸卵管美蘭插管通液,鏡下見雙側(cè)輸卵管通暢。

術(shù)后病理:(1)(后腹膜病灶、右側(cè)盆壁病灶)符合子宮內(nèi)膜異位癥;(2)(左側(cè)卵巢囊腫壁)子宮內(nèi)膜異位囊腫;(3)(宮內(nèi)物)增殖狀態(tài)子宮內(nèi)膜,局灶息肉形成。

術(shù)后診斷:(1)繼發(fā)不孕;(2)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥(Ⅳ期,重型44分),子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI)評(píng)分8分;(3)子宮內(nèi)膜息肉;(4)乙型病毒性肝炎攜帶者。

術(shù)后長期管理:患者2021年7月11日出院。建議注射4針促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療后轉(zhuǎn)輔助生殖治療。反復(fù)溝通后,患者及家屬暫時(shí)拒絕輔助生殖治療,要求自然試孕。2021年8月2日月經(jīng)來潮,2021年10月26日完成4針GnRH-a治療;10月30日開始口服地屈孕酮(達(dá)芙通;雅培,荷蘭)10 mg bid,連續(xù)用藥21 d后停藥待月經(jīng)復(fù)潮后于每個(gè)月經(jīng)周期第14～25天口服地屈孕酮10 mg bid,并試孕。用藥期間乙肝控制良好,肝功能未見異常。2022年2月自然受孕(從試孕到確認(rèn)妊娠,服用地屈孕酮共4個(gè)周期),并于2022年11月13日成功足月分娩。

二、討論

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是指子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位出現(xiàn)、生長、浸潤,反復(fù)出血,繼而引發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等[1-2]。全球內(nèi)異癥發(fā)病率約為6%～10%[3],亞洲人群發(fā)生內(nèi)異癥的風(fēng)險(xiǎn)較歐美人群更高[4]。內(nèi)異癥是婦科的常見病、多發(fā)病,近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì),嚴(yán)重影響女性患者的身體健康及生活質(zhì)量[5]。因卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率,故術(shù)后管理目標(biāo)是控制疼痛,保護(hù)、指導(dǎo)和促進(jìn)生育,預(yù)防復(fù)發(fā)。長期管理以藥物治療為主,根據(jù)患者不同的年齡和要求,選擇不同的藥物治療,應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療[1]。

內(nèi)異癥的治療藥物主要分為非甾體類抗炎藥(NSAID)、孕激素類、復(fù)方口服避孕藥(COC)及GnRH-a等[1]。NSAID作用的主要機(jī)制是鎮(zhèn)痛,但不能延緩內(nèi)異癥的進(jìn)展。且存在胃腸道反應(yīng)的副作用,長期應(yīng)用要警惕胃潰瘍的可能[1]。孕激素可引起子宮內(nèi)膜蛻膜樣改變,最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮,同時(shí),可負(fù)反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸;使用中可能出現(xiàn)突破性出血、乳房脹痛及肝功能異常[6-7]。COC通過抑制排卵,負(fù)反饋抑制HPO軸,形成體內(nèi)低雌激素環(huán)境,有高危因素的患者,應(yīng)用要警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)[8]。GnRH-a通過下調(diào)垂體功能,造成暫時(shí)性藥物去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài),可能會(huì)導(dǎo)致低雌激素血癥引起的圍絕經(jīng)期癥狀[1]。

本例患者年輕,既往有生育史,但近2年正常試孕未能成功,體查及輔助檢查提示子宮內(nèi)膜異位癥及子宮內(nèi)膜息肉,故手術(shù)指征明確。該例患者雖然內(nèi)異癥生育指數(shù)(EFI)8分,但屬于IV期和深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥,根據(jù)2021版內(nèi)異癥診治指南[1]應(yīng)推薦輔助生殖技術(shù)助孕治療,但患者自然試孕意愿強(qiáng)烈。試孕過程中應(yīng)進(jìn)行內(nèi)異癥管理而盡量避免復(fù)發(fā),故應(yīng)選擇既能抑制病灶復(fù)發(fā)(兼顧內(nèi)異癥和子宮內(nèi)膜息肉)、又不影響卵巢排卵的藥物。

地屈孕酮具有單純?cè)屑に鼗钚?治療劑量(10～20 mg/d)不抑制HPO軸[9],在青春期痛經(jīng)、有生育要求及圍絕經(jīng)期患者的疼痛治療方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),是內(nèi)異癥長期藥物治療的新選擇[10]。地屈孕酮可引起異位內(nèi)膜萎縮,阻止異位內(nèi)膜生長,縮小并消除病灶,有利于控制子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)展[11];并可以通過抑制內(nèi)異癥中多種因素介導(dǎo)的炎癥,有效抑制子宮平滑肌前列腺素(PG)F2α的產(chǎn)生,從而減輕痛經(jīng)[12]。2021版子宮內(nèi)膜異位癥診治指南[1]也指出:對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者,若近期有生育要求,可以使用地屈孕酮治療。對(duì)于疑有黃體功能不足者黃體期使用地屈孕酮還可能提高自然受孕率[11]。

地屈孕酮治療優(yōu)勢(shì)在于患者可以在治療期間懷孕、無低雌狀態(tài)的副作用。地屈孕酮治療內(nèi)異癥伴不孕癥患者能顯著增加術(shù)后1年妊娠率[11]。本例患者為術(shù)后近期有生育計(jì)劃的內(nèi)異癥患者,且合并有子宮內(nèi)膜息肉,術(shù)后選擇地屈孕酮進(jìn)行管理。經(jīng)使用地屈孕酮4個(gè)月后,該患者順利懷孕,并獲得良好的妊娠結(jié)局,顯示地屈孕酮可能是有生育要求的育齡期內(nèi)異癥女性術(shù)后備孕期間管理的優(yōu)先選擇。另一方面,作為乙肝病毒攜帶者,患者在整個(gè)治療期間(特別是地屈孕酮使用期間)肝功能良好,未進(jìn)一步惡化,也說明地屈孕酮作為最接近天然的孕激素,使用期間并不會(huì)額外增加肝臟的負(fù)擔(dān)。

此外,患者術(shù)前評(píng)估和術(shù)后診斷都提示患者合并子宮內(nèi)膜息肉。對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉合并不孕癥患者,建議行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù),術(shù)后有助于提高自然妊娠率及輔助生殖技術(shù)妊娠率[13-14]。作為導(dǎo)致不孕和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的因素之一,子宮內(nèi)膜息肉在手術(shù)摘除后配合藥物的長期管理可以在一定程度上預(yù)防復(fù)發(fā),例如COC、孕激素類藥物(地屈孕酮10～20 mg/d、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng))等[14-15]。

綜上所述,有生育需求的內(nèi)異癥合并不孕的乙肝攜帶者,在腔鏡術(shù)后配合地屈孕酮的長期管理獲得良好的妊娠結(jié)局,且未增加乙肝攜帶者額外的肝臟負(fù)擔(dān)。地屈孕酮在有效控制內(nèi)異癥的同時(shí),具有良好的安全性,為有生育需求的內(nèi)異癥患者的藥物治療提供了新的選擇。