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    中醫(yī)藥治療間質(zhì)性膀胱炎臨床研究進(jìn)展

    2023-11-27 17:21:43譚仔龍沈建武
    關(guān)鍵詞:腎虧血瘀膀胱

    譚仔龍 沈建武

    中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科,北京 100091

    間質(zhì)性膀胱炎(interstitial cystitis,IC)以疼痛為主體證候[1],IC 多見于中年女性,據(jù)報(bào)道全球IC 總體患病率女性為300 萬(wàn)~800 萬(wàn),男性為100 萬(wàn)~400 萬(wàn)[2]。目前引起IC 的病因及機(jī)制尚未明確,可能與感染、自身免疫/炎癥、膀胱黏膜滲透性等因素有關(guān),患者以尿頻、尿痛、排尿困難、性交及外生殖器疼痛為主,同時(shí)多數(shù)患者可能合并情緒和社交障礙[3]。因患者膀胱病理的特異性不明顯而導(dǎo)致了IC 的診斷困難,臨床上通常為排除性診斷[4],其癥狀與尿路感染等疾病相似,但I(xiàn)C 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常,且抗感染治療無(wú)效;針對(duì)與ⅢB 型前列腺炎的鑒別,膀胱鏡水?dāng)U張療法對(duì)IC同時(shí)具有診斷意義,鏡下可觀察膀胱黏膜是否存在點(diǎn)狀出血和局部潰瘍的表現(xiàn),另可測(cè)量膀胱容量等[5]。中醫(yī)藥在治療IC 方面具有明顯的治療效果,不僅能很大程度上緩解患者局部疼痛的主要癥狀,也可改善患者排尿狀況、抑郁心理、睡眠障礙等癥狀,在中醫(yī)尿控領(lǐng)域充當(dāng)?shù)慕巧l(fā)重要[6]。筆者在此總結(jié)了IC 的中醫(yī)認(rèn)識(shí)、治療方法、思考與展望。

    1 IC 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

    根據(jù)本病的急性發(fā)作期或初始發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn),與中醫(yī)學(xué)“太陽(yáng)傷寒蓄血證”“血證”“氣淋”相似,緩解期或后期反復(fù)發(fā)作時(shí)當(dāng)屬淋之“勞淋”范疇。

    1.1 氣血瘀滯乃病機(jī)之要

    經(jīng)過(guò)歷現(xiàn)代各位醫(yī)家的反復(fù)臨床實(shí)踐和觀察,“氣血瘀阻”是IC 初始發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵,《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》:“傷寒有熱,少腹?jié)M,應(yīng)小便不利,今反利者……宜抵當(dāng)丸?!钡?24 條:“少腹當(dāng)硬滿,小便自利者,下血乃愈?!盜C 的疼痛及尿頻等癥狀特點(diǎn)類似于與張仲景著作中“瘀熱”證,乃火熱之邪與血分互結(jié)于足太陽(yáng)之腑[6]。IC 患者可見膀胱儲(chǔ)尿期恥骨上膀胱等區(qū)域疼痛,中醫(yī)認(rèn)為水不化則氣不行,氣不行則血必瘀,不通則痛?!堆C論》有云:“蓋血初離經(jīng)……雖清血鮮血,亦是瘀血?!盜C 的鏡下可能存在的病理改變等特征均體現(xiàn)出血證之“血瘀”的特點(diǎn)[7]。且此類患者多伴有嚴(yán)重的焦慮、悲觀、抑郁等心理問題[8],一方面,心理障礙會(huì)增加IC 患病的概率和風(fēng)險(xiǎn);另一方面,確診患者若經(jīng)常焦慮、抑郁,致使肝氣郁滯,瘀血內(nèi)滯,進(jìn)一步加重IC 的相關(guān)癥狀,“因病致郁”可導(dǎo)致“因郁致病”,形成惡性循環(huán)的機(jī)制[9]。疼痛、精神障礙是該病的主要癥狀并貫穿整個(gè)病程,氣血瘀阻可能是該病慢性并發(fā)癥遷延性、反復(fù)性及難治性的關(guān)鍵所在,亦是該病機(jī)重中之重。

    1.2 發(fā)病初期多為濕熱侵襲

    對(duì)淋證的初期形成,巢元方在《諸病源候論·諸淋病候》中明確提出“諸淋者,腎虛而膀胱熱故也”?!夺t(yī)學(xué)心悟·熱淋》亦說(shuō):“淋者,……大抵有膀胱經(jīng)濕熱所致?!薄夺t(yī)述·淋濁》對(duì)淋證初期形成做了進(jìn)一步闡述:“太陰作初氣……脾受積濕之氣,小便黃赤,甚則淋。”古今眾多醫(yī)家皆主張膀胱濕熱是淋證初期常見之型,濕熱可因先天或外邪侵襲;或嗜食辛酸煙酒之品,損傷脾胃而濕熱搏結(jié)下焦而致使膀胱儲(chǔ)尿期癥狀加重。流行病學(xué)調(diào)查顯示,50%的IC 患者食用辛辣刺激性食物或飲品后,疼痛癥狀會(huì)加重或再次出現(xiàn)[10],這些食物易損傷脾胃形成濕熱病機(jī),從行為療法角度也逐漸說(shuō)明脾胃濕熱病機(jī)的重要性。

    1.3 反復(fù)發(fā)作多為脾腎虧虛

    隨著該病遷延不愈及進(jìn)展,病久傷正,遇勞多發(fā)者,多屬“脾腎虧虛證”,《靈樞·口問》云:“中氣不足,溲便為之變?!比梭w津液賴以氣機(jī)斡旋而通達(dá)暢通,而脾胃是氣機(jī)升降的樞紐,由于IC 患者情志失調(diào)、飲食失節(jié),加之勞欲過(guò)度,或久用苦寒之品等因素?fù)p傷脾氣,致使膀胱開闔功能失常,臨床亦觀察到IC 患者常合并急迫性尿失禁或膀胱過(guò)度活動(dòng)癥尿急、尿頻等脾腎虧虛之表現(xiàn)[11]。脾腎之氣為元?dú)庵矗±頎顟B(tài)會(huì)相互影響,若脾胃虧虛無(wú)法為腎精化生氣血之源,腎虛則無(wú)法續(xù)養(yǎng)中焦,兩臟共同影響膀胱功能,故脾腎虧虛是后期發(fā)病內(nèi)在之本。

    2 IC 的辨證論治

    基于歷代醫(yī)家對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),多從氣血瘀阻、濕熱侵襲、脾腎虧虛證論治。臨床報(bào)道多從以下幾個(gè)證型論治:①氣血瘀阻證,治以疏肝理氣、化瘀通淋,多選用血府逐瘀湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、四逆散、大黃牡丹湯等活血疏肝之劑。②膀胱濕熱證,治以清熱利濕、利尿通淋,方選八正散、龍膽瀉肝湯、知柏地黃湯加減等。③脾腎虧虛證,治以補(bǔ)脾益腎、助陽(yáng)氣化,選用補(bǔ)中益氣湯、兩收湯、萆薢分清飲等;若陰虛水熱互結(jié)則酌加養(yǎng)陰固液之品。

    2.1 IC 的中藥內(nèi)服治療

    2.1.1 氣血瘀阻證 難治性IC 多屬氣血瘀阻型,臨床多從氣血論治,常用活血化瘀之法,兼以用調(diào)節(jié)情志之疏肝理氣藥,可運(yùn)用王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》,治擬化瘀通絡(luò)、溫陽(yáng)散寒,方選少腹逐瘀湯加減;對(duì)于既往盆腔手術(shù)史的IC 患者,因久病耗氣,加之術(shù)中耗傷盆腔臟器,辨證多為氣虛血瘀,肝氣郁滯,膀胱氣化不利。當(dāng)調(diào)攝本虛之素體,活血化瘀不忘補(bǔ)氣行氣,治擬活血化瘀、疏肝理氣,以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四逆散加減[12]。針對(duì)IC 的主要病癥,臨證時(shí)可從“瘀熱”著手論治,選用仲景大黃牡丹湯化裁,結(jié)果顯示方藥組總有效率為82.6%,明顯高于西藥組[13]?;钛嘀厥韪?,以經(jīng)方四逆散為基礎(chǔ)方加減(在四逆散的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、川芎、桃仁、丹參、赤芍、紅花、延胡索、煅牡蠣等)治療,具有疏肝理脾、活血行氣止痛之功,對(duì)于焦慮和抑郁癥狀的患者療效較好[14]。從肝論治在治療IC 過(guò)程中占有重要地位,其一可疏肝理氣以止痛,從而改善膀胱儲(chǔ)尿期的疼痛癥狀,其二可改善患者焦慮、消極等心理狀況,調(diào)節(jié)患者情志以提高患者對(duì)該病預(yù)后信心[15]。研究也發(fā)現(xiàn),乳香、沒藥等行氣活血藥對(duì)原代人尿路上皮細(xì)胞增殖和遷移產(chǎn)生影響從而加速尿路上皮傷口的修復(fù)以達(dá)到治療IC 的目的[16]。

    2.1.2 濕熱侵襲證 針對(duì)濕熱侵襲之證,可從脾胃、膀胱病位入手,運(yùn)用健脾利濕或清泄膀胱濕熱之法,藥物靈活多變??刹捎谬埬憺a肝湯加減治療,中藥組方龍膽草、柴胡、梔子、生地、車前子(包煎)、澤瀉、當(dāng)歸、木通、牛膝、甘草等,水煎成150 ml,每日一次。另龍膽草、柴胡、梔子、生地、地膚子、當(dāng)歸,煎藥膀胱灌注,每周1 次。60 d 治療后顯示,治療組(88.0%)總有效率高于對(duì)照組(78.57%)[17]。有學(xué)者認(rèn)為,IC 患者之初多由濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)下焦,致膀胱氣化不利,本病是本虛于內(nèi),常應(yīng)用祛濕化濁,滋陰清熱之方化裁加減,長(zhǎng)期治療有效[18]。氯胺酮的濫用是導(dǎo)致IC 的原因之一,對(duì)于該病因所致濕熱型IC 患者,可給予加減知柏地黃湯治療,經(jīng)4 個(gè)月治療,血尿、排尿間隔時(shí)間、膀胱容量、癥狀評(píng)分和問題評(píng)分這些指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)[19]。而痰熱型IC 患者,則常用白芍、當(dāng)歸滋陰補(bǔ)血,柔肝止痛,復(fù)樞機(jī)疏泄之功;柴胡、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)疏肝理氣,化痰利濕,通實(shí)邪則熱自清;若熱象偏重者,酌加黃芩片、炒梔子等清熱利濕之藥[20]。

    2.1.3 脾腎虧虛證 脾腎虧虛之證重在補(bǔ)虛固澀,兼以清熱利濕,治療應(yīng)當(dāng)注重健脾補(bǔ)腎、清熱利濕的治療原則,處方:黃芪、丹參各30 g,熟地黃20 g,柴胡、白術(shù)、萆薢各15 g,蓮子心、牛膝各10 g 等。補(bǔ)藥緩圖,與患者充分溝通病情及預(yù)后,讓其充分了解該病的特點(diǎn),有利于疾病的診療[15]。亦可采用加味兩收湯改善脾腎虧虛型女性尿頻、尿急、恥骨及腎區(qū)疼痛、下腹墜脹等癥狀,基本方:黨參、炒白術(shù)各30 g,山藥20 g,山萸肉15 g,芡實(shí)、炒扁豆、炒杜仲各12 g,巴戟天、酒川芎、金櫻子、覆盆子、益智仁各10 g,桑螵蛸6 g 等。若氣虛癥狀明顯者,加黃芪30 g,升麻6 g。治療30 d 后患者癥狀較治療前明顯改善,治療組總有效率為86.5%,全方共奏補(bǔ)益脾腎、固攝縮尿之功[21]。補(bǔ)泄兼施,可運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯合八正散加減治療該病,可達(dá)健脾益氣、利水通淋之目的,治療后使患者尿頻、尿急等癥狀明顯減輕[22]。

    2.2 IC 的中醫(yī)外治法

    2.2.1 針灸療法 針灸治療IC 的效果明顯,多以補(bǔ)益補(bǔ)腎、疏肝理氣、通絡(luò)止痛為要,取穴以肝、胃、腎、膀胱經(jīng)腧穴為主,可以達(dá)到緩解疼痛和下尿路癥狀的目的。吳旭以通督溫陽(yáng)針法治療IC,基于通督溫陽(yáng)理論,提出通督諧振、鼓蕩溫陽(yáng),針刺督脈、太陽(yáng)經(jīng)背俞穴等穴位,可疏通督脈及諸陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣,鼓蕩陽(yáng)氣,行氣活血,通達(dá)經(jīng)絡(luò),恢復(fù)膀胱生理功能之目的[23]。對(duì)于女性IC患者,Bresler 等[24]發(fā)現(xiàn),通過(guò)針刺氣沖、曲骨、關(guān)元、支溝、合谷、太溪、公孫、足三里穴,患者肛提肌壓痛癥狀及疼痛災(zāi)難量化表治療后明顯得到改善。S?nmez 等[25]則針刺雙側(cè)三陰交、陰陵泉、足三里、太沖、合谷、太溪、中髎和關(guān)元穴,觀察視覺IC 癥狀指數(shù)、IC 問題指數(shù)、視覺模擬評(píng)分、O’Leary-Saint 癥狀等評(píng)分,與基線相比發(fā)現(xiàn)治療反應(yīng)在第1 個(gè)月最為顯著,且前3 個(gè)月治療有效率為100%。魏清琳運(yùn)用芒針(古代針具的一種,形細(xì)長(zhǎng)如麥芒,故稱為芒針)以秩邊透刺氣海、水道、關(guān)元等穴,使針感通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳至尿道,直達(dá)病所,平衡膀胱和尿道的制約力[26]。研究發(fā)現(xiàn),電針可通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)影響膀胱的骶髓排尿中樞及盆叢神經(jīng),利用電針刺激膀胱經(jīng)次髎、中髎、下髎穴等穴位,每周1次,治療3 個(gè)月后,結(jié)果顯示患者膀胱疼痛、尿頻和最大單次排尿量在8 周后開始出現(xiàn)治療效果,平均O’Leary-Saint 評(píng)分、視覺模擬評(píng)分較治療前明顯降低[27]。對(duì)脾腎虧虛證患者進(jìn)行溫針灸溫陽(yáng)化氣通絡(luò)治療,經(jīng)絡(luò)選取任、督脈及足太陽(yáng)、足太陰經(jīng)等穴位(氣海、關(guān)元、腰陽(yáng)關(guān)、命門、中極、地機(jī)、三陰交、次髎)補(bǔ)脾益腎扶正,溫經(jīng)止痛[28]。此外,艾灸聯(lián)合拍打膀胱經(jīng)在改善女性IC 患者的尿頻、夜尿癥狀等方面效果顯著[29]。

    2.2.2 中藥灌注療法 中藥灌注可直達(dá)膀胱之位,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)局部病理結(jié)構(gòu)改變的恢復(fù),基于“整體與局部”理論,中藥內(nèi)服可結(jié)合膀胱中藥灌注,膀胱鏡下提示糜爛、潰瘍明顯者,予白及、珍珠粉等中藥灌注以斂瘡生肌,恢復(fù)創(chuàng)面;膀胱在水?dāng)U張后出現(xiàn)小球樣出血,可予三七、蒲黃、茜草等中藥煎藥后灌注以活血止血;鏡下黏膜充血者,予黃連、黃柏等中藥灌注以解毒消腫[30]。臨床亦采用芍藥甘草湯治療氯胺酮相關(guān)的IC,灌腸6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者的valsalva 漏尿點(diǎn)壓升高,證明氯胺酮相關(guān)性膀胱炎患者在常規(guī)治療方案加用芍藥甘草湯灌注治療的可行性和有效性[31]。

    3 思考與展望

    中醫(yī)藥在調(diào)節(jié)IC 患者精神障礙方面有一定的局限性[32],但針對(duì)本病臨床虛實(shí)夾雜之證,可多角度把握疾病的發(fā)展變化,以脾腎兩虛辨治為本,膀胱濕熱為標(biāo);氣血瘀阻可能會(huì)貫穿整個(gè)病程,治療時(shí)酌加活血化瘀藥亦需注重理氣疏肝,同時(shí)針對(duì)性地強(qiáng)化心理治療從而可改善該病的處理[33],實(shí)現(xiàn)多法并舉。

    中醫(yī)藥在治療泌尿系統(tǒng)疾病的療效得到了同行的普遍認(rèn)可。但不可否認(rèn)中醫(yī)藥治療IC 的臨床研究仍存在以下問題:①由于患者因先后天等多方面因素的影響,導(dǎo)致癥狀及并發(fā)癥不盡相同,同時(shí)一些IC 患者還有可能同時(shí)合并其他下尿路疾病等[34],加上不同醫(yī)家對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)存在差異,導(dǎo)致治療方法不盡相同。②個(gè)別臨床案例屬于中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)性治療,臨床研究樣本量小,缺乏臨床證據(jù)支持及符合中醫(yī)證候特點(diǎn)的規(guī)范臨床研究。③缺乏反映中醫(yī)特點(diǎn)的病證結(jié)合局部用藥,中醫(yī)藥治療IC 的綜合療法未得到臨床廣泛實(shí)踐。

    解決對(duì)策及展望:①規(guī)范IC 中醫(yī)證候認(rèn)識(shí)和治法,以改善患者疼痛等癥狀為中心,開展宏觀與微觀相結(jié)合、局部與整體療法相結(jié)合的臨床工作。②加強(qiáng)建立IC 的中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)體系,開展多中心、遵循循證醫(yī)學(xué)規(guī)律、符合中醫(yī)證候特點(diǎn)的高質(zhì)量臨床研究。③整體辨證是主體,局部辨病是補(bǔ)充,增強(qiáng)現(xiàn)代科技促進(jìn)中醫(yī)藥診療技術(shù)支持力度,為中醫(yī)藥的研究發(fā)展擴(kuò)展視野,如可加強(qiáng)膀胱鏡的引入,拓寬中醫(yī)診療IC的手段,在膀胱鏡下直接進(jìn)行黏膜Hunner 潰瘍及出血的觀察,亦可給予患者膀胱局部用藥。④應(yīng)重視電針、針灸、拔罐相結(jié)合的多種療法的綜合應(yīng)用,應(yīng)進(jìn)一步深入研究多療法結(jié)合的系統(tǒng)方案,形成針刺規(guī)范、尋找有效經(jīng)穴等,深度挖掘IC 的中醫(yī)藥綜合治療方案內(nèi)涵,分清主次,展現(xiàn)中醫(yī)藥治療IC 的特色和優(yōu)勢(shì)[35]。

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