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    楊才德穴位埋線針刀治療脊柱退變性神經(jīng)根痛經(jīng)驗(yàn)

    2023-11-27 17:21:43孟笑男楊才德
    關(guān)鍵詞:線體針刀椎間盤

    李 源 孟笑男 楊才德

    1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科,北京 100035;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院東崗院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合科,甘肅蘭州 730020

    脊柱退變性神經(jīng)根痛的發(fā)生,多因外界因素的機(jī)械性壓迫(如脊柱發(fā)生退行性改變)和化學(xué)性刺激(如無(wú)菌或免疫性炎癥),導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)根受損,發(fā)生以麻木、疼痛為主要表現(xiàn),臨床上以頸椎、腰椎多見[1]。該病為臨床常見病、多發(fā)病,病程反復(fù),遷延難愈,針刺按摩等保守治療短時(shí)效果尚可,但效難持久,造成患者反復(fù)就診,大大增加患者痛苦亦加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致公共衛(wèi)生支出增加及影響患者日常生活及工作[2-3]。故及時(shí)安全有效長(zhǎng)久的治療該類疾病成為當(dāng)下亟待解決的公共衛(wèi)生問題。楊才德主任醫(yī)師為我國(guó)穴位埋線療法學(xué)術(shù)帶頭人,埋線針刀專利發(fā)明人,開創(chuàng)了埋線療法的新局面[4]。楊才德主任以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,將穴位埋線與針刀松解結(jié)合,首創(chuàng)了埋線針刀療法,規(guī)范了埋線針刀操作技術(shù),臨床中應(yīng)用醫(yī)用高分子生物降解線體配合線體對(duì)折旋轉(zhuǎn)埋線法、針刀松解法等這一獨(dú)特的埋線針刀操作技術(shù),經(jīng)過一次或幾次治療就能解除患者疼痛且效果持久。

    1 辨經(jīng)取穴、中西并重

    1.1 中醫(yī)病位、病機(jī)分析

    祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)脊柱退變性神經(jīng)根痛之病名,與其近似的描述有“痹證”“項(xiàng)痹”“骨痹”“腰痛”等。從病位分析,背為陽(yáng),脊柱位于人體背部正中及其兩側(cè),為督脈、膀胱經(jīng)的經(jīng)脈經(jīng)筋循行之處。正如《素問·骨空論》云:“督脈起于小腹,從會(huì)陰出,貫脊屬腎,俠脊抵腰中,入循膂絡(luò)腎?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》云:“膀胱足太陽(yáng)之脈,挾脊抵腰中,入循膂,絡(luò)腎?!睆墓δ苌峡矗怪芍^是人體的主心骨,人體軀干的正?;顒?dòng)有賴于脊柱聯(lián)動(dòng)功能來維系,脊柱內(nèi)藏脊髓,上充腦竅,內(nèi)連臟腑,循行脊柱的督脈、膀胱經(jīng)的經(jīng)脈經(jīng)筋功能失常,會(huì)出現(xiàn)脊柱及脊柱相關(guān)性疾病,正如《靈樞·經(jīng)筋》督脈為病,會(huì)出現(xiàn)“實(shí)則脊強(qiáng),虛則頭重”,“督脈為病,脊強(qiáng)反折,腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”。膀胱經(jīng)主筋所生病,其經(jīng)脈病變,則見:“項(xiàng)如拔、脊痛、腰似折”“項(xiàng)、背、腰、尻、腘、踹、腳皆痛?!币虼思怪c人體臟腑、腦竅、髓竅等密切相關(guān),脊柱經(jīng)脈受損即可出現(xiàn)脊柱病變,久則可影響體腔臟腑,乃至腦竅、髓竅等臟器。

    1.2 西醫(yī)定位、定性診斷

    結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論,脊柱相當(dāng)于人體的承重軸,維持人體直立、轉(zhuǎn)側(cè)、屈伸等軀干的生理性活動(dòng),是人體最易發(fā)生損傷的部位。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),當(dāng)人體的椎間盤發(fā)育完成后,脊椎退變就開始,如骨質(zhì)、韌帶增生、椎間盤變性乃至突出等,引起典型的神經(jīng)根疼痛,常發(fā)于下頸腰節(jié)段(C5~6、C6~7、L4~5、L5~S1),表現(xiàn)為頸肩腰腿痛、肢體麻木甚至無(wú)力,病變范圍與脊神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致,稱之為脊柱退變性神經(jīng)根痛[5]。脊柱退變性神經(jīng)根痛是由于慢性脊柱退變所導(dǎo)致,常見有:脊柱骨骼源性,椎間盤源性,肌肉、韌帶源性等,其中椎間盤源性因素尤為重要。脊柱區(qū)包含脊柱本身及其周圍的諸多組織,由淺至深為皮膚、皮下軟組織,淺筋膜、深筋膜、肌肉、脊柱,位于淺層筋膜間富含豐富的皮神經(jīng),位于深層有重要的脊神經(jīng)從椎管內(nèi)經(jīng)椎間隙、椎間孔穿出。由于椎間盤臨近椎間孔水平,所以當(dāng)椎間盤發(fā)生變性或突出時(shí)會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫,從而產(chǎn)生感覺和運(yùn)動(dòng)功能的異常[6-7]。

    1.3 治療特色

    楊才德主任臨床辨經(jīng)取穴以督脈、華佗夾脊、膀胱經(jīng)第1、2 側(cè)線為主,通過循、按、捫、切等經(jīng)絡(luò)診察手法以確定具體施術(shù)穴位及陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn),應(yīng)用穴位埋線針刀療法來調(diào)理督脈、膀胱經(jīng)氣,可起到外調(diào)經(jīng)脈筋骨,內(nèi)和臟腑氣血,達(dá)到陰平陽(yáng)秘、扶正祛邪、緩解疼痛的治療作用。

    楊才德主任臨床注重癥狀、體征,結(jié)合脊神經(jīng)解剖學(xué)特點(diǎn),通過辨別神經(jīng)受損節(jié)段,定位病變椎間盤、椎體及神經(jīng)根,以病變最嚴(yán)重的椎體棘突之間的陽(yáng)性點(diǎn)為中心,然后再確定棘突旁開兩側(cè)的陽(yáng)性點(diǎn),由內(nèi)之外,常見于椎體棘突旁、鈞椎關(guān)節(jié)、椎體上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎體橫突附近)。陽(yáng)性點(diǎn)選取時(shí),頸椎與腰椎病變有所不同。頸椎病變應(yīng)覆蓋病變椎體及其上一位椎體,因頸脊神經(jīng)根均在同名椎體上方(上位椎體下方)的椎間孔進(jìn)出椎管,例如C1脊神經(jīng)在枕骨與第一頸椎(寰椎)之間由椎管從C1椎體的上方椎間孔進(jìn)出;C7脊神經(jīng)從C6~7椎間孔間隙內(nèi)進(jìn)出。腰椎病變應(yīng)至少覆蓋病變椎體上下相鄰的兩個(gè)椎體,因脊髓末端大多位于第1 腰椎水平,或第12 胸椎或第2 腰椎水平,同名腰脊神經(jīng)從脊髓內(nèi)發(fā)出后會(huì)在椎管內(nèi)下行一段距離再?gòu)耐底刁w下方由椎管內(nèi)出入,例如L3椎間盤病位于L3/4椎體之間,L3椎間盤內(nèi)側(cè)病變會(huì)影響L4脊神經(jīng),極外側(cè)病變才會(huì)影響L3脊神經(jīng)[8]。

    因此,臨床中明確椎間盤發(fā)生退變的原因,了解病變椎體、椎間盤與脊神經(jīng)根的關(guān)系,判定責(zé)任脊神經(jīng),進(jìn)而對(duì)疼痛進(jìn)行精確診斷,才是臨床中治療這類疾病的關(guān)鍵所在。

    2 埋線針刀療法

    2.1 穴位埋線療法

    穴位埋線,源于針灸,是傳統(tǒng)針刺方式中留針法的延伸,是為了進(jìn)一步延長(zhǎng)針刺效果而生的一種長(zhǎng)效針刺療法[9]。穴位埋線療法,是以中醫(yī)針刺理論為基礎(chǔ),通過特殊的埋線針具埋入可吸收的線體于穴位內(nèi),產(chǎn)生通經(jīng)絡(luò)、平陰陽(yáng)、調(diào)臟腑、和氣血等功效,達(dá)到防治疾病的目的[10-11]。陸健首先提出“長(zhǎng)效針感”理論,系統(tǒng)總結(jié)歸穴位埋線理論,借鑒腰椎穿刺針的特點(diǎn),發(fā)明了一次性埋線針,這也是目前廣泛應(yīng)用的一次性微創(chuàng)埋線針的雛形[12-13]。穴位埋線是長(zhǎng)效針灸,具有物理與化學(xué)的雙重刺激,具有長(zhǎng)效針感,對(duì)慢性炎癥性疼痛似乎作用更好[14]。臨床與研究顯示針刺具有確切的鎮(zhèn)痛作用[15-16],那么作為長(zhǎng)效針灸的穴位埋線理應(yīng)具有更好的鎮(zhèn)痛作用,穴位埋線的作用機(jī)制已得到證實(shí)并被西方醫(yī)學(xué)所認(rèn)可[17]。

    2.2 針刀療法

    針刀療法,源于民間,是中醫(yī)針刺與西醫(yī)手術(shù)刀的結(jié)合,經(jīng)朱漢章主任發(fā)展、歸納、完善其理論體系,形成系統(tǒng)的診療操作規(guī)范,其通過穿刺、剝離、切割、松解病變組織,以調(diào)整病變組織的力學(xué)狀態(tài),恢復(fù)機(jī)體平衡狀態(tài),實(shí)質(zhì)是一種微創(chuàng)的閉合式組織松解術(shù),在治療軟組織損傷,骨及關(guān)節(jié)等疾病效果明確,臨床上對(duì)急性疼痛似乎效果更好[18-19]。

    2.3 首創(chuàng)埋線針刀

    楊才德主任在多年臨床中發(fā)現(xiàn)穴位埋線穿刺時(shí)常遇到病變局部有條索、結(jié)節(jié)或局部組織張力高或粘連重,此時(shí)有意加入“刺、切、擺”等手法,同時(shí)增加局部多向針刺,類似于《靈樞》五刺法中之“合谷刺”“合谷刺,左右雞足,針于分肉之間,以取肌痹”,施術(shù)后局部組織張力驟減,觸診條索、結(jié)節(jié)可消失,患者疼痛驟減,活動(dòng)受限顯著改善,同時(shí)加入穴位埋線,可顯著延長(zhǎng)臨床效果,不易復(fù)發(fā)。

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    楊才德主任留意到在埋線的過程中,應(yīng)用的切割、剝離、掃散等穿刺手法,類似于針刀療法,便思考可否將埋線與針刀互相融合,揚(yáng)長(zhǎng)避短。楊才德主任在一次性微創(chuàng)埋線針的基礎(chǔ)上,將穿針刺針頭由銳面改為坡面的半頓針頭,形成含有刀刃的管型針具,具有切割、松解、埋線與注射的功能,一針三用,使埋線、針刀、穴注埋線在一次穿刺操作過程中均能完成,將這種針具定義為一次性埋線針刀[20],并申請(qǐng)了專利技術(shù)。

    埋線針刀類似于傳統(tǒng)的穴位埋線針具,其區(qū)別在于將原有針具的針尖進(jìn)行了處理,形成了坡面空芯帶刃的特殊針具,因其是空芯故可以注射線體、臭氧氣體、藥液,具有穴位埋線、穴位注射的功能,同時(shí)在埋線操作過程中也可以進(jìn)行針刀的切擺等手法,在臨床應(yīng)用時(shí)減少了針刀操作的創(chuàng)傷性和感染性,增強(qiáng)了穴位埋線的功效,便于臨床操作,安全、微創(chuàng)、患者接受程度更好,甚至不需要局部麻醉。該療法既有穴位埋線的微創(chuàng)、長(zhǎng)效,又有針刀療法的松解、減壓、減張、速效,同時(shí)又可以進(jìn)行注射,刺絡(luò)放血[4]。

    3 埋線材料的選擇

    隨著穴位埋線技術(shù)廣泛應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的羊腸線或動(dòng)物源性的膠原蛋白盡管可吸收,但因其成分復(fù)雜,性質(zhì)不穩(wěn)定,吸收與分解均需要蛋白酶參與,吸收時(shí)間因人而異,常發(fā)生吸收不良、排異反應(yīng)等[21]。隨著材料學(xué)進(jìn)一步發(fā)展,為了追求安全、患者舒適感好,發(fā)展了第二代醫(yī)用高分子生物降解材料的線體,生物相容性好,吸收較快,輕度組織排異,以及第三代生物相容性、穩(wěn)定性、抗張性更好的線體,如聚對(duì)二氧環(huán)己醇線體,具有雙相環(huán)繞倒刺的特殊結(jié)構(gòu),吸收期可長(zhǎng)達(dá)24 個(gè)月,但因其造價(jià)較貴,目前主要應(yīng)用于線技術(shù)面部年輕化的治療[22]。

    第二代線體中聚羥基乙酸、聚乳酸羥基乙酸,是目前穴位埋線療法臨床應(yīng)用最廣泛的可吸收的生物降解線體。其原材料為人工代謝產(chǎn)物(乙醇酸、乳酸)聚合而成,降解產(chǎn)物均從肺和腎臟排出,最終降解為水和二氧化碳。線體保存方便,輕度組織排異,總體吸收刺激時(shí)間短(2~3 周),便于反復(fù)操作。聚乳酸羥基乙酸材質(zhì)是目前最理想的埋線材料[23]。

    4 埋線針刀技術(shù)

    4.1 線體對(duì)折旋轉(zhuǎn)埋線法

    由于聚羥基乙酸及聚乳酸羥基乙酸材質(zhì)的線體廣泛應(yīng)用,楊才德主任發(fā)現(xiàn)應(yīng)用這類可吸收高分子生物合成材質(zhì)的線體進(jìn)行穴位埋線針刀操作過程中存在諸多不便:線體材質(zhì)柔軟,臨床操作中不易穿線;應(yīng)用常規(guī)注線法進(jìn)行埋線時(shí),在推針芯送線的過程中常因線體柔軟出現(xiàn)線體在針管內(nèi)卡塞、線體不能完全沒入皮膚、埋線后線頭從針眼處竄出等問題。楊才德主任總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),發(fā)明線體對(duì)折旋轉(zhuǎn)埋線法并規(guī)范埋線針刀具體操作[4,24]。

    4.2 埋針針刀基本概念與操作手法

    埋線針刀定義為一種含有刀刃并同時(shí)具有針刺、針刀與注射功能的管形針具。刺:應(yīng)用針具快速突破人體皮膚進(jìn)入皮下組織的動(dòng)作。切:應(yīng)用埋線針刀刺入機(jī)體后,由淺層組織逐步進(jìn)入深層過程中,進(jìn)行橫向或縱向切割組織的動(dòng)作。擺:針具進(jìn)入人體到達(dá)病灶局部后,術(shù)者以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn),沿身體縱軸或橫軸往來擺動(dòng)針具的動(dòng)作。刃口線:針具尖端和針刃坡面相平行的面,形成的線。

    4.3 線體對(duì)折埋線法埋線針刀法操作

    準(zhǔn)備物品齊全,檢查物品完好,常規(guī)消毒,佩戴無(wú)菌手套。

    拔出埋線針刀的針芯,取一段聚羥基乙酸或聚乳酸羥基乙酸線體,從針管的前端放進(jìn)一半線體,保持針內(nèi)外的線體長(zhǎng)度一直。

    穿刺前壓手定位,刺手水平持針,兩手同時(shí)觸及穿刺點(diǎn)。壓手抵住針外的針體使線體向刺手(針身)方向?qū)φ?。刺手持針使針刃口線與穿刺組織的縱軸平行,同時(shí)針刃口線與壓手平行。保持壓手、針外線體、刺手形成一個(gè)點(diǎn)。

    穿刺后,推進(jìn)針體過程中如遇到條索、結(jié)節(jié)等針下阻塞感時(shí)可、適當(dāng)切、擺皮下組織,一般以3 次為度,以針下緊致、阻澀感消失為宜。

    4.4 埋針針刀操作禁忌證

    ①嚴(yán)重心腦血管及肝腎疾病、高血壓;②嚴(yán)重精神異常、心理障礙、血液?。虎廴硇曰蚴中g(shù)部位感染、水腫;④目前使用大劑量抗凝藥物、大劑量激素藥物;⑤過敏體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)等。

    4.5 埋針針刀操作意外情況及處理

    在微創(chuàng)埋線治療過程中局部一般會(huì)出現(xiàn)酸、麻、脹、痛的感覺,屬于正常的穴位刺激反應(yīng)。

    因患者精神緊張或體位不當(dāng)或驟變時(shí)可出現(xiàn)滯針或彎針。若因體位變化出現(xiàn)滯針時(shí)應(yīng)恢復(fù)到原有體位,若因患者精神緊張所致滯針時(shí)受限應(yīng)安撫患者,使其放松情緒,肌肉放松后滯針一般會(huì)緩解,或可在鄰近部位加一針,以宣散氣血,緩解痙攣。若出現(xiàn)彎針后,應(yīng)立即停止操作,如針身輕度彎曲,可慢慢退出針身,如彎曲角度過大,應(yīng)順著彎曲方向?qū)⑨樛顺觥?/p>

    由于個(gè)體差異,微創(chuàng)埋線治療期間可能出現(xiàn)暈針、局部出血、血腫、后遺針感等現(xiàn)象,這些現(xiàn)象可隨時(shí)間自行緩解,一般無(wú)需特殊處理,不影響效果。

    有些患者由于體質(zhì)等原因可能出現(xiàn)局部硬結(jié)、感染、發(fā)熱、創(chuàng)口不愈合、過敏、滲液等情況,及時(shí)聯(lián)系主診醫(yī)師,將會(huì)及時(shí)給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

    預(yù)防:對(duì)初診及精神緊張患者,應(yīng)事先充分溝通,做好解釋工作,以消除患者緊張情緒和顧慮;醫(yī)生的手法應(yīng)熟練,進(jìn)針指力要輕巧,以無(wú)痛或少痛為宜,操作過程中手法應(yīng)輕柔為主,以患者耐受為度。

    5 病案舉隅

    患者,男,73 歲,主因“腰痛伴下肢牽涉痛5 年加重伴左下肢放射痛3 d”于2021 年7 月20 日就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診?;颊? 年前不慎扭傷腰部,出現(xiàn)腰部刺痛,腰部活動(dòng)不利,伴雙下肢牽涉痛,曾于多家醫(yī)院就診,考慮腰椎退行性病變、腰椎間盤突出診斷,予保守治療,病情時(shí)常反復(fù),遺留腰痛伴雙下肢牽涉痛,基本生活不受限。3 d 前搬花盆轉(zhuǎn)身過程中出現(xiàn)腰部伴下肢牽涉痛加重,站立及轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)為甚,并出現(xiàn)左下肢放射痛,左側(cè)大腿外側(cè)、小腿前側(cè)、左足大趾麻木,左足背屈無(wú)力,日常生活受限,夜間疼痛明顯,影響睡眠,于北京市昌平區(qū)王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診。完善腰椎MR 示:腰椎骨關(guān)節(jié)病,腰椎不穩(wěn),L4~5椎間盤突出(左后外側(cè))伴L(zhǎng)4~L5椎間隙變窄,L4~L5、L5~S1雙側(cè)椎間小關(guān)節(jié)增生退變和雙側(cè)黃韌帶增厚(左側(cè)為甚)。L4/L5肌間韌帶輕度水腫。考慮腰椎退行性病變,腰椎間盤突出,腰椎不穩(wěn),腰肌筋膜炎,腰部軟組織損傷等診斷。外院給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛等對(duì)癥保守治療,效果不佳,嚴(yán)重影響患者睡眠和工作及生活。為求進(jìn)一步治療,遂來就診??滔掳Y見:患者腰痛伴左下肢放射痛,伴左小腿外側(cè)、足背第2、3 足趾間麻木,腰部活動(dòng)不利,左下肢輕度無(wú)力,以遠(yuǎn)端為甚,左足背屈無(wú)力,行走呈輕度跨越步態(tài),左下肢不能腳尖行走,納可,夜間睡眠欠佳,二便可。視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分為7~8 分。患者既往有高血壓、糖尿病病史,自訴血壓及血糖控制尚可。查體:腰椎無(wú)側(cè)彎,生理曲度變直,雙側(cè)腰肌緊張,左側(cè)為著,L4/5棘突間及左側(cè)棘突旁約1、3 cm 處壓痛陽(yáng)性,以左側(cè)為重。左足背屈Ⅳ級(jí),余肢體肌力正常。左側(cè)脛骨后肌反射減弱,左側(cè)跟腱反射較右側(cè)稍減弱,雙側(cè)膝腱反射對(duì)稱存在。雙側(cè)病理征未引出。左小腿外側(cè)、左足2、3 趾間針刺痛覺減退,雙下肢深感覺對(duì)稱存在,股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)左側(cè)陰性,右側(cè)陰性;直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)45°陽(yáng)性,加強(qiáng)試驗(yàn)30°,右側(cè)陰性。4 字試驗(yàn)陰性,梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陰性,挺腹試驗(yàn)陰性,屈頸試驗(yàn)陰性。腰功能活動(dòng)為前屈:30°;后伸:15°;左側(cè)屈:15°;右側(cè)屈:30°;左側(cè)旋轉(zhuǎn)5°;右側(cè)旋轉(zhuǎn)15°。舌暗紅,舌下絡(luò)脈迂曲,苔薄白,脈細(xì)澀。中醫(yī)辨病辨證分析:患者以“腰痛伴下肢疼痛”為主癥,診為腰痛?。ǜ文I虧虛、氣滯血瘀)。辨證分析:老年男性,經(jīng)年勞作,肝主筋腎主骨,肝腎虧虛,筋骨失養(yǎng),則見常年腰痛,此次遇勞加重,考慮腰肌受損,氣血瘀阻。氣機(jī)阻滯,阻于腰府,不通則痛,故見腰痛。血行瘀滯,形成血瘀,阻于患肢,經(jīng)脈閉阻,故見下肢疼痛、麻木、無(wú)力。腰為樞機(jī),氣血瘀滯,故見腰部活動(dòng)不利,參之舌脈亦屬肝腎虧虛、氣滯血瘀之證。病性本虛標(biāo)實(shí),病位在腰,與肝腎相關(guān),病程日久,腰痛反復(fù)發(fā)作,預(yù)后不良。經(jīng)絡(luò)診察見:腰陽(yáng)關(guān)、L4/5夾脊穴(左側(cè)),可觸及條索,按壓酸脹痛感明顯,左側(cè)大腸俞穴位處可觸及條索,按壓可誘發(fā)腰痛伴臀部牽涉痛,環(huán)跳穴按壓可誘發(fā)下肢放射痛至足背,陽(yáng)陵泉穴處可及小結(jié)絡(luò),足三里按壓呈滯澀感,陷谷穴按呈空虛感。經(jīng)絡(luò)診察提示督脈、足太陽(yáng)、足少陽(yáng)、足陽(yáng)明經(jīng)異常。經(jīng)絡(luò)診察提示陽(yáng)性穴點(diǎn):腰陽(yáng)關(guān)、L4/5夾脊穴、左側(cè)大腸俞、陽(yáng)陵泉、足三里、陷谷。西醫(yī)診斷依據(jù):患者老年男性,既往常年腰痛,此次活動(dòng)不慎后腰痛加重,并出現(xiàn)下肢放射痛,下肢遠(yuǎn)端感覺減退,左下肢輕度無(wú)力,以左足背屈受限,左下肢不能腳尖行走,查體見:腰椎生理曲度變直,雙側(cè)腰肌緊張,左側(cè)為著,L4~5棘突間及左側(cè)棘突旁約2.5 cm 處壓痛陽(yáng)性,以左側(cè)為重。左足背屈Ⅳ級(jí)。左側(cè)脛骨后肌反射減弱,左側(cè)跟腱反射較右側(cè)稍減弱。左小腿外側(cè)、左足2、3 趾間針刺痛覺減退,直腿抬高試驗(yàn)左側(cè)45°陽(yáng)性,加強(qiáng)試驗(yàn)30°,腰功能活動(dòng)受限,以左側(cè)屈及左側(cè)旋轉(zhuǎn)為主。結(jié)合輔助檢查,綜合考慮定位:L4~5椎體;L4椎間盤;L5神經(jīng)根受壓,可疑S1神經(jīng)受限。西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出伴神經(jīng)根痛(左側(cè)L4/5)、腰椎退行性病變、腰椎不穩(wěn)、腰部筋膜炎。治療取穴:腰陽(yáng)關(guān)(L4/5棘突之間陽(yáng)性點(diǎn)),左側(cè)L4/5、L5/S1夾脊穴、大腸俞(L4/5棘突左側(cè)突旁開1、3 cm 點(diǎn)),左側(cè)大腸俞、陽(yáng)陵泉、足三里、陷谷。具體操作如“4.3”所述。操作結(jié)束后,囑患者臥床休息,30 min 后患者下床活動(dòng),自覺腰痛伴左下肢放射痛減輕,VAS 評(píng)分為4~5 分。囑其腰部注意保暖,回家后減少活動(dòng),平臥為主,佩戴護(hù)腰,1~2 周后復(fù)診,如有不適及時(shí)就診。

    2021 年7 月27 日二診:患者自行步入診室,自訴腰痛較前明顯改善,下肢放射痛緩解,夜間可正常入睡,佩戴護(hù)腰下生活可基本自理,故予其毫針針刺治療2 次以鞏固療效,針刺加雙側(cè)肝腎俞、針刺得氣后配合溫針灸法以加強(qiáng)溫經(jīng)通絡(luò)止痛之效,余取穴同前。2 次治療間隔2 d,后患者未再就診。

    2 個(gè)月后隨訪,患者偶有腰痛發(fā)作,以勞累及受涼后出現(xiàn),但程度較前明顯減輕,下肢放射痛未再出現(xiàn),VAS 評(píng)分為2~3 分,一般日常活動(dòng)無(wú)受限,臨床療效滿意。

    按語(yǔ):根據(jù)患者初診時(shí)的主訴、病史和臨床表現(xiàn),結(jié)合舌脈及經(jīng)絡(luò)診察,按照楊才德主任“辨經(jīng)取穴”之理念,辨經(jīng)為督脈、足三陽(yáng)經(jīng)異常,辨證氣滯血瘀為標(biāo),肝腎虧虛為本,病位在腰,與肝腎有關(guān),病性為本虛標(biāo)實(shí)。經(jīng)絡(luò)辨經(jīng)取穴以督脈、督脈旁?shī)A脊穴、足三陽(yáng)經(jīng)為主,腰部近端與患肢遠(yuǎn)端配穴相結(jié)合,選取腰陽(yáng)關(guān)及其旁的夾脊穴、大腸俞為主穴。腰陽(yáng)關(guān)位于第四腰椎棘突下凹陷處,屬于督脈,督脈為諸陽(yáng)之會(huì),統(tǒng)攝一身之陽(yáng)氣,因該俞穴處于陽(yáng)氣之關(guān)要處,故取名腰陽(yáng)關(guān),具有溫陽(yáng)通絡(luò),舒筋止痛之功效,配合位置相鄰、功效相同的腰夾脊穴與大腸俞,起到穴效疊加,相輔相成的作用。配以遠(yuǎn)端循經(jīng)診察之陽(yáng)性點(diǎn),陽(yáng)陵泉屬于足少陽(yáng)膽經(jīng),位于膝下、小腿之外側(cè)屬陽(yáng),位于腓骨長(zhǎng)肌與腓骨小頭之附著高點(diǎn)之下,貌似丘陵之下泉眼,故名陽(yáng)陵泉,穴位位于氣血匯聚之機(jī)要之處,故為八會(huì)穴之筋會(huì),取之有通利氣血,舒筋鎮(zhèn)痛之效;足三里、陷谷屬于足陽(yáng)明胃經(jīng),陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng),足三里位于膝下三寸,故名足三里,與少陽(yáng)經(jīng)之陽(yáng)陵泉相鄰相通,足三里為足陽(yáng)明之合穴,《靈樞·九針十二原》“所入為合”,合穴位于肘膝關(guān)節(jié)附近,喻指氣血匯聚,經(jīng)氣深入,進(jìn)而匯聚合于臟腑的部位,故針刺足三里可補(bǔ)益陽(yáng)明之氣血,增加陽(yáng)陵泉濡養(yǎng)筋脈之功效;陷谷穴位于足次趾外側(cè)凹陷處,為足陽(yáng)明之輸穴,《難經(jīng)·六十八難》“輸主體重節(jié)痛”,故該穴具有很好的通絡(luò)止痛的功效,以上諸穴合用以調(diào)暢氣血,舒筋鎮(zhèn)痛;調(diào)和督脈、太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣,激發(fā)經(jīng)氣,使氣血調(diào)和,筋骨得養(yǎng),血脈得通,疼痛自止。初診根據(jù)患者癥狀重,疼痛明顯,為快速改善患者癥狀,急著先治其標(biāo),故以上穴位采用埋線針刀療法,以針刀手法松解組織粘連,緩解肌肉痙攣狀態(tài),以穴位埋線療法以延長(zhǎng)針刺效果。二診后患者癥狀緩解,為鞏固療效,故考慮緩則治其本,中醫(yī)認(rèn)為腰為腎之府,肝腎同源,肝腎虧虛是腰痛之本,故在急性期配穴基礎(chǔ)上加針刺肝腎俞,《類經(jīng)》“五臟居于腹中,其脈氣俱出于背之足太陽(yáng)經(jīng),是為五臟之俞”“十二俞……皆通于臟氣”,由此可見背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注、匯聚之所,故以補(bǔ)法或溫針灸法刺激背俞穴有補(bǔ)益相應(yīng)臟腑經(jīng)氣的功效。西醫(yī)方面:根據(jù)楊才德主任“中西結(jié)合、精準(zhǔn)定位”之理念,考慮L4椎間盤后外側(cè)突出主要影響L5神經(jīng)或骶神經(jīng),因?yàn)檠窠?jīng)根約在椎體上1/3 處在硬脊膜囊內(nèi)離開硬脊膜,向下向前斜行到椎間孔,脊神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)(負(fù)責(zé)傳導(dǎo)感覺的纖維)位于椎間孔上部,所以位于L4椎體下方的L4椎間盤突后外側(cè)突出一般不會(huì)影響L4神經(jīng)根,主要影響L5神經(jīng)根(位于椎管內(nèi),為走行根),結(jié)合患者發(fā)病史、癥狀、體征、輔助檢查,綜合診斷為L(zhǎng)5神經(jīng)根受壓為主,S1神經(jīng)根受壓可能(足背及小腿外側(cè)感覺異常,跟腱反射減弱),故陽(yáng)性點(diǎn)選取涵蓋了3 個(gè)椎體節(jié)段,2 個(gè)間盤節(jié)段,達(dá)到了精準(zhǔn)定位、精準(zhǔn)治療,故臨床療效顯著。

    6 結(jié)語(yǔ)

    楊才德主任治療該類疾病時(shí)注重辨別病變經(jīng)絡(luò),根據(jù)經(jīng)絡(luò)診察以辨經(jīng)取穴,結(jié)合脊柱神經(jīng)肌肉解剖特點(diǎn),追求定位及定性診斷明確,以達(dá)到精準(zhǔn)治療。楊才德主任認(rèn)為針刺治病的關(guān)鍵在于“得氣”與“守氣”,正如《靈樞·九針十二原》曰:“刺之要,氣至而有效,效之信,若風(fēng)之吹云,明乎若見蒼天,刺之道畢矣”。如何快速取得針感,如何長(zhǎng)久保持針感,如何安全可控針感,是針灸治病的發(fā)展趨勢(shì),埋線針刀療法基本符合上述要求。埋線針刀療法由楊才德主任首創(chuàng),是對(duì)針刺治療方法的傳承與創(chuàng)新,是埋線長(zhǎng)效與針刀速效在單次治療中的有機(jī)結(jié)合。楊才德主任開拓了埋線療法,開創(chuàng)了全新的治療領(lǐng)域,解決了既往桎梏埋線發(fā)展的諸多問題,突破了傳統(tǒng)埋線治療禁區(qū),規(guī)范了埋線針刀操作技術(shù),使穴位埋線針刀技術(shù)成為一種微創(chuàng)、安全、有效、可控的埋線學(xué)術(shù)流派[25-27],易于在同仁中學(xué)習(xí)推廣。

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