帕金森病體位性低血壓中西醫(yī)研究進(jìn)展

魏宇晴,陸 艷

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一種神經(jīng)退行性疾病,其主要病理特性是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的大量缺失變性與路易小體的生成。帕金森病包括至少一種肢體靜止性震顫或僵硬、全身運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和步態(tài)障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀(movement symptoms,MS)以及知覺障礙、睡眠障礙、自主神經(jīng)功能障礙和認(rèn)知障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀(non-movement symptoms,NMS)[1]。帕金森病發(fā)病常表現(xiàn)為“M”樣改變,即患病通常從單側(cè)開始,逐漸累及至同側(cè),本病60歲以上人群發(fā)病率為1%左右,男性患病率大于女性,起病遲緩,病情進(jìn)展緩慢[2]。體位性低血壓是帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的表現(xiàn)之一,也是心臟功能及自主神經(jīng)病變的主要表現(xiàn)之一[3]。體位性低血壓是指病人仰臥安靜狀態(tài)下至少15 min后測(cè)得的血壓,由平臥位變?yōu)橹绷⑽换?0°以上的傾斜位后3 min內(nèi)測(cè)量血壓,若收縮壓減低≥20 mmHg或舒張壓減低≥10 mmHg即能確診為體位性低血壓[4-5]。帕金森病體位性低血壓病人在具有帕金森病原發(fā)性震顫、僵硬等癥狀的基礎(chǔ)上,還具備體位改變后出現(xiàn)相關(guān)低血壓的特征,在此過(guò)程中可伴有眩暈、胸悶、心慌、乏力、惡心、反胃甚至昏厥等臨床癥狀。本病好發(fā)于老年人,多被認(rèn)為是由單純的老化與體虛所致,常常不能及時(shí)診治及早期預(yù)防,大大增加了暈厥、跌撲與心腦血管疾病等方面的風(fēng)險(xiǎn)[6]。目前,帕金森病體位性低血壓的治療多參照西醫(yī)《帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀管理專家共識(shí)(2020)》帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南,臨床療效不顯著[7]。但隨著中西醫(yī)對(duì)帕金森病體位性低血壓的認(rèn)知逐漸深刻,中西醫(yī)在減輕帕金森病體位性低血壓病人病情、改善生活質(zhì)量及疾病預(yù)后方面各有成果,現(xiàn)對(duì)帕金森病體位性低血壓中西醫(yī)研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)的分析和綜述。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)帕金森病體位性低血壓病因及病機(jī)的理解

帕金森病的臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)“顫證”范疇,中醫(yī)認(rèn)為帕金森病發(fā)病與肝、腎、脾等臟器有關(guān),病機(jī)主要包含肝腎陰虛和氣血不足,風(fēng)、火、痰、瘀為進(jìn)一步加重帕金森病病情的病理因素[8]。

中醫(yī)經(jīng)典中未曾準(zhǔn)確定義過(guò)體位性低血壓,根據(jù)臨床表現(xiàn)及證候特點(diǎn)可將體位性低血壓歸于中醫(yī)“眩暈”“虛勞”“心悸”等疾病范疇。體位性低血壓的發(fā)生與五臟關(guān)系密切,臨床常見氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛和陰陽(yáng)兩虛等證[9]。帕金森病體位性低血壓既具有顫病之肢體不自主震顫等表現(xiàn),又具有低血壓之眩暈、疲乏等癥狀。帕金森病體位性低血壓病理性質(zhì)總體以虛證為主,臟腑辨證多認(rèn)為在肝、脾、腎,但臟腑特征性表現(xiàn)并不顯著[10]。肝性主升主動(dòng),可調(diào)暢氣機(jī),儲(chǔ)藏血液,肝臟受損,肝之氣血不得疏利宣通,機(jī)體自然會(huì)出現(xiàn)行為遲緩、眩暈等“低耗能狀”;脾性溫和,蘊(yùn)養(yǎng)氣血,又主統(tǒng)血,故而脾臟之氣血陰陽(yáng)的虧損都會(huì)導(dǎo)致營(yíng)血生化乏源,心脈滋養(yǎng)不足,致使機(jī)體出現(xiàn)慢性虛勞性癥狀;腎主骨生髓,腎之精氣不足,致使髓海充養(yǎng)乏源,可直接導(dǎo)致眩暈等帕金森病體位性低血壓癥狀;心主血脈,心氣不足則血脈推動(dòng)無(wú)力,心中營(yíng)血不足則五臟不能榮養(yǎng)出現(xiàn)血虛諸癥,《素問·五臟生成》指出:“諸氣者,皆屬于肺”,肺氣虛,氣不行血,則無(wú)力推動(dòng),血液運(yùn)行緩慢因而出現(xiàn)胸悶氣喘、乏力、頭昏等癥[11]。臨床上帕金森病體位性低血壓常見證型有肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、腎陽(yáng)虧虛4種,其他證型尚有氣血兩虛、肝陽(yáng)上亢、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、心腎不交、陰虛陽(yáng)亢等,雖不常見但在臨床中也應(yīng)多加辨別[12]。

2 西醫(yī)對(duì)帕金森病體位性低血壓的病因及病理因素的研究進(jìn)展

體位性低血壓是由于體位姿勢(shì)的改變導(dǎo)致血壓的一過(guò)性下降,血壓失于代償范圍。臨床常認(rèn)為體位性低血壓是由自主神經(jīng)功能障礙所導(dǎo)致,一旦出現(xiàn)急劇性的血壓下降,一部分自主神經(jīng)尚存調(diào)節(jié)功能的可使病人血壓回升,若其自主神經(jīng)已衰竭,通常表現(xiàn)為站立位血壓的明顯下降[13]。麻紅梅等[3]對(duì)76例帕金森病病人臥立位血壓測(cè)量后發(fā)現(xiàn),血壓下降嚴(yán)重的多以站立位時(shí)的收縮壓為主。帕金森病體位性低血壓的產(chǎn)生與帕金森病病理特征、抗帕金森病藥物、病人本身等都有重要關(guān)聯(lián)。

2.1 帕金森病體位性低血壓與帕金森病

臨床研究表明,30%以上的帕金森病病人在疾病進(jìn)展中會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓[14]。然而,帕金森病會(huì)損傷病人自主神經(jīng)造成帕金森病體位性低血壓,帕金森病體位性低血壓又會(huì)加重帕金森病病人的病情,影響預(yù)后。

腦內(nèi)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的丟失和路易小體的沉積為帕金森病的典型病理特征。自主神經(jīng)系統(tǒng)的重要功能之一就是維持病人血壓的穩(wěn)定,保持器官灌注正常,而帕金森病病人的路易小體若沉積在迷走神經(jīng)神經(jīng)叢和交感神經(jīng)節(jié)前纖維等部位會(huì)導(dǎo)致其自主神經(jīng)功能異常[13]。研究顯示,帕金森病除了黑質(zhì)細(xì)胞的退化,在多神經(jīng)部位也發(fā)現(xiàn)有路易體和神經(jīng)元的丟失[15]。此外,當(dāng)人體處于站立位時(shí),重力因素致使血液重新分布,下肢靜脈回流血量較前減少,致使回心血量降低,每搏輸出量減少,人體血壓會(huì)短暫降低。此時(shí),壓力反射會(huì)引起交感神經(jīng)增強(qiáng),心迷走神經(jīng)緊張性降低。這些調(diào)節(jié)使心率、血管張力、心臟收縮力增加,從而又能夠使血壓上升并趨于穩(wěn)定。此外,Coon等[16]研究發(fā)現(xiàn),帕金森病體位性低血壓病人突觸核蛋白變性失能會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷交感神經(jīng)功能,交感神經(jīng)興奮度降低,血壓調(diào)節(jié)失于平衡,因而出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象。由于帕金森病病人神經(jīng)元已有變性退化,神經(jīng)元功能減退或消失,一旦出現(xiàn)體位性低血壓則細(xì)胞受損加重腦損傷的現(xiàn)象會(huì)更為明顯,嚴(yán)重威脅病人的生命安全[17]。

2.2 帕金森病體位性低血壓與藥物

研究顯示,抗抑郁類藥及抗帕金森藥可能增加帕金森病病人發(fā)生體位性低血壓的概率,出現(xiàn)暈厥相關(guān)的危險(xiǎn)概率隨用藥劑量的增加而升高[18]。西醫(yī)上,藥物干預(yù)體位性低血壓主要著重于提高外周阻力、興奮交感神經(jīng)及增加外周血管流量,從而達(dá)到緩解改善臨床癥狀與減少誘發(fā)相關(guān)心腦系統(tǒng)疾病的目的。屈昔多巴等抗帕金森病藥物雖能改善體位性低血壓,但其會(huì)產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、臥位高血壓等心血管系統(tǒng)方面的不良反應(yīng)[19]。

2.3 帕金森病體位性低血壓與其他

研究表明,帕金森病體位性低血壓與機(jī)體自身分泌的去甲腎上腺素有關(guān),當(dāng)去甲腎上腺素分泌減少時(shí),病人由臥位改變?yōu)閮A斜位或直立位后,心血管及相關(guān)神經(jīng)不能有效升血壓[4]。研究顯示,瘦素是導(dǎo)致體位性低血壓的因素之一,瘦素是一種通過(guò)增加動(dòng)脈壓、興奮交感神經(jīng)來(lái)影響血壓的激素,低水平瘦素會(huì)增加體位性低血壓的風(fēng)險(xiǎn)[20]。帕金森病體位性低血壓還與病人精神記憶力異常以及入院率、致死率增加有關(guān)[4]。Merola等[21]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),有癥狀和無(wú)癥狀體位性低血壓病人發(fā)生跌倒的可能性基本相同,但體位性低血壓分級(jí)越高,病人臨床癥狀更加嚴(yán)重且發(fā)生跌撲的概率更高。研究發(fā)現(xiàn),帕金森病病人的起病年齡越晚,其出現(xiàn)體位性低血壓的可能性也更高[22]。

3 帕金森病體位性低血壓的中西醫(yī)治療

3.1 中醫(yī)藥治療

在中醫(yī)臨床實(shí)踐中,帕金森病體位性低血壓的治療應(yīng)以帕金森病為本,在重視平肝潛陽(yáng)息風(fēng)基礎(chǔ)上,同時(shí)輔以益氣補(bǔ)血養(yǎng)陰之品。截至目前,帕金森病體位性低血壓的中醫(yī)治療依然基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論及臨床經(jīng)驗(yàn),以中醫(yī)經(jīng)典方劑為基本,注重辨證論治,隨證加減。帕金森病體位性低血壓根據(jù)其臨床表現(xiàn)最常見的證型為有肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、腎陽(yáng)虧虛4種。

3.1.1 肝腎陰虛證

證見頭目昏沉,肢體震顫,耳鳴時(shí)作,腰膝酸軟,煩躁易怒,失眠多夢(mèng),形消體瘦,舌體薄小,舌暗紅,苔薄少或光,脈小弦。治以柔肝息風(fēng)、補(bǔ)肝益腎,方選大定風(fēng)珠加減。唐瑾[23]用大定風(fēng)珠治療帕金森病病人,結(jié)果顯示大定風(fēng)珠能有效改善其自主神經(jīng)功能,減輕頭昏、乏力等癥狀。李華興等[24]針對(duì)帕金森病肝腎陰虛病人采用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合多巴絲肼片治療,也可改善震顫、暈厥等臨床癥狀,提高病人認(rèn)知水平。

3.1.2 氣陰兩虛證

證見肢體倦怠,不耐勞作,頭昏黑蒙,少氣懶言,面色蒼白,心悸不寐,脘腹脹滿,舌紅或淡,苔少,脈數(shù)或細(xì)。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾益肺,方選生脈飲或補(bǔ)中益氣湯加減。吳文濤等[25]對(duì)確診帕金森病體位性低血壓病人以補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合鹽酸米多君治療,結(jié)果顯示方劑聯(lián)合治療組血壓較治療前明顯升高,收縮壓與舒張壓均顯著升高;同時(shí)聯(lián)合組較對(duì)照組血壓升高更快,病人臨床出現(xiàn)臥位高血壓的病例數(shù)更少,說(shuō)明補(bǔ)中益氣湯治療帕金森病體位性低血壓有確切療效。氣血兩虛型帕金森病病人常見神疲乏力、自汗頭昏、面色無(wú)華等類似體位性低血壓的癥狀,黃建福等[26]施以針灸配合八珍湯合天麻鉤藤飲之法治療,能夠顯著改善其癥狀,提高生活質(zhì)量。

3.1.3 陰陽(yáng)兩虛證

證見肢體蠕動(dòng)震顫,行走不利,頭昏明顯,四肢沉重,腰酸肢冷,自汗盜汗并見,心煩健忘,夜尿頻多,陽(yáng)痿不舉,口眼干燥,舌胖大質(zhì)干,或瘦色淡,苔薄黃,脈澀或弦。治以補(bǔ)益肝腎,調(diào)和陰陽(yáng),方選地黃飲子加減。王亞輝等[27]對(duì)帕金森病病人采用腹針加艾灸聯(lián)合地黃飲子治療帕金森病體位性低血壓,于治療前和治療后進(jìn)行臥立位血壓的測(cè)量,發(fā)現(xiàn)腹針加艾灸聯(lián)合地黃飲子治療臨床癥狀改善比其他治療組更為明顯,說(shuō)明方劑地黃飲子治療帕金森病體位性低血壓有效并且聯(lián)合中醫(yī)其他特色手法療效更為顯著。

3.1.4 腎陽(yáng)虧虛證

證見強(qiáng)直拘攣,跌倒時(shí)作,甚者突然昏倒,四肢逆冷,畏寒怕冷,腰背冷痛,嗜睡多夢(mèng),小便清長(zhǎng),舌淡胖,苔白,脈沉細(xì)無(wú)力。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng),益氣養(yǎng)血,方選金匱腎氣丸或保元湯加減。鄭春葉等[10]用保元湯治療60例中晚期帕金森病體位性低血壓病人,治療組病人血壓分級(jí)評(píng)分較治療前有所改善,同時(shí)治療組病人日?；顒?dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能較治療前改善;對(duì)照組病人治療后運(yùn)動(dòng)功能雖然較前有所增強(qiáng),但進(jìn)步范圍局限,表明保元湯在治療陽(yáng)虛型低血壓方面有一定功效。

3.2 針灸療法

針灸治療帕金森病體位性低血壓多采用針刺百會(huì)、印堂、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、中脘、氣海、太淵、足三里、懸鐘、陽(yáng)陵泉、四神聰?shù)妊?起到調(diào)氣和血、補(bǔ)益臟腑、固本培元的作用。劉小利等[28]選取百會(huì)、內(nèi)關(guān)、足三里、脾俞、腎俞等腧穴治療體位性低血壓,發(fā)現(xiàn)針灸可以有效增加病人的收縮壓,減輕體位性低血壓病人頭昏跌倒的程度,同時(shí)副作用較藥物治療少。于冬冬等[29]用隔姜灸艾灸膈俞、脾俞、腎俞、中脘、氣海、關(guān)元治療不明原因的低血壓,結(jié)果顯示病人暈厥癥狀較前改善,說(shuō)明艾灸對(duì)低血壓有一定的治療效果,但臨床上艾灸對(duì)帕金森病體位性低血壓的治療效果尚未明確。

3.3 非藥物管理

非藥物管理主要包括生活方面的注意事項(xiàng)及壓縮設(shè)備方面。

生活方面主要包括睡眠習(xí)慣、飲食調(diào)攝和鍛煉管理。1)睡眠方面:囑病人夜間休息時(shí)將床頭抬高30°左右或?qū)㈩^下墊高10 cm左右,可以有效減少病人在平臥后因較多的血液重新分配進(jìn)入腦部而出現(xiàn)臥位高血壓的狀況[16]。2)飲食方面:避免濃茶、咖啡、酒精及熱飲的攝入,控制飲食,少食多餐等可減少體位性低血壓的發(fā)生,每日鈉鹽攝入量應(yīng)維持在6～10 g也可緩解暈厥表現(xiàn)。早晨起床后3 min內(nèi)飲完500 mL或保證病人每天飲水量達(dá)到1 500～2 000 mL均可在短時(shí)間內(nèi)將血壓控制在較高水平并減輕低血壓癥狀。3)運(yùn)動(dòng)方面:雙腿交叉、彎腰低體位等鍛煉有利于增加病人收縮壓水平。有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力相結(jié)合訓(xùn)練能刺激肌肉收縮,同時(shí)收縮血管,升高血壓。另外,帕金森病體位性低血壓病人是否有頭昏跌撲等表現(xiàn),常取決于體位改變后血壓降低的幅度與速度,因此應(yīng)囑病人在改變體位時(shí)慢而緩[17]。

壓縮設(shè)備方面治療帕金森病體位性低血壓的作用機(jī)制主要是通過(guò)使用彈力襪與腹帶促進(jìn)下肢靜脈血液回流進(jìn)入循環(huán),從而有利于病人自身靜脈血的回流、增加每搏輸出量。研究表明,全長(zhǎng)彈力襪和腹帶相比于膝蓋和大腿長(zhǎng)度對(duì)于改善帕金森病體位性低血壓癥狀效果更優(yōu)[30]。若體位性低血壓頭昏、惡心、暈厥等表現(xiàn)較重者,起床前可聯(lián)合使用將彈力襪和腹帶,在由立位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P狀態(tài)時(shí)將其去除,防止病人出現(xiàn)臥位高血壓。

3.4 西醫(yī)藥物管理

目前,治療帕金森病體位性低血壓的一線用藥有氟氫可的松、屈昔多巴、米多君,還可使用托莫西汀、溴吡斯的明、多潘立酮片(嗎丁啉)等藥物改善癥狀[12]。帕金森病體位性低血壓病人服用的一些抗帕金森病藥物會(huì)引發(fā)或加重病人低血壓、惡心、嘔吐等癥狀,例如帕金森病中晚期病人服用較大劑量美多芭更容易出現(xiàn)暈厥等不良反應(yīng)[31]。研究表明,普拉克索聯(lián)合美多芭治療帕金森病時(shí),病人震顫改善較單一用藥明顯,且出現(xiàn)眩暈、胸悶、跌撲等癥狀的概率更低[32]。因此,在臨床藥物的選擇與使用抗帕金森病藥物時(shí)更應(yīng)全面考量、聯(lián)合用藥、中西醫(yī)綜合治療。

4 小結(jié)與展望

目前,國(guó)內(nèi)病人大多對(duì)帕金森病體位性低血壓并不熟悉,其癥狀發(fā)作時(shí)往往認(rèn)為是普通的頭暈或是低血糖癥狀。因此,對(duì)于帕金森病體位性低血壓病人首要應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)教育,增進(jìn)其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),尤其要重視生活調(diào)攝,防止嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。其次,對(duì)此類病人應(yīng)進(jìn)行合理的分類管理,建議病人進(jìn)行常規(guī)測(cè)量立臥位血壓以便發(fā)現(xiàn)潛在的血壓異常并作出及時(shí)、有效的應(yīng)對(duì)措施。同時(shí),建議對(duì)既往合并有異常血壓病史的帕金森病病人,無(wú)論其有無(wú)癥狀,及時(shí)與病人溝通并進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)。臨床醫(yī)師,尤其是運(yùn)動(dòng)障礙病專科醫(yī)師,應(yīng)在心內(nèi)科醫(yī)師的協(xié)助下,根據(jù)病人血壓及24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)帕金森病病人的血壓進(jìn)行適當(dāng)干預(yù),減少血壓波動(dòng)造成的不良后果。

中西醫(yī)在帕金森病體位性低血壓的治療上各有所長(zhǎng),中醫(yī)藥等治療方案可安全有效地改善帕金森病體位性低血壓癥狀,但現(xiàn)階段仍缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。西醫(yī)在帕金森病體位性低血壓治療方面較中醫(yī)更為標(biāo)準(zhǔn)化,但某些藥物帶給病人的副作用仍然不容忽視?，F(xiàn)已有醫(yī)家用中西醫(yī)聯(lián)合的方法治療帕金森病體位性低血壓,臨床也取得了較好的治療效果,且安全有效,副作用較單一治療更小,這可以為帕金森病體位性低血壓帶來(lái)新的治療思路。