一對一實操培訓與考評對提高床單位消毒效果的研究

梁子東,杜躍紅,劉思娣,吳紅曼,吳安華,付陳超

(1. 中南大學湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長沙 410008; 2. 東莞市婦幼保健院醫(yī)院感染管理科,廣東 東莞 523000; 3. 文山州中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院感染控制辦公室,云南 文山壯族苗族自治州 663000)

污染的醫(yī)療機構環(huán)境表面是易感患者獲得病原體的重要來源之一[1],病房環(huán)境物體表面的污染狀況與醫(yī)院感染的發(fā)生相關[2]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、艱難梭菌、不動桿菌和腸桿菌屬等致病或條件性致病微生物在醫(yī)院環(huán)境中時?？梢奫3],可通過醫(yī)務人員、患者、陪護等人員的手直接或間接接觸而傳播,增加患者交叉感染風險,嚴重者可導致醫(yī)院感染暴發(fā),使用強化終末消毒的方法可使得具有重要流行病學意義的病原體感染率下降[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)強調,清潔和衛(wèi)生的環(huán)境是有效感染防控項目的核心組成部分[5]。

隨著醫(yī)院后勤保障工作社會化的普及,不少醫(yī)療機構的保潔工作由第三方保潔公司承包管理,大部分公司管理人員未經過醫(yī)院感染專業(yè)的系統(tǒng)培訓,對感染防控知識認知不足[6],且具體負責保潔工作的保潔人員對常規(guī)的集中式理論和示教培訓接受度不高,培訓效果不理想,醫(yī)院環(huán)境污染導致的醫(yī)院感染問題已成為醫(yī)療安全的難點。本研究對保潔人員開展一對一實操培訓,并通過多項量化指標評價培訓對床單位消毒過程和消毒效果的影響,發(fā)現實操培訓能明顯提高床單位消毒的效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

1.1.1 研究對象 將某院神經外科五個病區(qū)的10名保潔員設定為研究對象,其中男性1名,女性9名;年齡<50歲4名,≥50歲6名,平均年齡為(53.20±9.75)歲;文化程度為小學及以下者6名,初中者4名;工作年限≤3年者8名,>3年者2名。

1.1.2 監(jiān)測工具 25 cm2普通營養(yǎng)瓊脂壓印皿及培養(yǎng)設備、SystemSURE Plus型手持式ATP生物熒光檢測儀及配套的試劑與采樣拭子、熒光標記筆及紫外線手電筒。

1.2 研究方法 將研究對象分階段進行一對一實操培訓、檢測和考評:①培訓前,基線調查,2021年9月為基線調查期,實施培訓前對10名保潔員分別抽查一次床單位消毒操作,進行第一輪檢測和第一輪操作過程評價,檢測項目包括物體表面菌落總數監(jiān)測(消毒前后)、物體表面ATP生物熒光檢測(消毒前后)和熒光標記清除觀察。②第一輪實操培訓與效果評價,對10名保潔員開展第一輪一對一床單位消毒現場指導式實操培訓,培訓后的第4周抽查一次床單位消毒操作,進行第二輪檢測和第二輪操作過程評價,檢測項目同培訓前。③第二輪實操培訓與效果評價,對10名保潔員開展第二輪一對一點評式教育和指導,教育和指導后的第4周再次抽查床單位消毒操作,進行第三輪檢測和第三輪操作過程評價,檢測項目同培訓前。

1.3 培訓方法

1.3.1 培訓前準備 由醫(yī)院感染控制中心(感控)專職人員制定統(tǒng)一的床單位消毒流程圖冊,提前一周發(fā)放給保潔公司主管,由保潔公司組織一次集體理論培訓。

1.3.2 第一輪實操培訓 培訓時先由感控專職人員現場一對一、面對面講述病房床單位消毒原理及重要性、毛巾的正確使用方法、消毒流程和步驟、消毒重點和注意事項、手衛(wèi)生方法等內容,再由保潔人員開展消毒工作,感控專職人員對于不符合要求的操作立即糾正并演示正確的做法,直到保潔人員掌握為止。

1.3.3 第二輪實操培訓 感控專職人員觀察保潔人員完成床單位消毒全過程后,記錄存在的問題并現場反饋給保潔人員,保潔人員再演示正確的做法。

1.4 檢測與考評

1.4.1 菌落總數檢測 每輪進行10次床單位消毒,每次消毒前分別對病床、床頭柜、設備帶、餐具柜、衣柜等床單位的10個指定位點采用載體壓印法監(jiān)測物體表面菌落總數。具體方法為:將2個25 cm2瓊脂平皿壓印于物體表面,按壓10 s,力度約3～5 N,確保平皿內瓊脂與采樣表面充分接觸,然后蓋上平皿蓋,消毒后對上述采樣點成對(相鄰)位點使用相同方法采集標本。每個位點采樣面積為50 cm2,采樣后送細菌培養(yǎng),在(36±1)℃下培養(yǎng)48 h,計算每個培養(yǎng)皿上的菌落數量。

1.4.2 ATP生物熒光檢測 每輪進行10次床單位消毒,每次消毒前分別對病床床欄扶手、病床搖床器把手、床頭柜門把手、呼叫器表面、洗手間外門把手5個指定位點,使用ATP生物熒光檢測拭子在物體表面橫豎來回往返各5次,并隨之轉動拭子,采集全部表面后將采樣棒放回管內震蕩使熒光素酶液充分浸濕棒頭,將檢測管插入手持式ATP生物熒光檢測儀進行檢測,15 s后讀取數據,結果以相對發(fā)光單位(RLU)表示;消毒后對上述指定采樣點相鄰位點按上述方法采樣、檢測及讀數。ATP檢測值<250 RLU/件為合格。

1.4.3 熒光消除觀察 每輪進行10次床單位消毒,每次消毒前對病床、床頭柜、設備帶、餐具柜、衣柜等10個接觸頻率較高且位置較隱蔽的指定位點用熒光筆進行標記,消毒后觀察熒光標記消除情況并記錄。

1.4.4 操作過程評價 每輪操作過程評價10次床單位消毒操作,每次現場觀察清潔工消毒操作,并使用統(tǒng)一的考評表進行消毒過程評價,評價內容包括人員防護、消毒產品與工具準備、各物體表面擦拭情況、毛巾使用方法、操作后手衛(wèi)生等8個項目共30個執(zhí)行要點是否規(guī)范落實,并記錄執(zhí)行情況。

1.5 相關指標的計算 (1)自然菌平均殺滅率=(消毒前菌落總數-消毒后菌落總數)/消毒前菌落總數×100%;(2)消毒合格率=物體表面自然菌平均殺滅率≥90%的標本數/接受細菌總數檢測的物體表面標本數×100%;(3)消毒后菌落增多比率=消毒后細胞總數比消毒前升高的標本數/接受細菌總數檢測的標本數×100%;(4)ATP檢測值下降百分率=(消毒前ATP生物熒光檢測值-消毒后ATP生物熒光檢測值)/消毒前ATP生物熒光檢測值×100%;(5)ATP檢測合格率=ATP生物熒光檢測值<250 RLU的標本數/接受ATP生物熒光檢測的標本數×100%;(6)消毒后ATP檢測值升高比率=消毒后ATP生物熒光檢測值比消毒前升高的標本數/接受ATP生物熒光檢測的標本數×100%;(7)熒光標記清除率=消毒后清除的熒光標記個數/消毒前標記的熒光標記總個數×100%;(8)操作規(guī)范執(zhí)行率=實際規(guī)范執(zhí)行的操作要點數/應執(zhí)行的要點總數×100%。

2 結果

2.1 菌落總數檢測結果 將三組菌落總數監(jiān)測結果進行比較,第一輪培訓后的自然菌平均殺滅率為91.85%,第二輪培訓后為87.75%,均高于培訓前的51.95%(P<0.05);消毒合格率從培訓前14.00%提升至53.00%(P<0.05);消毒后菌落增多比率從培訓前的17.00% 降為4.00%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。在選取的10個床單位位點中,病床床頭板、病床床尾板、椅子靠背表面位點、床頭側墻面位點4個位點的自然菌平均殺滅率在培訓后優(yōu)于培訓前(P<0.05),見表2。

表1 培訓前后菌落總數監(jiān)測結果

2.2 ATP生物熒光檢測結果 第一輪培訓后,ATP檢測值下降百分率中位數為77.60%,第二輪培訓后為82.50%,均高于培訓前45.00%(P<0.05);消毒后ATP檢測合格率從培訓前66.00%提升至培訓后100%(P<0.001);ATP檢測值升高的比率從培訓前的16.00% 降為4.00%(P<0.05)。見表3。

表3 培訓前后ATP檢測結果

2.3 熒光標記消除情況 第一輪培訓后的熒光標記清除率為79.00%,第二輪培訓后為85.00%,均優(yōu)于培訓前的55.00%(P<0.05);床頭床欄側方、床尾床欄把手和衣柜把手旁3個位點的清除情況明顯改善(P<0.05),第一輪與第二輪比較,上述指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 培訓前后各位點熒光標記清除率(%)

2.4 消毒過程評價結果 培訓前完成一次床單位消毒需要(22.50±5.29)min,第一輪培訓后操作時間為(26.00±5.35)min,第二輪培訓后為(27.20±3.42)min,三組比較差異無統(tǒng)計學意義(F=2.61,P=0.09)。培訓前操作規(guī)范總執(zhí)行率為62.00%,兩輪培訓后總執(zhí)行率分別提升至85.00%、92.00%,三組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中在消毒劑濃度達標、各物體表面擦拭規(guī)范、毛巾使用規(guī)范、地面拖拭規(guī)范、操作完畢后手衛(wèi)生五項培訓后執(zhí)行率均優(yōu)于培訓前(均P<0.05)。各物體表面擦拭的規(guī)范性方面,第二輪培訓后的執(zhí)行率明顯高于第一輪培訓后(P<0.05)。見表5。

表5 培訓前后操作規(guī)范執(zhí)行率

3 討論

研究顯示,患者入住曾有病原體感染或定植患者居住過的病房,感染同種病原體的風險可增加5.83倍[7],隨著多重耐藥菌外源性感染的增多和有效治療的抗菌藥物選擇日益有限,關注預防外源性感染的必要性變得更加迫切。加強環(huán)境物體表面的日常清潔消毒和終末消毒作為新冠病毒感染疫情防控工作中的重要舉措,被各醫(yī)療機構提到前所未有的重視高度,但消毒過程和消毒效果的成效少有量化研究。本研究對保潔人員開展一對一實操培訓,并通過多項量化指標評價培訓對床單位消毒過程和消毒效果的影響。保潔人員的態(tài)度、信仰和認知影響環(huán)境清潔消毒工作效果[8]。本研究保潔人員平均年齡為53歲,100%為初中及以下學歷,其中60%為小學及以下學歷,80%保潔工作年限≤3年,存在年齡偏大、文化程度不高、流動性大的特點。針對保潔人員培訓效果不理想的難點,本研究設計了由感控專職人員一對一、面對面實操指導式培訓,在反復糾錯中不斷規(guī)范其行為。培訓除了強化保潔人員對工作流程和要求的認知外,通過培訓老師“曉之以理”的引導,達到“知其然,知其所以然”,讓保潔人員認識到其工作的重要性,認可并接受這些工作要求,對提高培訓效果起到關鍵作用。結果表明,該培訓模式能快速提高床單位消毒效果。

用于評價環(huán)境衛(wèi)生質量的常用方法包括直接觀察、棉拭子涂抹細菌培養(yǎng)、營養(yǎng)瓊脂壓印細菌培養(yǎng)、熒光標記法、ATP生物熒光檢測等[9]。國內外有不少研究[10-11]通過使用熒光標記法,對衛(wèi)生保潔人員教育培訓或使用床單位消毒核查表等干預措施提高消毒效果,從而降低醫(yī)院感染發(fā)病率,但多以細菌消除率、熒光標記清除率等單個或兩個作為評價指標[12-13]。本研究綜合以上研究方法,通過比較各階段消毒前后床單位菌落檢出情況、ATP生物熒光檢測情況、熒光標記清除情況、操作規(guī)范執(zhí)行量化評價等,多維度評價消毒效果和規(guī)范操作依從性的改進效果,使評價結果更為客觀科學?？偨Y形成了適合本院的標準化病房床單位消毒操作流程、培訓材料,以及考評標準、保潔員上崗前培訓方式和頻次以及監(jiān)管方案,進而在全院進行推廣,從而提高消毒質量,降低醫(yī)院感染風險。

物體表面菌落總數監(jiān)測是評價環(huán)境物體表面污染程度最常用的衛(wèi)生學評價方法,高園等[14]研究表明,壓印法對物體表面污染細菌采樣菌落檢出數及靈敏度高于棉拭子涂抹法,故本研究采用載體壓印法采樣。研究結果顯示,培訓后的自然菌平均殺滅率從51.95% 提升至91.85%,消毒合格率從14.00% 提升至53.00%,消毒效果明顯提升。通過兩輪培訓,體現病房常態(tài)性物體表面清潔程度的指標物體表面菌落總數,消毒前從1.48 CFU/cm2降至0.68 CFU/cm2,表明隨著消毒效果和消毒操作規(guī)范性的提高,病區(qū)整體清潔度明顯上升。

ATP生物熒光檢測法作為一種清潔消毒效果評價方法[15],可作為常規(guī)微生物檢測法的輔助監(jiān)測手段,具有便捷、快速、可靠、高靈敏度等優(yōu)勢,適用于環(huán)境清潔程度的考評,能夠提示物體表面受污染程度。本研究結果顯示,ATP檢測值下降百分率從45.00% 提升至82.50%,與自然菌平均殺滅率提升幅度相同,與蔣雪松等[16]研究ATP生物熒光檢測法與傳統(tǒng)的物體表面菌落總數監(jiān)測法具有高度相關性的研究結果一致。

熒光標記法是監(jiān)督者有計劃地在尚未被清潔消毒的物品表面進行標記,并于保潔人員實施清潔后觀察標記是否有效清除的方法,因其快速、可直接評估清潔效果,被醫(yī)療機構廣泛應用于消毒工作的過程監(jiān)控。研究[17]顯示,美國36所急診醫(yī)院采用熒光標記法考核清潔消毒的質量合格率僅為48%。本研究熒光標記消除率從培訓前的55% 提升至培訓后的85%,與劉永芳等[13]研究中熒光標記清潔率從培訓僅34.62% 提升至培訓后64.96% 的結果一致,清潔效果均有明顯改善。部分重要的高頻接觸表面如床頭床欄側方、床尾床欄把手和柜把手、呼叫器按鈕、燈開關等因表面欠平整、位置不顯眼容易被保潔人員所忽略,經過強化培訓后均獲得有效的改善。

本研究完成一次消毒操作平均時間從22.50 min增加至27.20 min,差異無統(tǒng)計學意義。提示在時間無明顯延長的情況下,培訓后操作規(guī)范總執(zhí)行率明顯高于培訓前,且隨著培訓次數的增加,執(zhí)行率同步上升,說明執(zhí)行率的提高并不在于操作時間的延長,而得益于保潔人員理解掌握正確消毒方法,避免無效操作并提高熟練度。各項操作規(guī)范中,消毒劑濃度、各物體表面擦拭、毛巾使用、地面拖拭、操作完畢后手衛(wèi)生五項均明顯改善。本研究中培訓前毛巾折疊使用、八面法和Z字擦拭流程執(zhí)行不規(guī)范,導致消毒后菌落增多比率和消毒后ATP檢測值升高比率較高(分別為17.00%、16.00%),與未按照消毒原則使用毛巾會直接導致細菌轉移和擴散的研究[18]結果一致。

本研究局限性:本研究對象集中于某一區(qū)域病房,共開展三輪消毒效果檢測和過程考評,每輪檢測和考評進行10次床單位消毒,標本量較少,但本研究主要作培訓前后的對比和消毒前后自身的對比,故有一定的代表性和外推性,旨在探索一種感染防控措施在醫(yī)院內試驗-推廣的模式,通過短期內在大型醫(yī)療機構局部范圍內進行新模式的試驗,證明其科學性、可行性后再全院推廣,避免醫(yī)院感染防控措施在執(zhí)行中往復,從而降低醫(yī)療機構的運營成本,具有較強的實踐意義,長期的效果查驗和全面推廣后的效果評價有待進一步深入。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。