應(yīng)用中斷時(shí)間序列設(shè)計(jì)評(píng)估某三甲?？漆t(yī)院強(qiáng)化感控措施對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率的影響

趙 霏,周威龍,范培楊,羅瀛宇,胡一弋,胡 月,李 娟

(1. 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院/華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院醫(yī)院感染管理部,四川 成都 610041; 2. 四川大學(xué)出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,四川 成都 610041)

近年來,隨著全球化的不斷發(fā)展,跨國(guó)、跨地區(qū)交流日益頻繁,以新型冠狀病毒感染(coronavirus disease, COVID -19)、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)、中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome, MERS)、甲型H1N1流感等傳染病為代表的突發(fā)公共衛(wèi)生事件給醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制(簡(jiǎn)稱感控)工作帶來了新的挑戰(zhàn)[1-2]。以COVID -19大流行期間的應(yīng)急響應(yīng)為例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取諸如多級(jí)分診、多渠道預(yù)警,加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒,加強(qiáng)手衛(wèi)生宣教與監(jiān)督,建立隔離收治病區(qū)等集束化強(qiáng)化感控措施,以降低新冠病毒醫(yī)院傳播風(fēng)險(xiǎn),保障診療工作安全、有序開展,減少短期集中對(duì)醫(yī)療資源的擠兌[3-5]。醫(yī)務(wù)人員及非COVID -19患者的“零感染”是強(qiáng)化感控措施的主要目標(biāo)。除此以外,由于集束化強(qiáng)化感控措施實(shí)際上切斷了感染鏈,故理論上也能對(duì)多重耐藥菌及其他病原體的醫(yī)院傳播起到防控作用。

本研究擬采用中斷時(shí)間序列(interrupted time-series, ITS)分析法[6-7],分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)響應(yīng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件前后醫(yī)院感染發(fā)病率的變化趨勢(shì),評(píng)價(jià)強(qiáng)化感控措施干預(yù)效果,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件狀態(tài)下感控應(yīng)急化響應(yīng)體系建設(shè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選擇某大型三甲婦幼專科醫(yī)院(開放床位共1 600張)2018年1月—2021年6月醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)作為研究資料,其中2018年1月—2019年12月為前強(qiáng)化感控措施期,2020年1月—2021年6月為后強(qiáng)化感控措施期。利用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院感染日發(fā)病率[8]作為感控措施的效果指標(biāo)。

1.2 強(qiáng)化感控措施及評(píng)價(jià)指標(biāo) 主要包括:(1)多級(jí)預(yù)檢分診;(2)加強(qiáng)主動(dòng)與被動(dòng)監(jiān)測(cè),盡早識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)人員;(3)建立隔離收治病區(qū)以切斷傳播途徑;(4)合理規(guī)范使用個(gè)人防護(hù)用品;(5)加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境清潔消毒頻次與質(zhì)控;(6)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣教與監(jiān)督;(7)推進(jìn)疫苗接種?？紤]到強(qiáng)化感控措施實(shí)施之前未規(guī)律開展針對(duì)多級(jí)預(yù)檢分診、多渠道監(jiān)測(cè)、個(gè)人防護(hù)用品選擇及使用等工作的質(zhì)控考核,故研究選擇手衛(wèi)生依從率和正確率、洗手液及免洗手消毒劑消耗量、物體表面熒光標(biāo)記清除率作為研究時(shí)間段內(nèi)強(qiáng)化干預(yù)前后感控措施的執(zhí)行指標(biāo),醫(yī)院感染日發(fā)病率作為感控措施的效果指標(biāo)[9]。各相對(duì)數(shù)指標(biāo)計(jì)算方法如下:

×100%

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用趨勢(shì)卡方比較手衛(wèi)生依從率、正確率與物體表面熒光標(biāo)記清除率是否隨時(shí)間呈現(xiàn)的變化趨勢(shì),使用Pearson相關(guān)系數(shù)對(duì)洗手液及免洗手消毒劑消耗量與時(shí)間進(jìn)行相關(guān)性分析。隨后采用分段泊松回歸模型進(jìn)行ITS分析,以評(píng)價(jià)強(qiáng)化感控措施干預(yù)前后對(duì)每月效果指標(biāo)的影響?；貧w模型具體如下:

醫(yī)院感染日發(fā)病率=β0+β1×自然時(shí)間+β2強(qiáng)化感控措施+β3×強(qiáng)化感控措施執(zhí)行后時(shí)間+ε+offset(同期住院患者住院總?cè)諗?shù))

其中自然時(shí)間為研究開始后月份序數(shù),強(qiáng)化感控措施為啞變量表示干預(yù)執(zhí)行情況(0為未執(zhí)行,1為執(zhí)行),強(qiáng)化感控措施執(zhí)行后時(shí)間為干預(yù)后月份序數(shù),ε項(xiàng)為隨機(jī)誤差、offset項(xiàng)用以將泊松回歸預(yù)測(cè)例數(shù)轉(zhuǎn)化為率。模型使用偏差擬合優(yōu)度檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),使用Breusch-Godfrey及Durbin-Watson檢驗(yàn)時(shí)間序列自相關(guān)性,使用Cameron&Trivedi方法檢驗(yàn)泊松回歸等分散性假設(shè)。使用模型預(yù)測(cè)無強(qiáng)化感控措施條件下新發(fā)病例數(shù)并計(jì)算醫(yī)院感染日標(biāo)準(zhǔn)化感染比(standardized infection ratio, SIR)進(jìn)一步量化分析感控措施干預(yù)效果。分段回歸模型參數(shù)采用調(diào)整后的發(fā)生率比值(adjusted incidence rate ratios, aIRR)。

醫(yī)院感染日SIR=

本研究所有統(tǒng)計(jì)分析均使用R語(yǔ)言(version 4.0.5;R Core Team 2021.)完成。

2 結(jié)果

2.1 執(zhí)行指標(biāo)與自然時(shí)間的關(guān)系 2018年1月—2021年6月,該院感控措施評(píng)價(jià)指標(biāo)中手衛(wèi)生依從率隨時(shí)間降低,正確率隨時(shí)間提高,物體表面熒光標(biāo)記清除率未隨時(shí)間改變。見表1。洗手液及免洗手消毒劑消耗量均與時(shí)間呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。見表2。

表1 執(zhí)行指標(biāo)與自然時(shí)間的趨勢(shì)分析

表2 執(zhí)行指標(biāo)與自然時(shí)間的相關(guān)性分析

2.2 回歸模型分析 整體上看,強(qiáng)化感控措施前平均醫(yī)院感染日發(fā)病率為1.44‰(95%CI:1.35‰～1.53‰),強(qiáng)化感控措施后為0.94‰(95%CI:0.88‰～1.02‰),每月醫(yī)院感染日發(fā)病率圍繞感控強(qiáng)化措施干預(yù),呈現(xiàn)先下降、后出現(xiàn)落差,繼而上升的“V字”型變化趨勢(shì)。見圖1。分段泊松回歸模型進(jìn)一步顯示:在其他條件不變情況下,前強(qiáng)化感控措

圖1 2018年1月—2021年6月醫(yī)院感染日發(fā)病率趨勢(shì)分析

施期每月醫(yī)院感染日發(fā)病率較前月降低約0.91%(95%CI:0.02%～0.18%),強(qiáng)化感控措施干預(yù)后短期內(nèi)醫(yī)院感染日發(fā)病率降低約42.40%(95%CI:29.34%～53.16%);在其他條件不變情況下,后強(qiáng)化感控措施期每月醫(yī)院感染日發(fā)病率較前月升高約0.08%(95%CI:0.04%～0.12%),見表3。模型偏差擬合優(yōu)度檢驗(yàn)χ2值為0.99,P值為0.485,擬合有意義。Breusch-Godfrey及Durbin-Watson檢驗(yàn)P值為0.263、0.670,模型不存在自相關(guān)。等分散性檢驗(yàn)P值為0.773,滿足泊松回歸建模條件。

表3 分段回歸模型參數(shù)

經(jīng)模型預(yù)測(cè)及計(jì)算,后強(qiáng)化感控措施期每月醫(yī)院感染日SIR顯示,除2020年1月(SIR:0.62,95%CI:0.41～0.91,P=0.013)、2月(SIR:0.51,95%CI:0.31～0.78,P<0.001)、3月(SIR:0.37,95%CI:0.21～0.61,P<0.001)、7月(SIR:0.48,95%CI:0.29～0.75,P<0.001)外,其余月份每月新發(fā)病例數(shù)與強(qiáng)化感控措施干預(yù)下的每月新發(fā)病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2。

圖2 2020年1月—2021年6月模型預(yù)測(cè)值與實(shí)際醫(yī)院感染日發(fā)病率比較

3 討論

本研究以2019年12月—2020年1月某大型三甲婦幼專科醫(yī)院?jiǎn)?dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)為分界點(diǎn),評(píng)估強(qiáng)化感控措施干預(yù)前后醫(yī)院感染發(fā)病率的變化趨勢(shì),結(jié)果顯示,手衛(wèi)生依從率呈現(xiàn)隨時(shí)間遞減,正確率隨時(shí)間遞增趨勢(shì)。另一方面,洗手液、免洗手消毒劑的消耗量則隨時(shí)間增高。一項(xiàng)針對(duì)芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(UCMC)2019年9月—2020年8月的手衛(wèi)生依從率研究[10]顯示,該中心在2020年3—5月COVID -19收治高峰期間手衛(wèi)生依從率較前顯著升高,6月以后隨著收治患者數(shù)量的減少,手衛(wèi)生依從率逐漸回歸基線水平。初期手衛(wèi)生依從率改善的原因,一方面是由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身感染的恐懼與手衛(wèi)生意識(shí)增強(qiáng),另一方面則是由于醫(yī)院布局改建和診療流程的優(yōu)化,減少了醫(yī)務(wù)人員與患者和患者環(huán)境的接觸,使得手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)減少。而其后依從率降低主要是由于COVID -19患者減少與手衛(wèi)生意識(shí)的逐漸淡漠。與上述研究不同,本研究中手衛(wèi)生依從率的降低,主要是因?yàn)樵趪?yán)格的手衛(wèi)生要求和監(jiān)管下,接觸患者前、脫卸防護(hù)用品步驟間的手衛(wèi)生要求時(shí)機(jī)增加,加上醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)暴露的恐懼與長(zhǎng)時(shí)間工作后的疲倦,部分時(shí)機(jī)未進(jìn)行手衛(wèi)生。盡管如此,手衛(wèi)生正確率提高,手衛(wèi)生用品消耗量增加均提示手衛(wèi)生質(zhì)量的改進(jìn)。

盡管世界衛(wèi)生組織、美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心及國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)均出臺(tái)了針對(duì)COVID -19病原體環(huán)境清潔消毒的指導(dǎo)性文件。但現(xiàn)有研究[11]提示,COVID -19病原體作為冠狀病毒的一種,屬于有包膜的親脂類病毒,醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程,使用常規(guī)市售清潔劑對(duì)環(huán)境進(jìn)行徹底的清潔也能起到減少病原體負(fù)荷和殺滅部分病原體的作用。提高環(huán)境物體表面清潔頻率,并在清潔后使用相應(yīng)濃度的含氯消毒劑進(jìn)行徹底消毒是強(qiáng)化感控措施的重要組成部分。物體表面熒光標(biāo)記清除率是廣泛使用的評(píng)價(jià)環(huán)境清潔效果的指標(biāo)之一[12],強(qiáng)化感控措施干預(yù)前后該指標(biāo)無明顯差異且均處于較高水平,表明無論是否處于重大公共衛(wèi)生事件響應(yīng)狀態(tài),本研究中該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境清潔消毒工作一直處于較好運(yùn)行狀態(tài)。

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)狀態(tài)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化感控措施的效果評(píng)價(jià),目前研究多聚焦于目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。如美國(guó)一項(xiàng)研究[13]對(duì)國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)(National Healthcare Safety Network, NHSN)入網(wǎng)急癥醫(yī)院(acute-care hospitals)資料進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果顯示2019—2020年中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CLABSI)、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染(CAUTI)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等侵入性操作醫(yī)院感染及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)菌血癥的發(fā)生率在COVID -19大流行后較大流行前明顯提高。另一項(xiàng)新加坡某大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)2020年2—8月的研究[14]結(jié)果顯示,COVID -19大流行背景下,采取多模式感控措施后CLABSI發(fā)生率、MRSA與呼吸道常見病毒病原體檢出率均顯著下降。在我國(guó),除目標(biāo)性監(jiān)測(cè)外還特別強(qiáng)調(diào)綜合性監(jiān)測(cè),尤其是醫(yī)院感染日發(fā)病率監(jiān)測(cè)的重要性。鑒于強(qiáng)化感控措施作用于感染鏈各環(huán)節(jié),其效果評(píng)價(jià)不宜也不應(yīng)局限于侵入性操作或某類特殊病原體,故本研究選擇更能體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控總體水平的綜合監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)強(qiáng)化感控措施的干預(yù)效果。ITS分析是一種多用于政策評(píng)價(jià),具備類似對(duì)照試驗(yàn)功效的設(shè)計(jì)方法[7-8]。本研究結(jié)果顯示,前強(qiáng)化感控措施期,醫(yī)院感染日發(fā)病率呈緩慢下降趨勢(shì),此與近年來我國(guó)對(duì)感控工作不斷重視,醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體感控意識(shí)不斷加強(qiáng)相關(guān)。2019年12月—2020年1月啟動(dòng)強(qiáng)化感控措施后,醫(yī)院感染日發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的“斷崖”式落差,這一短期效應(yīng)可能與重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生初期醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染病毒的恐懼,醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院感染防控的高度重視,感控意識(shí)空前提高相關(guān)。隨后醫(yī)院感染日發(fā)病率在后強(qiáng)化感控措施期逐漸升高,并與無強(qiáng)化感控措施干預(yù)下預(yù)測(cè)值差距逐漸縮小,至研究終點(diǎn)2021年6月二者水平基本一致。在類似主題的研究中,無論選擇何種指標(biāo)評(píng)估感控措施效果,其改變均呈現(xiàn)類似的“V”字趨勢(shì)[13-15]。該現(xiàn)象可能與以下因素有關(guān):(1)隨著對(duì)病原體、疾病的認(rèn)識(shí)逐步深刻,以及特效藥物、疫苗等的上市,醫(yī)務(wù)人員及患者經(jīng)歷了恐懼-熟悉-倦怠的心理狀態(tài)改變[16-17]。與之對(duì)應(yīng),感控意識(shí)從重視變?yōu)樗尚?進(jìn)而淡漠,最終回歸到前感控強(qiáng)化措施期自然變化水平。(2)在重大公共衛(wèi)生事件響應(yīng)狀態(tài)下,部分患者可能選擇遠(yuǎn)程診療等線上醫(yī)療服務(wù),客觀上減少了住院患者人數(shù),控制了醫(yī)院感染發(fā)生的條件,提高了感控措施的效率。

在分段模型基礎(chǔ)上,本研究進(jìn)一步預(yù)測(cè)了無強(qiáng)化感控措施干預(yù)下每月醫(yī)院感染新發(fā)病例數(shù),通過計(jì)算后強(qiáng)化感控措施期每月醫(yī)院感染日SIR發(fā)現(xiàn),強(qiáng)化感控措施僅短期效應(yīng)較為明顯。這可能與前強(qiáng)化感控措施期醫(yī)院感染日發(fā)病率基線較低,強(qiáng)化感控措施回歸系數(shù)邊際效應(yīng)較大有關(guān)。

本研究仍存在以下局限性。首先,本研究立足于一所婦幼?？漆t(yī)院,人群的代表性受限;其次,研究時(shí)間段內(nèi)該醫(yī)院雖啟動(dòng)了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制,但接診COVID -19確診患者數(shù)量有限,強(qiáng)化感控措施干預(yù)效果的代表性和外推性有限。應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的強(qiáng)化感控措施能在短時(shí)間內(nèi)顯著降低每月醫(yī)院感染例次發(fā)病率,但該效果隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸消失并趨于回歸干預(yù)前水平,造成干預(yù)效果呈“V”字形的原因尚需進(jìn)一步分析。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。