纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查對腦卒中后吞咽障礙的診斷價值分析

張 敏，阮黃越，袁曉飛，陳麗敏，徐超超，李丹丹

（南京江北新區(qū)德馭康復(fù)醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 南京 210035）

吞咽功能障礙是急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，長期的吞咽功能障礙也會導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等情況，延長住院時間[1]。對于腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙患者而言，及早發(fā)現(xiàn)和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵所在。以往臨床診斷吞咽功能障礙的常用方法為吞咽水實(shí)驗(yàn)，雖然有一定效果，但是其敏感度、特異度均較差[2]。目前臨床以吞鋇電視透視檢查為吞咽功能障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對于急性腦卒中患者，早期進(jìn)行該診斷操作較為困難，故而存在局限性[3]。因此，提高腦卒中患者吞咽功能障礙的早期診斷效能是臨床研究重點(diǎn)。隨著臨床技術(shù)不斷提高，纖維鏡技術(shù)不斷改善并廣泛應(yīng)用于臨床中，為腦卒中患者吞咽功能障礙診斷提供新的有效方法[4]?；诖?，本研究分析纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查對腦卒中后吞咽障礙的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020 年1 月至2022 年12 月南京江北新區(qū)德馭康復(fù)醫(yī)院收治的38 例腦卒中患者的臨床資料?；颊咧心行?3 例，女性15 例；年齡42～81 歲，平均年齡（61.39±7.11）歲。本研究經(jīng)南京江北新區(qū)德馭康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床確診；②出現(xiàn)一側(cè)臉部、手臂或腿部突然感到無力等癥狀，符合吞咽障礙的臨床癥狀；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器質(zhì)性功能障礙及惡性腫瘤者；②存在精神異常者，無法自主溝通者；③合并嚴(yán)重感染者。

1.2 檢查方法對所有患者分別實(shí)施纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查及吞鋇電視透視檢查。纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查中采用纖維鼻咽喉鏡（上海成運(yùn)醫(yī)療器械股份有限公司，型號：FN- 50A 型）觀察吞咽前滲漏、鼻咽部反流、咽潴留及喉滲入-誤吸等4 個指標(biāo)，以亞甲藍(lán)與嬰兒營養(yǎng)米粉進(jìn)行混合后，進(jìn)行檢查。在無麻醉狀態(tài)下對咽部、喉部具體情況進(jìn)行評估。將纖維鼻咽喉鏡放在患者鼻腔，隨后告知患者將食物緩慢放入口內(nèi)，不可吞咽，觀察是否出現(xiàn)吞咽前滲漏入咽部現(xiàn)象。隨后告知患者進(jìn)行吞咽動作，觀察鼻腔、鼻咽部染色情況，分析鼻咽反流現(xiàn)象。最后將喉鏡頭端放在懸雍垂游離緣水平，對舌根、后咽喉腔進(jìn)行分析，觀察梨狀窩部位染色物潴留現(xiàn)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在告知患者發(fā)出吞咽動作前，存在藍(lán)染情況為陽性，無染則為陰性；患者在進(jìn)行吞咽動作后，鼻咽部藍(lán)染標(biāo)記為鼻咽部反流陽性，反之則為陰性；如果患者在吞咽動作后，期間不存在明顯的藍(lán)染物潴留現(xiàn)象，并在連續(xù)3 次吞咽動作后還不能清除者，則為咽潴留陽性，反之則為陰性[6]；對于喉滲入-誤吸，則利用滲透-誤吸量表（PAS）評分[7]進(jìn)行評價，大于3 分則存在吞咽障礙。吞鋇電視透視檢查：以200 g 硫酸鋇（青島紅蝶新材料有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163181，規(guī)格：200 g/袋）配水96 mL，為流質(zhì)食物，將200 g 硫酸鋇配46 mL 水作為糊狀食物?；颊哒疚唬柘葘?0 mL 流質(zhì)食物含在口腔內(nèi)，觀察是否存在吞咽前滲漏現(xiàn)象，隨后再告知患者吞咽，接著囑患者將20 mL 的糊狀食物含在口中，分析患者鼻咽部是否存在鋇劑反流、咽潴留、喉滲入-誤吸情況。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩種檢查方法對腦卒中后吞咽障礙的檢出結(jié)果。觀察兩種檢查方法檢查時的鼻咽部反流、咽潴留、吞咽前滲漏及喉滲入-誤吸情況。②比較兩種檢查方法診斷情況。以吞鋇電視透視檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，分析纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的診斷情況。包括敏感度、準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測值。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù) /（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。③比較兩種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐。不良反應(yīng)發(fā)生率=各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法對腦卒中后吞咽障礙檢出率的比較所有患者順利完成了纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查、吞鋇電視透視檢查。兩種檢查方式對鼻咽部反流、咽潴留、吞咽前滲漏及喉滲入-誤吸的檢出率比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩種檢查方法對腦卒中后吞咽障礙檢出率的比較[例(%)]

2.2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查診斷情況以吞鋇電視透視檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的診斷情況見表2；纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的敏感度、準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測值與吞鋇電視透視檢查比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），見表3。

表2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查診斷情況（例）

表3 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查診斷情況分析（%）

2.3 兩種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著人口老齡化不斷發(fā)展，腦卒中發(fā)生率也逐年增加，由于大部分腦卒中患者在治療后會出現(xiàn)吞咽功能障礙，后期營養(yǎng)不良、脫水等的發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后[8]，所以對吞咽障礙需要及早進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果實(shí)施合理干預(yù)方案。

吞鋇電視透視檢查是通過吞咽各種濃度的鋇劑，在電視機(jī)下進(jìn)行檢查，可以有效發(fā)現(xiàn)患者吞咽運(yùn)動過程中的細(xì)微異常情況，敏感度較高，也可以區(qū)分吞咽功能結(jié)構(gòu)異常和功能異常，因此，該方法也被認(rèn)為是臨床診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。但是其不能及時有效發(fā)現(xiàn)患者喉咽處唾液殘留，對于患者咽部感覺功能的評估效果欠佳，對于病情危重患者無法進(jìn)行床邊檢查[10]。另外，該診斷方式具有放射性，可重復(fù)性較差，同時鋇劑的使用還會增加患者吸入性肺炎風(fēng)險[11]。因此，臨床也在不斷探索其他診斷技術(shù)。

纖維內(nèi)鏡下可以直接分析患者食物下咽的途徑，同時還可以根據(jù)咽部食物殘留及氣管內(nèi)吸入物來判斷患者是否存在誤吸等不良現(xiàn)象[12]。另外，該診斷方式可清晰直觀地看到患者吞咽部位解剖形態(tài)及運(yùn)動情況，將纖維內(nèi)鏡尖端插入到患者鼻前庭后，可有效觀察患者鼻腔前部及鼻腔情況，包括感染和過敏等[13-14]。同時也可以有效觀察患者咽部和其他結(jié)構(gòu)，判斷是否存在囊腫及潰瘍等現(xiàn)象。另外，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查，可以實(shí)時觀察患者吞咽過程，確定吞咽功能障礙程度和類型，對臨床治療方案的制訂具有重要作用。并且該診斷方式可以多次進(jìn)行，有助于監(jiān)測患者吞咽功能恢復(fù)狀態(tài)，評估治療效果，可根據(jù)結(jié)果隨時調(diào)整治療方案，提升臨床治療效果。另外，吞咽功能障礙是造成誤吸和肺部感染的重要誘因之一，通過纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查，可及時了解患者吞咽反射異常，采取相應(yīng)措施，預(yù)防誤吸和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究所有患者順利完成了纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查、吞鋇電視透視檢查，結(jié)果顯示，兩種檢查方式對鼻咽部反流、咽潴留、吞咽前滲漏及喉滲入-誤吸檢出率比較，差異無統(tǒng)計意義，證實(shí)了纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的效果與吞鋇電視透視檢查相似。這是由于在纖維內(nèi)鏡檢查下，當(dāng)內(nèi)鏡直到患者軟腭之后，可以近距離觀察舌肌底部、腭扁桃體、咽后壁，也能有效分析患者喉部細(xì)節(jié)（如會厭、喉面及聲帶等），更清楚顯示患者黏膜情況，不僅可以觀察其是否出現(xiàn)病變，還能判斷是否存在水腫、萎縮等現(xiàn)象[15]。另外，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的敏感度、準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測值與吞鋇電視透視檢查比較，差異無統(tǒng)計意義，說明纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查的臨床價值高，纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查具有簡單、方便、重復(fù)性操作特點(diǎn)[16]，對于病情較重的患者，也可以實(shí)施床邊檢查，在實(shí)施過程中可以有效發(fā)現(xiàn)患者咽喉部黏膜水腫、潰瘍等異?，F(xiàn)象，為吞咽功能障礙治療提供更有價值的信息[17]。本研究結(jié)果也顯示，兩種檢查方法不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這是由于纖維內(nèi)鏡操作較為簡單，內(nèi)鏡進(jìn)入后，沿鼻腔底部在鼻中隔和下鼻甲之間進(jìn)入患者鼻咽喉部位，舒適度較高，不易引起應(yīng)激反應(yīng)。雖然實(shí)施內(nèi)鏡檢查不能直接觀察到患者咽部的吞咽活動，但是可以通過對咽結(jié)構(gòu)的解剖情況進(jìn)行分析判斷其吞咽功能，對于存在先天性缺陷、氣管插管損傷及放射治療損傷引起的吞咽功能障礙也能進(jìn)行診斷[18]。另外，纖維內(nèi)鏡技術(shù)可以有效分析患者鼻腔、鼻咽口、咽喉及下咽等部位情況，但是無法分析患者食管和支氣管情況，今后需更多研究證實(shí)其應(yīng)用效果[19-20]。但本研究也存在不足之處，如研究時間較短，患者例數(shù)較少，故而還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查診斷腦卒中后吞咽障礙的效果較為理想，是一種快速、無創(chuàng)、安全評估吞咽功能方法，可以有效觀察患者功能障礙的具體情況，為臨床治療提供科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。